肝圆韧带修复良性胆管狭窄14例报告

肝圆韧带修复良性胆管狭窄14例 肝胆外科杂志2009年6月第17卷第3期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.3,Jun.2009 IPMN的手术原则是切除所有的病灶,最大限度地 降低残留胰腺肿瘤复发,术中必须根据远切端冰冻 切片决定其切除地范围.对侵润性IPMN还需扩大 淋巴结清扫.文献报道,良性和非侵润性IPMN的 1,2,5年生存率分别为97%,94%,77%;而侵润性 IPMN分别为72%,58%,43%.本组1例行根治 性胰十二指肠切除术,术后随访22个月,至今无复 发转移.胰腺囊腺癌的恶性程度远比胰腺导管腺癌 要低,且对放化疗均不敏感,直径<5cm的肿瘤大 多有包膜,且好发于胰体尾部,故切除率较高,预后 亦较好,文献报道的5年生存率达15%,70%'. 本组中有1例胰头部7cmX8cln的囊腺癌病人,行 胰十二指肠切除后8年,现仍健康存活.但如肿瘤 已侵润周围脏器及肝转移的病例预后不佳,本组中 只行活检无法手术切除的3例属晚期的或已有肝转 移的病例均在术后3—6个月内死亡.因此,对尚无 远处转移的胰腺囊腺癌和导管内乳头状黏液性腺癌 即使病变已侵及周围组织亦应争取彻底切除. 总之,PCN临床少见,分类较多,其临床特征各 异.PCN生长虽然缓慢,但除SCN外,其余均有较 高的恶变率,但恶性程度较胰腺实体性癌低,早期诊 断及合理的手术方式能提高患者的生存率. 参考文献: [1]HodgkinsonJ,eta1.Pancreaticcystadenoma:Acli studyof45cases[J].ArchSurg,1978,113:512—5 [2]L8edLJ,CramerH.Fine—needleaspirationcytolog talpapillary—mucinoustumors:aretrospectiveanalysis[J].Diagn Cytopathol,2005,32(1):16—2O. 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(本文编辑刘付宝) 肝圆韧带修复良性胆管狭窄14例报告 付庆江,屈顺喜,吴志宇,梁家铭,刘希宁,刘四清,曹立瀛 【关键词】胆囊;狭窄;治疗 【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1006-4761(2008)04-0219-03 肝外胆管良性狭窄多因胆囊切除术及胆总管探 查术等造成的医源性狭窄,是胆道术后比较严重的 并发症.病理变化复杂,往往造成胆道反复感染以 至肝脏功能损害等严重后果.传统治疗方法多以胆 肠吻合术为主.近年来,随着循证医学,循证外科的 提出,使外科结局研究成为一种治疗方法的最终评 价n'2].认识到外科手术方式,应该尽量恢复 【作者单位】华北煤炭医学院附属开滦医院,唐山063000 【作者简介】付庆江,男,副主任医师.研究方向:肝胆胰外科. 【收稿日期】2008-03—10 【修回日期】2008—06一O6 胆道生理功能,建立正常胆流通道.依据这些观点, 我们采用了肝圆韧带修复良性胆管狭窄.本文回顾 总结我科1996—2006年14例用肝圆韧带修复肝外 胆管良性狭窄的病人,取得了良好的效果. 1资料与方法 1.1一般资料. 14例良性胆管狭窄中,男8例,女6例,年龄28 , 62岁,平均年龄43岁.外院转入11例,本院3 例. 1.2第一次手术,胆囊切除术10例,其中开腹6 例,腹腔镜4例;胆囊切除,胆总管探查术4例. 1.3第二次手术时间,第一次术后1—2个月4例, 220肝胆外科杂志2009年6月第17卷第3期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.3,Jun.2009 3,4个月1O例. 1.4诊断方法 本组病人术前均有不同程度的梗阻性黄疸,有 复发性胆管炎表现者1O例.影像学检查,除皆行B 超及CT检查外,MRCP4例,ERCP10例均提示近 端胆管扩张1.2,1.8cm.10例ERCP病人均可见 节律性收缩及舒张的Oddi括约肌而证实其功能正 常.按Bismuth狭窄部位分型,I型10例,?型4 例.均为不完全性梗阻,并除外肿瘤性狭窄和合并 肝内胆管病变. 1.5治疗方法 (1)术前常规中西医结合进行保肝治疗,维护 肝功能和减黄治疗,控制感染,重症胆管炎病人置鼻 胆管引流,无急症手术.(2)常规进腹后充分细致 解剖肝外胆管,清楚显露胆管狭窄处,用细丝线缝合 牵引后剪开狭窄部前壁,剪除胆管狭窄前壁瘢痕组 织,保留后壁并做整形.整形后缺损部位均位于肝 门至十二指肠上缘的肝外胆管.缺损面积最小1 on×0.8on,最大1.8cm×1.2cm.此时用胆道镜 观察肝内外胆管有无结石,肿瘤,用取石网篮顺利通 过Oddi括约肌并可见其节律性的收缩及舒张,而证 实胆道下端通畅及Oddi括约肌功能正常.近脐切 断肝圆韧带,断端结扎,充分游离后纵向剪开圆韧 带,在无张力状态下将肝圆韧带浆膜面用5个0无 损伤线连续缝合胆管缺损处的两边缘,恢复胆道前 壁缺损,建立胆管正常通道.于扩张的近端胆管放 T管支撑缝合处引流.在小网膜孔处置腹腔引流 管.(3)术后观察腹腔和T管引流胆汁情况,继续 按腹部术后处理,给以营养支持及代谢支持.术后 一 个月行T管造影,3,6个月拔除T管.拔除T管 后再次胆道镜检查. 2结果 14例病人术后有少量胆汁漏5例,经引流5, 10d好转,无切口感染.经随访1,11年,无再发胆 管狭窄情况. 3讨论 3.1良性胆管狭窄病理的严重性 胆道是肝胆组织的胆汁排流系统,其病理生理 情况复杂.胆管狭窄引起胆汁排流不畅,复发化脓 性胆管炎,梗阻性黄疸导致肝功能受损,造成肝硬 化.早期解除胆管狭窄,不仅是恢复正常胆汁排流 通道,更重要的是防止由于反复胆道感染和梗阻性 黄疸所造成的肝硬化. 3.2良性胆管狭窄的治疗方式 临床上治疗良性胆管狭窄常用以下三种手术方 式:?胆肠Roux.Y吻合术,此术式最常用.站在循 证医学的基点上,按照终结研究与全程评价去审视 胆肠内引流术,存在着许多不易克服的缺点.主要 是胆肠内引流术后的胆肠返流破坏了胆道内环境, 胆汁流体力学的改变使胆道内从单纯液态(胆汁) 环境变成气态(空气)固态(返流到胆道的食物残 渣)等多态环境J,造成胆道反复感染和胆石复发, 影响生活质量或多次手术,产生严重并发症和不良 后果.临床实践证实,只有胆道恶性肿瘤或良性疾 病但肝外胆道完全破坏或功能丧失,已成不可逆状 态,无法进行修补或重建时,才考虑选择胆肠内引流 术.?胆道狭窄的介入治疗.胆道狭窄气囊扩张, 需反复连续多次,且治疗后狭窄发生率高,5—7年 后可高达45%.胆道良性狭窄的内支架置人术, 无论塑料还是金属材料,其对机体来说均属外来异 物,可使胆管壁明显增厚纤维化,造成严重的慢性炎 症和广泛的粘膜破坏j.并且随时间延长都可因 结石复发或胆泥及上皮增生等造成阻塞.尽管金属 内支架较塑料支架有更长通畅时问,但近期有文 献..报道,良性胆道狭窄不适宜置入金属支架治 疗,宜择期再手术处理.内镜下置管扩张胆道狭窄 目前主要适用于恶性胆道狭窄且不宜手术者,此法 需要有较高的内镜技术支持.?应用各种带蒂自 身组织修复胆道狭窄,包括带蒂胆囊瓣,胃窦浆肌瓣 及带蒂脐静脉瓣等,这些术式都比较复杂,术后并发 症多,临床上并不实用. 3.3肝圆韧带修复良性胆管狭窄的解剖学基础 成人肝圆韧带脐端起自脐移行至脐切迹,偏离 前正中线右侧上升,经镰状韧带游离缘的两层腹膜 之问达肝脏面的肝圆韧带裂隙.可分为腹膜下段, 游离段及裂隙段三段.游离段及裂隙段位于镰状韧 带游离缘,临近胆道,取材容易,易于分离,可游离长 度达11.1?2.1cm,因此肝圆韧带是良好的修复胆 道缺损的自体生物材料,同时肝圆韧带管壁内有较 好的伴行微血管,有利于肝圆韧带与胆管壁吻合口 的愈合.由于腹膜组织光滑且有弹性,故更适宜 胆管修复后的塑形,不易再发生瘢痕狭窄. 3.4肝圆韧带修复胆管狭窄的优点 肝圆韧带临近肝外胆道,易于分离,是修复胆管 良性狭窄理想的自身材料.由于不需要制作静脉瓣 而使手术操作更简便,胆道重建后恢复了正常生理 功能和Oddi括约肌功能,防止了术后返流性胆管炎 所造成的一系列病理损害.主要适用于胆管部分性 肝胆外科杂志2009年6月第l7卷第3期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,17,No.3,Jun.2009221 损伤而造成非完全性胆道梗阻,且Oddi括约肌功能 正常者.对胆管下端十二指肠漏及Oddi括约肌狭 窄者不适宜胆道修补术.手术时机以控制胆道感染 而无严重肝损害最佳.手术成功的关键在于胆管和 肝圆韧带的血运良好,吻合口无张力.对胆管后壁 成形后有张力者应游离胰头十二指肠使张力减小. 用肝圆韧带的浆膜面与胆管壁用5个0无损伤缝线 连续均匀缝合,缝线不要拉得太紧以防狭窄.T管 应放在相对扩张的胆管上,以短臂支撑吻合口.于 小网膜孔处放引流管.视修复后吻合处胆管宽度情 况放置3,6个月.我们认为T管支撑放置时间宁 长勿短,且术后要小心保留勿脱落. 肝圆韧带修复胆管狭窄的方法,经我科多年应 用,例数尚少,还需进一步实践和总结,但对处理胆 管良性狭窄具有启发性.从破坏到修复胆道内环境 的思维转变,是循证医学判定治疗结果在胆道外科 的具体应用. 参考文献 [1]杨镇.循证医学,循证外科的概念与进展[J].中国实用外 科杂志,2001,21(1):1—3. 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(本文编辑钱叶本) 原发性肝癌口服葡萄糖耐量试验临床分析 朱俊军,潘春华,徐爱民,杨业发,杨晓宇,张遂亮 【关键词】原发性肝癌;口服葡萄糖耐量试验(OGTr);糖代谢;血糖 【中图分类号】R735.7【文献标识码】B【文章编号】1006-4761(2009)03-0221-02 肝脏是血糖代谢的重要器官,肝脏病变常导致 糖代谢异常.本文通过原发性肝癌患者在口服葡萄 糖耐量试验中的血糖,探讨其糖代谢的特点,为 临床血糖控制提供指导. 1材料与方法 1.1一般资料 选取我科在2006年7月,2008年9月期间住 院的原发性肝癌患者共35例.其中男29例,女6 例;最高年龄68岁,最低年龄45岁,平均年龄52 岁;乙型肝炎31例,丙型肝炎3例,同患乙型肝炎和 丙型肝炎1例.1O例健康者为对照组,其中男7 例,女3例,最高年龄59岁,最低年龄28岁,平均年 【作者单位】上海市东方肝胆外科医院,上海200438 【作者简介】朱俊军,男,学士.研究方向:肝癌放射介入治疗. 【收稿日期】2009—02—13 【修回日期】2009—04—10 龄43岁;乙型肝炎l0例.两组患者均无肥胖及糖 尿病家族史,且空腹血糖均在正常范围内. 1.2检测设备及检测方法 所有原发性肝癌的诊断均符合中国抗癌协会肝 癌专业委员会制定的标准?.AFP,CEA,CA19-9等 肿瘤标志物采用BayerADVIACentaur及其配套试 剂检测,测定方法为化学发光法.血糖等生化指标 采用日本Hitachi7600全自动生化分析仪检测,应 用Et本和光公司等诊断试剂检测.CT设备为GE LightSpeedQX/i螺旋cT扫描仪,MRI设备为Singna InfinityTwinspeed1.5TExcite. 1.3试验方法 肝癌组与对照组均于试验前1天晚餐后禁食 水,试验当日晨空腹抽静脉血,然后口服75g葡萄 糖,再分别于服糖后0.5h,1h,2h,3h抽静脉血, 进行葡萄糖耐量试验(OGTI"). 1.4统计学方法