大隐静脉高位结扎剥脱术知情书

大隐静脉高位结扎剥脱术知情书 南川兴川医院 大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 患者姓名, 性别, 年龄, 病历号, 疾病介绍和治疗建议, 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。 下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张,大多发生在大隐静脉,少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。病情发展可能导致血栓性浅静脉炎、皮炎、湿疹、色素沉着或静脉性溃疡等并发症。 对于大隐静脉曲张采用手术去除病灶,防止并发症发生发展,但手术并不能去除所有不适及症状,可能需后续弹力袜等治疗。 其他, 手术潜在风险和对策, 医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同,医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危 及生命。 3、我理解此手术存在以下风险和医生的对策, ,1,围手术期心、脑血管意外,心肌梗死、脑梗死、脑出血等,,有生命危险。 ,2,术中根据具体情况可能改变手术方式。 ,3,术中损伤周围神经,导致术后暂时或永久性神经功能障碍,即感觉运动障碍,如隐神经损伤出现内 踝感觉障碍。 ,4,术后感染,包括伤口感染、肺部感染、泌尿系统感染等。 ,5,术后出血,采取保守压迫治疗,严重者需手术止血。 ,6,术后伤口积液、脂肪液化、淋巴漏,导致伤口不愈合。 ,7,术后下肢不适症状不缓解,皮下淤血红肿,有硬结或条索,局部溃疡长期不愈合,色素沉着不改变。 ,8,术后局部曲张静脉复发、残留。 ,9,术后下肢深静脉血栓形成,并发肺栓塞,严重者有生命危险。 ,10,其他意外。 4、我理解如果我患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸咽史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。 南川兴川医院 大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险, 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择, , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其 他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。 , 我同意手术中医生可以根据我的病情对预定手术方式作出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检 查、科学研究和医疗废物处理等。 , 我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐藏一切后果自负。 患者签名, 签名日期, 年 月 日 身份证号, 联系电话, 通讯地址, 如果患者无法签署同意书,请其授权的亲属在此签名, 患者授权亲属签名, 与患者关系, 签名日期, 年 月 日 身份证号, 联系电话, 通讯地址, 医生陈述: 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方 法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医护人员, 签名日期, 年 月 日