肝移植术后胆道并发症患者内镜治疗的护理

肝移植术后胆道并发症患者内镜治疗的 肝移植术后胆道并发症患者内镜治疗的护 理 ? 32? 2例患者出现肝性脑病前驱症状,用药后症状缓解; 由于术中预防性使用抗生素,无重症感染病例发生. 2.3.2PTCD术后的特殊护理先行PTCD者,需 严密观察引流情况并预防感染,导管脱离,堵塞等并 发症.?行胆道内外引流时易致肠液反流,引起感染,需降低引流压力.可将引流袋置于床上,以控制 引流液排出.?穿刺处渗出液较多时,立即通知医生 更换引流管,或局部以透明水胶体敷料贴覆盖以避免 胆汁刺激局部皮肤.?引流液减少或无引出,则提示 引流管堵塞,需以注射器抽吸,勿推注液体,防止逆行 感染;如抽吸失败,则送手术室在透视下更换导管. 本组3例导管堵塞,经抽吸后再通.?引流液颜色浑 浊有腐臭味,表明有胆道感染.每日静脉输注抗生 素,并以抗生素冲洗引流管,2次/d,注药后夹管2h 再引流.待引流澄清无感染迹象,再行胆道支架置入 术,夹管观察2d,如患者无发热,血清胆红素无升高, 则可拔除引流管.本组21例术后反复感染且无条件 置人支架而带管出院,2例置人支架后引流出血性液 体,考虑胆管内有瘤栓形成,行TACE后再无出血. ?妥善固定引流管.引流管在体内通过特殊操作打 JournalofNursingScienceFeb.2007Vo1.22No.3(General! 袢固定,体外部分有一蝶形装置将其固定于皮肤表 面,防止脱落.护理人员在观察引流管是否通畅的同 时,向家属和患者进行引流管自护知识的讲解和指 导.本组1例在术后第5天翻身时误将引流管拔出. 护理人员立即通知医生,测量血压,脉搏,予半卧位, 观察有无腹膜炎发生,重新置管引流. 2.4出院指导无论患者先行TACE,还是先行 PTCD,均需再次住院治疗.因此,护理人员应根据本 次及下次治疗的意义,有的放矢地进行出院指导.尤 其是带管出院的患者,教会患者及家属引流管的护 理,引流袋的更换,引流液的观察,活动时注意防止逆 行感染等.饮食以低脂软食为宜,清淡,无刺激,富含 维生素饮食最佳.如引流管脱落或突然出现腹痛,发 热,应及时来院就治. 参考文献: [-17杨建勇,陈伟.介入放射学理论与实践I-M].北京:科学 出版社,2005:207. [2]王建华,王小林,颜志平.腹部介入放射学I-M].上海:上 海医科大学出版社,1998:55—64. (本文编辑宋春燕) 肝移植术后胆道并发症患者内镜治疗的护理 吴莉萍,余媛 EndoscopicTherapyforPatientswithBiliaryComplicationsAfterLiverTransplantationan dNursingCarelfULiping, YUYuan 摘要:对16例原位肝移植术后胆道并发症患者实施内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 检查及治疗.通过治疗前的心理护 理,16例患者顺利接受ERCP治疗.1O例肝外胆管狭窄患者3,4个月后吻合口狭 窄治愈,4例胆瘘患者2周内胆瘘 愈合,1例移植肝多发性硬化性胆管炎样狭窄患者,行乳头括约肌切开术后取出少 量坏死胆管上皮样组织;另1例移 植肝和受者胆管完全分离者再次行外科手术.提出治疗前做好心理护理及各项准 备,治疗后严密观察病情,严格操 作规程,预防感染,是保证治疗成功的关键. 关键词:肝移植;胆道并发症;内镜逆行胰胆管造影术;护理 中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:1001—4152(2OO7)O3—0032—02 原位肝移植后的胆系并发症是肝移植后最常见的 并发症,其发生率占肝移植患者的7,25,近期死 亡率可达2,7[1].内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 在肝移植术后的应用目前已广泛开展,一旦怀疑出现 胆道并发症,ERCP对于明确胆道病变性质及治疗具有 重要意义[2].2001年5月至2005年12月,我科对16 例原位肝移植术后发生阻塞性黄疸或胆瘘患者实施 ERCP检查及治疗,疗效满意,报告如下. 1临床资料 16例中,男14例,女2例,年龄27,59岁,平均 45.0岁.均为原位肝移植术后,移植时间为1个月 作者单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科(湖北武 汉,430030) 吴莉萍(1974一),女,本科在读,护师 收稿:2006—06—07;修回:2006—10—10 至3年,移植术后2d至12个月患者出现发热(体 温?38.5.C),皮肤巩膜黄染,中上腹持续性隐痛等临 床表现,查血清总胆红素为53,328/lmol/L,行ER— CP后确诊肝外胆管狭窄10例(8例放置COOK公司 生产胆管塑料支架,2例放置BOSTON公司生产的 wall—stent金属支架),血清总胆红素均于治疗后2周 内降至正常;确诊胆瘘4例,均放置鼻胆管引流管,2 周内胆瘘愈合;确诊移植肝多发性硬化性胆管炎样狭 窄1例,行乳头括约肌切开术后取出少量坏死胆管上 皮样组织;另1例移植肝和受者胆管完全分离者再次 行外科手术. 2护理 2.1治疗前护理 2.1.1治疗前准备?完善相关检查.包括肝肾, 凝血功能,肝胆MRI等检查.?患者准备.患者治 护理学杂志2007年2月第22卷第3期(综合版) 疗前禁食6h,禁饮4h.治疗前30min给予哌替啶 50mg,丁溴东莨菪碱20mg,地西泮10mg肌内注 射.穿患服,如有假牙取下,去除随身携带的金属物 品.?物品准备.OlympusJF一240内镜以2戊二 醛浸泡3O,60min后以无菌生理盐水冲洗备用,备 好一次性相关器械及物品. 2.1.2心理护理患者因胆道并发症的发生对移植 远期疗效失去信心,常表现焦虑不安,情绪低落,沮 丧.ERCP治疗的优点给其极大的希望.本组患者 对该项治疗方法,过程,治疗医生水平,诊疗条件等信 息,从其它途径了解得较透彻.但是通过与患者交谈 发现大部分患者仍存在不同程度的紧张和恐惧,担心 治疗失败,治疗中感染及其它意外发生.向患者及家 属详细介绍此项技术的安全性,可靠性,耐心回答患 者提出的问题,并介绍接受过该项治疗而取得良好疗 效的病例,使患者重拾信心.鼓励患者多欣赏优美欢 快的音乐,病情允许情况下阅读益于身心的图书,勤 与患者交流,引导患者积极调整负面情绪,保持良好 的心理状态接受该项治疗. 2.2治疗后护理 2.2.1加强保护性隔离治疗后置患者于单间病 房,卧床休息1,2d,重症者适当延长卧床时间.室 内定时通风,保持空气清新,限制人员探视.床单元 及地面以0.584消毒液擦拭,2次/d.医护人员对 患者执行操作时,严格操作规程,按医嘱72h常规应 用抗生素,并密切观察生命体征变化.本组患者无1 例发生医院感染. 2.2.2口咽部护理本组13例ERCP治疗后3,4 h出现咽部不适或痰中带血丝,多为治疗过程中内镜 损伤或剧烈恶心,呕吐所致,给予生理盐水或朵贝尔 氏液漱口,3次/d,保持口腔清洁,预防细菌及真菌感 染,2d后症状均缓解. 2.2.3并发症观察ERCP治疗后为避免急性胰腺 炎的发生,本组患者均禁食12,48h,并于3h,12h 分别采血检测血淀粉酶.1例患者治疗后3h,12h 血淀粉酶高于正常,并感上腹部持续绞痛,给予善宁 0.3mg加入0.9氯化钠注射液5Oml以4.2ml/h 微泵静脉输注,持续使用36h后再给予善宁0.1mg 皮下注射,1次/8h,4d后血淀粉酶恢复正常,腹痛症 状缓解.无1例出现呕血,黑便等症状. 2.2.4抗排斥药物治疗的护理本组患者ERCP治 疗后,免疫抑制剂的应用没有因禁食而中断,定时嘱 患者按时服药,定时监测抗排斥药物血药浓度.本组 无1例出现震颤,头痛,感觉异常等药物不良反应. 2.2.5留置鼻胆管护理本组4例胆瘘患者,ERcP 治疗中循导丝置入鼻胆管,鼻胆管远端超过瘘口位置, 外端接负压盒以增加引流效果.留置鼻胆管引流时应 注意:?妥善固定引流管.体外做到双固定,在引流管 外作醒I1标记,定时测量鼻胆管在体外的长度,观察有 ?33? 无滑脱,如引流管有少许脱出,禁强行送管.?饮食护 理.禁食12~48h,根据血淀粉酶值确定进食时间,因 患者胆汁部分丢失,鼓励患者以高热量,高蛋白,高维 生素,低脂,易消化食物为主,并少食多餐.?保持鼻 胆管引流通畅.鼻胆管尾端接负压盒,每天更换1次, 观察引流液的量,颜色,性状.本组3例置管后胆汁引 流量平均为300,500ml/d,早期颜色为深黄色,置管 3d后为淡黄色,胆汁内无杂质.1例置管后引流量约 100ml/d,并混有絮状物,体温达38.5?,给予0.5 甲硝唑溶液100,200ml缓慢低压冲洗,2次/d,并给 予抗生素静脉滴注,4d后引流量达400ml/d且无絮状 物,体温恢复正常.如引流管内无胆汁流出,于X线监 视下导管内注人造影剂,若造影示瘘口自然愈合,遵医 嘱可拔除鼻胆管,拔管时动作轻柔,本组患者鼻胆管留 置时间最长10d,最短2d;若造影示瘘口愈合差,考虑 引流管堵塞,可用生理盐水低压冲洗或回抽,并调整引 流管在胆管内的位置,本组无1例引流管堵塞. 2.3出院指导肝移植术后并发胆瘘或胆管狭窄经 ERCP治疗留置胆管塑料支架6个月左右,绝大多数 能治愈口].由于患者长期大量使用免疫抑制剂,减弱 了机体的免疫功能,胆管塑料支架留置约3个月需更 换.出院时指导患者注意避免受凉,预防感染,适当 锻炼,增强机体的抵抗能力.以清淡,易消化,营养丰 富食物为主,3个月后再人院行ERCP治疗取出支 架.放置金属支架的患者避免行磁共振检查.如有 发热,腹痛,皮肤巩膜黄染等情况应立刻就诊. 3讨论 胆道系统疾病是肝移植术后常见的并发症,如胆 瘘,胆管狭窄,胆管结石等,其发生多与患者大剂量使 用免疫抑制剂后组织修复能力差,胆管壁坏死组织脱 落和胆管炎症反应有关l_】],是导致移植失败的原因之 一 .ERCP操作属于微创技术,具有操作时间短,成 功率高,并发症少,恢复快等优点,在对肝移植术后胆 道系统疾病的确诊及治疗方面具有重要意义.但 ERCP治疗成功与否的关键除要求操作者有娴熟的 技术,严格实行保护性隔离,落实各项预防感染措施 外,还要求治疗前掌握患者心理动态,有针对性地行 心理疏导;治疗后严密观察患者生命体征及有无并发 症的发生,及时发现病情变化,及时处理.加强出院 健康教育力度,定期随访,以提高肝移植患者的生存 质量. 参考文献: [1]赵秋,陈知水,覃华,等.内镜逆行胰胆管造影在肝移植 后胆系并发症诊断和治疗中的作用[J].中华器官移植 杂志,2004,25(5):291,293. [2]郝建宇,李宁,王世鑫,等.经内镜诊治肝移植术后胆道 远期并发症[J].中华消化内镜杂志,2003,20(3):149— 15O. (本文编辑何克芝)