自膨式带膜食管支架植入术治疗食管瘘-临床医学论文

自膨式带膜食管支架植入术治疗食管瘘-临床医学 作者:金春贤徐兆龙周金伟 【摘要】目的评价自膨式带膜食管支架治疗食管瘘的临床应用价值， 并探讨术后并发症处理方法。方法对13例不同原因引起的食管瘘患 者，在X线电视监视下经口行带膜支架植入术。结果13例患者全部 成功植入带膜支架，瘘口完全封闭，无支架本身引起的致死性并发症; 8例合并食管狭窄者，支架植入后狭窄解除，恢复进食;肺部及纵隔 感染者，支架植入后感染得以控制;术后患者有胸背部异物感及疼痛 症状。结论自膨式带膜食管支架植入术治疗食管瘘是一种简单、安全、 有效的方法。 【关键词】食管瘘支架介入放射学 【Abstract】 ObjectiveToevaluatetheclinicalvalueoftheself-expandedstent-graftforthetreatmentofesophagealfistulae.Methods13ofpatientswithesophagealfistulaeweretreatedwithself-expandedcoveredstent-graft,whichwasimplantedthroughmouthunderX-rayfluoroscopy.ResultsTheimplantationofthecoveredstent-graftwassuccessfulinall13caseswithoutprocedure-relateddeath,andallfistulaewerehealedcompletely.8ofesophagealstenosescausedbythefistulaewerealsorelieved.Allpatientsresumedtakingmealaftertheimplantation,andtherelatedinflammationbothinlungsandmediastinumwasundercontroll.SomepatientscomplainedpainandforEign-bodyfeelingonthebackofthechest.ConclusionImplantationofself-expandedcoveredstent-graftisaneasy,safeandeffectiveprocedureintreatingofesophagealfistulae. 【Keywords】esophagealfistulastentinterventionalradiology 食管瘘常为晚期食管癌和外科手术后引起的严重并发症，以往采用手术修补或保守治疗，效果较差。一旦发生食管瘘，若不做任何治疗，死亡率高，其自然病程为1,6周,,,。近年来，金属带膜支架治疗食管瘘，给这类患者的治疗带来了生机。作者采用自膨式带膜支架植入，治疗食管瘘13例，取得显著疗效。 1资料和方法 1.1一般资料 1999年8月至2004年12月，共收治13例食管瘘，其中男11例，女2例，年龄45,82岁(平均60.2岁);食管气管瘘10例(其中放疗后5例)，食管纵隔瘘2例，右肺癌切除术后食管胸腔瘘1例;食管瘘合并食管狭窄8例。所有患者均经X线造影证实，临床上有进食进水后呛咳、梗阻、胸骨后疼痛和发热、消瘦等体征、症状;影像学检查肺部感染10例。平均禁食6d,30d(12.3d)，均伴有不同程度的水、电解质紊乱。 1.2方法 术前禁食、禁水4h以上，给予全身抗感染和营养支持，食管纵隔瘘患者给予术前口服胃炎合剂2d。术前20min肌注阿托品0.5mg，食管内潴留液和残留食物多者，先用胃管抽出。患者右侧卧于数字胃肠机或数字减影机诊断床上，用水溶性碘造影剂行食管正侧位造影摄片，确定瘘口部位、大小、方向和长度，用金属标记作体外定位。喉部用1,利多卡因麻醉后，口置牙托，经口插入亲水导丝，嘱患者做 吞咽动作时插入食管。电透下观察导丝走向，导丝不能通过瘘口和狭窄处者，选用Cobra或Heaid导管配合导丝，在电透下缓慢转动导管调整方向通过瘘口，造影证实导管头位于胃内后，交换长硬导丝，到达胃内并盘曲。食管明显狭窄者，可送入直径10mm球囊先进行扩张。选用国产镍钛记忆合金带膜支架。根据病变情况，选择长度为4,10cm、体部直径为18mm的支架，头端呈喇叭状或蘑菇状，两端2cm无被膜覆盖(支架长度的选择一般要超过病变段4cm)。将支架推送器和导丝涂上无菌石蜡油，沿导丝缓慢送入推送器，确认支架位置准确无误后电透下缓慢释放支架，最后撤出推送器、导丝和牙托。支架释放5min后再次口服造影剂观察瘘口闭塞和支架通畅情况，瘘口未完全闭合者，用直径20mm球囊扩张支架，促使支架膨胀紧贴食管壁而闭塞瘘口。1周内用水溶性碘造影剂作食管造影复查，了解瘘口闭合、支架位置及食管通畅情况。对出现胸骨后疼痛和异物感者，对症治疗，应用抗生素及止血药治疗。 2结果 本组13例患者，共植入支架13枚，11例一次成功，1例因退出推送器时支架上移，胃镜下取出支架，二次植入成功，另1例瘘口部分闭塞，引入球囊扩张后瘘口完全闭塞。经过2,20周随访，所有患者支架植入后造影瘘口闭塞，呛咳消失;无支架移位，无支架直接引起死亡和大出血、食管瘘复发等严重并发症;8例伴有食管狭窄的患者，梗阻解除，食管通畅，恢复进食。术后，所有患者出现不同程度的胸骨后疼痛和异物感，对症治疗后，11例1,2周症状消失，2例(纵隔 瘘患者)疼痛时间较长且需用强止痛药止痛。给予积极全身抗感染、营养支持等措施，12例吸入性肺炎、纵隔感染患者于2,3周吸收，体温降至正常。术后随访:生存时间2周,20月，平均9.4个月，死亡9例(平均6.5月);4例支架植入后积极全身营养支持并放疗患者，随访期仍存活。1例第7天因食物发生堵塞支架，胃镜下处理后通畅;另1例2月后因肿瘤复发，再植入带膜支架，恢复进食。 3讨论 食管瘘常为晚期食管癌、肺癌和手术引起的严重并发症，在临床上并不少见。主要原因为肿瘤晚期侵犯气道和纵隔，肿瘤坏死溃破，或手术创伤，引发食管瘘。食管瘘发生后，由于食管与气道及纵隔相通，食管内的液体、食物进入气管、支气管和纵隔，引发肺部、纵隔及胸腔的顽固性感染，患者仅靠静脉营养，生活质量低下。由于临床上对食管瘘患者采取禁食、静脉营养和胃肠营养管使瘘口自行闭合，大都疗效不佳。一方面，长期禁食引起病人体质下降及自信心丧失，感染得不到有效控制，往往导致患者全身衰竭死亡;另一方面，食管瘘大多由于肿瘤坏死引起，瘘口不易自愈，保守治疗缺乏根本有效的方法，患者最终死于顽固性肺炎和营养障碍,,,。带膜支架植入是治疗食管瘘的最佳方法,,,，对食管狭窄和封闭食管气管瘘行之有效,,，,,。采用带膜自膨式支架植入术给食管瘘的治疗带来了新模式，它不但能迅速封闭瘘口，还能阻止肿瘤向食管腔内生长、解除狭窄、控制感染源，同时也为进一步的治疗创造了条件。本组13例患者带膜支架植入后瘘口全部封闭，临床症状明显改善，生活质量提高，生存 期延长。 食管支架植入术有一定的并发症，积极防治并发症非常重要。本组患者，均采取支架植入后口服胃炎合剂20ml2/d，全身抗感染及营养支持，并嘱患者2h后饮食，1,2周内流汁、半流汁，2周后视情况从软食到少渣普食;对体质恢复好的患者同时积极治疗病因。术后1月常规行碘水食管造影，观察瘘口闭合支架位置和通畅情况，出现并发症应及时积极对症治疗。肖亮等,,,报道支架植入后可出现一些并发症，胸背部疼痛和异物感发生率98.1,。本组患者支架植入后均有胸背部疼痛和异物感，11例经口服胃炎合剂、消炎痛栓塞肛等处理，1,2周内症状消失;2例食管纵隔瘘患者疼痛时间达2月，需杜冷丁等强止痛剂止痛。2例发生支架堵塞，其中1例第7天因吞咽肉食过快发生梗阻，胃镜下见肉团堵塞在支架上口，经胃镜活检钳取出后恢复通畅(支架食物堵塞，常因患者术后进食不注意所致，故应嘱术后禁止食用过粗纤维和高粘性的食物，慢嚼细咽);另1例于2个月后发生进食后呕吐，胃镜见肿瘤阻塞支架，胃镜下再植入带膜支架后恢复进食。 经口植入带膜食管支架治疗各种食管瘘，是一种简单易行、安全有效的方法，既可迅速闭塞瘘口，也可使伴有狭窄的患者得到有效治疗，恢复经口进食，控制感染源，提高生存质量，并为进一步治疗创造条件，延长患者的生存期。 【参考文献】 1FitzgeraldRH，BartlesDM， ParkerEF.Tracheoesphagealfistulassecondarytocarcinomaofesophagus.JT horacCardiovascSurg，1981，82:194. 2王剑云，乔德林.内支架置入结合化疗治疗食管癌并发食管、气管瘘.介入放射学杂志，2003，12:224,226. 3刘变英，张伯生.内镜下治疗食管贲门狭窄和瘘.中华消化内镜杂志，2000，17(3):169. 4韩新巍，李天晓，王瑞林，等.癌性食管气管瘘的被膜自膨式金属内支架植入治疗.中华放射学杂志，1997，31:741,743. 5刘子江，袁建华，俞文强，等.肺癌支气管动脉灌注化疗引起食管气管瘘.介入放射学杂志，1995，1:15. 6肖亮，邵尉，周玉斌，等.食管内支架置入术并发症防治分析.辽宁医学杂志，2001，15(2):68,70.