鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书

咸阳第一人民医院 鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有          ，需要在       麻醉下进行                                                                          手术。 鼻出血是因鼻腔血管破裂引起的鼻腔活动性出血。 如不行手术可能出现出血不止造成出血性休克、贫血等。 手术目的：鼻内窥镜下寻找出血点，必要时电凝出血血管，尽量达到止血。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2) 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3) 心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4) 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开； 5) 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 6) 术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等； 7) 术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； 8) 术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重； 9) 术后残体复发； 10) 如病理为恶性需进一步治疗； 11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 12) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13) 诱发原有疾病恶化； 14) 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 15) 口腔粘膜瘢痕或畸形； 16) 牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ● 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 ● 我已与家庭其他成员沟通，一致要求手术，自愿承担风险（  ） ● 我已与家庭其他成员沟通，拒绝手术，自愿承担后果（  ） 患者或授权委托人陈述： 患者签名                          签名日期         年        月        日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名          与患者关系        签名日期       年    月      日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名                          签名日期         年        月        日