1.5潘江飞针刀为主治疗运动员髌韧带周围损伤15例疗效观察

1.5潘江飞针刀为主治疗运动员髌韧带周围损伤15例疗效观察 针刀为主治疗运动员髌腱周围损伤15例疗效观察 潘江飞 周伟成 (浙江体育职业技术学院体育医院 311231) [摘要] 目的 观察针刀疗法配合肌内贴外固定及功能锻炼治疗运动员髌腱周围损伤的临床疗效和症状评分改善情况。 方法 针刀取穴髌腱周围痛点及病变部位，配合肌内贴外固定及功能锻炼。 结果 15例患者14例有效，总有效率为93.34%，患者治疗前后症状评分改善明显(p<0.05) 。 结论 针刀配合肌内贴外固定及功能锻炼对髌腱周围损伤有较好的疗效。 [关键词] 髌腱周围损伤;针刀;肌内贴外固定;功能锻炼;运动员 髌腱周围损伤系指在膝关节运动过程中，反复牵拉髌腱及其附着处，引起髌腱起止点、髌腱周围组织创伤性病变，产生以膝部疼痛及功能障的疾病，包括髌尖末端病、胫骨结节骨软骨炎。该病是运动员膝关节损伤中较为常见，而且也是临床上较难解决的疾患之一，给运动员训练和生活带来不便。笔者临床用综合治疗方法，取得较满意效果，报告如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 2010年3月至2012年5月期间共治疗运动员髌腱周围损伤15例，男9例，女6例，年龄16,25岁，病程20天,3年，左膝6例，右膝12例，其中双膝4例。 1.2诊断标准 ?有明确的外伤史，如膝前部受撞击、蹲位急起、跳跃损伤等。?有长期的慢性劳损史。?伸膝力量减弱轻者无明显疼痛，但伸膝无力，而伸膝动作依然存在。?髌韧带起、止点处有压痛膝关节不易伸直，走路可有跛行。?股四头肌收缩，引起疼痛。?胫骨粗隆髌韧带附着点(或髌尖)、胫骨粗隆处有疼痛，呈跳痛状，跑步、行路均疼痛;半蹲位时疼痛加重，且常有打软腿现象。?股四头肌可有肌萎缩。?髌腱变粗，有时可触到髌尖加长，且有压痛。 ?影像学改变X线片可见，髌尖延长或脱钙，腱肿大，可有钙化或骨化块。具备?或?项兼有其他症状中的3项可即可诊断。 2( 治疗方法 2.1针刀治疗 体位患者取仰卧位，屈膝70-80度，让足平稳放于治疗床上，以舒适自然为佳，术者拇指与食指固定髌骨上缘，寻找压痛点。体表标志:胫骨粗隆胫骨嵴上端，即可扪及又可看到的骨性隆起。髌骨下极髌骨的最下端，即三角尖端。 定点:髌韧带附着点处的压痛点:?髌韧带止点胫骨结节上端处定l点;?髌韧带止点胫骨结节内外侧缘各定1点;?髌韧带起点髌骨下极正中定1点。?髌韧带下极两侧点各定1点，处理髌韧带上端两侧的斜束病变。?髌韧带中段两侧点各定l点，当髌韧带肥厚特别明显时可设此点。取最明显痛点3~5个，用龙胆紫标出。施术方法:痛点皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，医生戴一次性口罩无菌手套，选用1型4号针刀，?在髌韧带止点胫骨结节处施术 刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直，深度直达骨面，先纵行疏通，再横行剥离，如有硬结则纵行切开。?在髌韧带起点髌骨下极处施术 刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体与髌下极切线位垂直，即与下端皮面呈60度角刺入，直达髌骨下极，行纵行疏通、横行剥离，再将刀锋调至髌尖下端，透过髌韧带，有落空感后立即停止进刀，在髌韧带深面行纵行疏通、横行剥离，有松动感后出刀。如有硬结纵行切开即可。?在髌骨下极的髌韧带两侧点施术刀口线与髌纫带纤维走向平行，刀体与髌下极切线位垂直刺入，直达髋骨下极骨面，行纵行疏通，横行剥离，冉将刀锋调至 髌骨下端边缘，穿过斜束支持带，有落空感后停止进刀，行纵行疏通、横行剥离。如觉组织硬韧，可纵行切开两刀，有松动感即可出刀。?在髌韧带中段两侧点施术刀口线与髌韧带纤维平行，即与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入皮肤，穿过皮下组织和髌韧带，有落空感即停止进刀，并在此层面做纵行疏通、横行剥离1-2次，有松动感后出刀。按病变程度可选择多个点，针刀的运行方法均相同。亦可在髌韧带的深面与腱围结构之间行通透剥离。出针后创可贴外贴治疗点，注意按压，防止出血。以上治疗每周一次，治愈则停止治疗，最多治疗4次。 2.2肌内贴外固定 患者仰卧位，患肢屈曲135度居中，取宽5cm长15cm肌内贴3条，宽5cm长10cm肌内贴2条，宽5cm长30cm肌内贴2条。上为髌骨上缘2cm，下至胫骨结节下缘2cm为界，先取1条15cm长肌内贴，以肌内贴宽度的中线对准髌骨上缘线2cm，沿髌韧带行走方向贴至胫骨结节下2cm粘帖一条;再取两条15cm肌内贴以旁开髌骨内、外上角各1cm为起点开始，沿髌韧带行走方向贴至胫骨结节内、外侧缘各2cm处固定;然后取2条10cm长肌内贴沿内外侧副韧带方向固定;最后取两条30cm长肌内贴将上下两端横向固定，加强髌韧带的稳定性，让髌骨处在正常的生理位置。每次运动员训练前固定，训练后去除，连续固定4周为一疗程，对胶布过敏者则缩短固定时间。在力量训练及功能锻炼期间不需要肌内贴固定。 2.3 功能锻炼 股四头肌锻炼:患者患膝伸直，在其膝下放一个球，膝关节向下压，每天坚持100,200次，训练整个股四头肌群，然后把球放在两膝之间，双膝向内、向下压紧，重点训练股四头肌内侧肌群，每天坚持锻炼100,200次，4周为一疗程; 3 治疗效果 3.1疗效标准 [1] 3.1.1 参照卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》拟定。 显效 临床症状消失，膝关节功能恢复正常，参加正常训练。 有效 临床症状有不同程度的减轻或部分症状消失，膝关节功能基本恢复。 无效 临床症状和体征治疗前后无明显变化。 3.1.2症状评分 [2]采用林志雄等制定膝关节综合评分标淮( 详见表1) 。根据关节疼痛(休息痛及运动痛)、肿胀、压痛、活动度及行走情况共6个项目综合评分，每项分4级评分，正常为0分，优为0~2分，良为3~5分，可为6~10分，差为11分以上。 表1 膝关节综合评分表 项目 评分(分) 0 1 2 3 休息痛 无 轻度疼痛，不影响工作 较重，但不影响睡眠 重，影响睡眠 运动痛 无 下楼疼痛，屈伸无大影响 上下楼疼痛，下蹲疼痛 行走时疼痛 压痛 无 重压时疼痛 中度压力疼痛 轻度压力疼痛 肿胀 无 稍肿，膝眼清楚 软组织肿胀，膝眼不太清 膝眼不清，浮髌(+) 活动度 正常 屈100~130度 屈90~100度 屈< 90度 行走 >1km 0.5~1km 100~500m <100m 3.2治疗结果 15例病例1疗程治疗后做疗效评定，疗效不满意建议做其他治疗。治愈10例(66.67,)，好转4例(26.67,)，无效1例(6.66,)，总有效率为94.7, 治疗前后症状评分比较(见表2) 表2 患者治疗前后膝关节综合评分比较 时间 例数 优 良 可 差 治疗前 15 2 4 6 3 治疗后 15 10 3 1 1 由表2可见，患者治疗后与治疗前膝关节综合评分对比，P<0.05,差异有显著性意义，表明治疗后患者膝关节综合评分较治疗前明显降低。 3 讨论 解剖结构:髌韧带是伸膝装置的一部分，位于膝关节囊前面的皮下。伸膝装置由股四头肌、髌骨、髌韧带组成。髌韧带是股四头肌腱的延续。股四头肌在股骨前面形成三层:其中，股直肌纤维在浅层，其纤维止于髌骨的上极，有一部分纤维止于髌骨的表面，或越过髌骨而延续为髌腱，即直接延续到胫骨粗隆。股内、外侧肌纤维在中层交叉并与髌周围的筋膜牢固结合，止于髌骨的内、外侧缘及上极。股中肌腱纤维在深层，位于关节囊之外。这些延续下来的股四头肌腱纤维，从髌骨上缘至髌骨下缘逐渐收缩为髌韧带。因此，髌韧带上端附着于髌骨下缘及其后方的粗面，远端止于胫骨粗隆。此韧带、厚而坚韧，上宽约30mm，下宽约25mm，总长约60-70mm，是全身最强大的韧带之一。在髌韧带的前面尚有4-7层疏松结缔组织，组成髌韧带的腱围结构，有利于髌韧带的滑动运动。髌韧带的后面是髌下脂肪垫，也有利于髌韧囊的活动。髌韧带的作用是把股四头肌收缩的力传达给胫骨，使膝关节伸直。髌韧带的血液供应比较丰富，其内、外两侧及上、下两端均有血管直接进入腱内，腱的深面尚有来自脂肪垫的血供。这些血管构成了髌腱周围的血管丛，营养髌韧带、腱围结构和髌前部各组织。髌骨下极的两侧还有由股内、外侧肌延续而来的伸膝腱膜形成的髌骨内、外侧斜束，从髌骨的两侧向下外、内走行，其纤维方向与股外、内侧肌的肌纤维走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝装置的损伤中常同时受损。髌韧带的浅面和深面均有滑液囊，称髌下滑液囊。其中有:胫骨粗隆皮下囊、髌腱下滑囊、胫骨粗隆腱下囊，各滑液囊都有减少韧带摩擦的功能;而在过度摩擦的情况下叉易发生滑囊炎。在髌韧带损伤时，髌韧带的腱围结构(包括滑液囊)首当其冲地会受到损伤，当治疗时应考虑在内。 病因病理:由于多次重复、反复牵拉髌韧带的髌尖和胫骨粗隆的附着处，引起腱末端的血运障碍，进而引起腱变性。病程日久，在修复过程中，机化增生，局部血运受阻，出现代谢障碍而形成粘连、结瘢、挛缩等改变，从而引起顽固性慢性疼痛。这一结论有病理所见证[3]实。正常髌韧带组织为波浪状少血管的腱纤维。腱背侧与深筋膜之间有4-7层疏松组织(即腱围组织)。每层组织中都有滋养血管，各层之间也有血管通行，层间可以滑动。腱和腱围间易于剥离。损伤后的髌腱，肉眼可见腱及腱围组织由白变黄、充血、肥厚，腱与腱围粘连，腱变硬甚至钙化。显微镜下，还可见许多病变:?腱止点潮线与钙化软骨层消失或不、断裂:潮线推进而有新骨化骨现象;纤维软骨带有毛细血管增生，小动脉钙化或软骨骨化。?腱组织变性、波浪状腱纤维消失，代之以玻璃样变、脂肪浸润、血管入侵。腱内可有软骨或骨岛出现。?腱围血管增生，血管壁增厚，管腔狭窄。?滑液囊壁明显增厚。另有研究，伸膝装置的损伤部位与年龄有关。髌腱受伤部位因年龄而有所不同，10-15岁髌尖部受伤较多，且多伴有小的撕脱骨折片:18岁以下者，胫骨撕脱较多，而成人髌腱断裂多发生在髌尖的下方，髌腱的解剖薄弱区或中段。其陈旧性损伤的病理改变较为复杂。除上述因素外，由于伤后局部与关节内出血、瘀血、髌骨上移进入髌上囊中等改变，随着肉芽组织的增生及血肿的机化而出现以下的病理改变:?髌上囊粘连，或髌骨与股骨间形成粘连带。?关节囊挛缩、股四头肌挛缩。?髌腱挛缩，损伤部位增粗及瘢痕化、钙化或骨化。?关节软骨退行性变。?严重者膝关节粘连，功能障碍。这些病理改变给治疗带来了困难，因此对髌韧带陈旧性损伤的病理改变应有充分认识，对这种损伤的处理也要充分估计到它的难度。 用针刀在软组织高应力点(粘连、瘢痕、挛缩、堵塞处) 进针刀松解，解除拉应力和压应力的不平衡，使膝关节髌腱周围的力平衡得到恢复，改善髌韧带周软组织及膝关节内血液循环，使髌腱周围炎性物质降低，促进新陈代谢，筋脉得以润养，经络得以疏通，达到肢节滑动自如的目的，从根本病因上治疗本病。 在临床观察中，运动员在训练中引起的髌腱周围损伤，由于疼痛刺激，训练量和训练强度达不到要求，导致股四头肌肌力减弱，甚至萎缩，进一步损伤髌韧带周围组织，形成恶性循环。在治疗的过程中，采用肌内贴外固定，可纠正髌韧带正常生理位置，减少异常应力，防治再损伤，减轻炎症刺激，缓解疼痛。同时通过股四头肌尤其是内侧肌群的功能锻炼，起到稳定及保护膝关节的作用。 参考文献 1、郑筱萸;中药新药临床研究指导原则[S]; 北京:中国医药科技出版社，2002:34-35 2、林志雄，余楠生，卢伟杰; 关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J];中华骨科杂志，1998，(18)4:199-202 3、曲绵域，于长隆;《实用运动医学》，北京:北京大学医学出版社，2003:752-754