左心功能低下患者体外循环心脏不停跳与非体外循环冠脉搭桥的对比 b...b

左心功能低下患者体外循环心脏不停跳与非体外循环冠脉搭桥的对比 b...b 左心功能低下患者体外循环心脏不停跳与非体外循环冠脉搭桥 的对比研究 陈德峰 张健 叶海峰 张爱民 苗毅 赵竞余 李素华 河北邯郸市中心医院心血管外科,邮编:056001,联系电话: [摘要】 目的 严重左心功能低下冠心病患者行体外循环心脏不停跳搭桥(on-pump beating heart CABG，ONBEAT CABG)的临床经验。方法 2005年10月至2011年12 月我院对47例严重左心功能低下的冠心病患者施行CABG术，早期行非体外循环搭桥 (OPCAB)24例，其中因血流动力学不能维持紧急转流行ONBEAT CABG10例(其中湿 备4例)，后期23例手术起始就常规行ONBEAT CABG术。比较OPCAB(未转流)及常规 ONBEAT CABG 心肌肌钙蛋白I(cTnI)的变化，并总结OPCAB及ONBEAT CABG在 严重左心功能低下患者中的应用情况。 结果23例行常规ONBEAT下心脏搭桥(3.28?0.62) 支，体外循环(extracorporeal circulation，ECC)时间(92.34?28.62)min，无严重并发 症发生，术后心绞痛症状消失，心功能明显改善;OPCAB紧急转流10例，搭桥(2.07?0.81) 支，CPB时间(150.53?64.31)min，术中放置主动脉内球囊反搏(IABP)2例，术后死 亡2例，均死于心功能衰竭。结论 严重左心功能低下冠心病患者，相对于OPCAB，ONBEAT CABG对心肌的损伤略重，但对于无体外循环禁忌患者常规采用ONBEAT CABG是一种安 全可靠的手术方法。 【关键词】 冠状动脉旁路移植术;体外循环;心脏不停跳;心功能 A Comparision Between On-Pump Beating Heart And Off-Pump CABG in Patients with Severe Left Ventricular Dysfunction Abstract: OBJECTIVE To summarize the results of the on-pump beating heart (ONBEAT) coronary artery bypass graft (CABG) in patients with severe left ventricular dysfunction. METHODS From April 2005 to December 2011, 47 cases with left ventricular dysfunction undertook CABG.24 cases undertook off-pump CABG(OPCAB), and there were 10 cases of emergent switching to extracorporeal circulation (ECC) due to unstable hemodynamic. Afterwards 23 cases undertook routine ONBEAT CABG at the beginning of operation. The cTnI were compared between OPCAB group and routine ONBEAT CABG group, and the experience of the ONBEAT CABG were analyzed. RESULTS The level of cTnI of ONBEAT CABG group is higher than OPCAB group. In the routine ONBEAT CABG group, the number of grafts was (3.28?0.62), the time of ECC was (92.34?28.62) min, and no severe complications happened. The number of grafts of the emergent switch group was (2.07?0.81), and the time of ECC was (150.53?64.31) min. Meanwhile, intra-aortic balloon pump was used in 2 cases during operation and 2 cases died of heart failure after operation. CONCLUSION .The medium injury of ONBEAT CABG is slightly heavier than OPCAB. The reasonable application of ONBEAT CABG is safe and credible for patients with severe left ventricular dysfunction. Key words: Coronary artery bypass grafting; Extracorporeal circulation; On-pump beating heart; Cardiac function 严重左心功能低下被认为是冠状动脉旁路移植术(CABG)的独立危险因素之 一，常规体外循环心脏冷停跳搭桥手术风险大，非体外循环搭桥(off-pump coronary artery bypass,OPCAB)手术可减少手术死亡率和并发症的发生率,1,， 但术中常因血流动力学不稳定、严重心律失常等原因需紧急体外循环支持，增加 了手术风险和并发症的发生。体外循环心脏不停跳搭桥既减少了心肌损伤，又降 低了手术风险，本文总结我院2005年4月至2011年12月应用该技术治疗左心 功能低下冠心病患者的经验。 1 材料与方法 1.1 临床 早期 24例左心功能低下患者行off-pump CABG时，其中 10例紧急转流，其中2例取左乳内动脉时发生室颤，其余8例探查血管或搭桥 结束时时血液动力学不能维持或出现室颤。以后23例左心功能低下患者行 ONBEAT CABG，其中术前不稳定心绞痛11例，心肌梗死12例，左主干或 三分叉病变12例，合并高血压14例，糖尿病10例，置入IABP 2例。术前一 般情况及心脏超声心动图检查左室舒张末期内径(LVEDD)及左室射血分数(LVEF)见表1。 表1 紧急与常规ONBEAT患者术前资料 组别 年龄(岁) 性别(男/女) 心功能分级(NYHA) 术前LVEDD(mm) LVEF 紧急on-pump 60.21?9.28 2.9?0.8 0.35?0.07 59.3?3.8 11/3 62.3? 5.3 59.38?3.26 2.8?0.7 0.34?0.09ONBEAT 18/5 t值 0.092 0.8460.229 0.182P值 0.407 0.848 0.917 0.821 0.624 手术方法 23例常规ONBEAT CABG患者采用静吸复合麻醉，正中切口1.2 进胸，取左内乳动脉(LIMA)，断离远端前全肝素化，建立ECC;2例合并严重左主干(LM)病变者取LIMA时出现室颤。ECC下深部悬掉暴露心脏，心脏固定器固定“靶”血管，哈巴狗血管夹阻断血流，切开“靶”血管，放置冠脉分流栓后，去除哈巴狗血管夹。7-0 prolene线先完成远端的吻合，6-0proleno线完成近端吻合，渐停机。紧急转流10例，快速全肝素化，同时快速建立ECC(其中湿备4例)。 1.3 ECC方法 采用Stockert?滚压泵灌注，膜式氧合器。预充液为贺斯:乳酸林格液2?1，甘露醇0.5g/kg体重，预充量1500ml。均采用主动脉、腔房静脉插管，ACT大于480 s转流。转流开始动脉端给血、静脉回流管道钳缓慢开放并保持平衡，避免快速放空心脏，动、静脉平衡后，一般流量在30,50ml/(kg?min)，保持心脏“半空跳”状态。血压100/60mmHg左右。轻中度血液稀释，Hct 0.22,0.30，转流中自然降温至鼻咽/肛温34.5/35.5?，呼吸机潮气量、血管活性药用量适当减量。转流后期少量应用速尿。复温至鼻咽/肛温37.0/35.5?，缓慢减流量停机。 紧急转流10例术前做好充分准备，出现血流动力学不能维持时，快速装机，其中4例湿备，血流动力学不能维持迅速插管转流。积极应用超滤。 1.4 统计学处理 计量资料以均数?差表示。cTnI组间比较采用重复测量数据的方差分析。其它数据变量采用独立样本t检验。用时 spss10.0统计软件包进行统计学分析，p<0.05表示差异具有统计学意义。 2 结果 两组患者术后心肌肌钙蛋白的变化见表2(其中OPCAB组不包括紧急转流患者)，术后情况见表3。 14例紧急转流患者术中超滤5例，围术期死亡2例，均为紧急转流患者，1例停机困难，在IABP辅助下停机，术后1天死于心功能衰竭。1例于术后放置放置IABP，术后3天死于心功能衰竭。其余患者无严重并发症，随访3,24个月，心绞痛症状消失，心功能明显改善。 表2 OPCAB(未转流)与常规ONBEAT CABG患者心肌肌钙蛋白I(cTnI)变化 术前 术后8小时 术后24小时 术后72小时 常规ONBEAT组 0.52?0.21 6.67?2.244.4 3?1.233.8 1?1.15 OPCAB组 0.41?0.27 4.62?1.60 2.53?0.40 2.03?0.82 F值(体外循环*测量时间):31.62 P 值<0.05 表3 OPACB紧急转流与常规ONBEAT CABG患者术后资料 术后情况 紧急on-pump组ONBEAT 组 P值 术后血管活性药物应用时间 81.13?5.57 47.06?6.8 P<0.05 ICU停留时间 62.5?8.85 24..07?13.67 P<0.05 呼吸机辅助时间 34.75?3.64 12.39?6.39 P<0.09 搭桥支数 2.07?0.81 3.28?0.62 P<0.05 ECC时间 150.53?64.31 92.34?28.62 P<0.05 3 讨论 在相当的一段时间中，非体外循环冠状动脉旁路移植术被认为是重症冠心病的首选术式，它既减少了体外循环对机体的损害，又避免了心脏停跳对心肌的损 [1]伤，减少了此类患者手术死亡率和并发症的发生，但手术过程中意外事件发生 [2、3]率较高，常需紧急体外循环支持，增加了死亡率和手术并发症的发生。结合我们的临床结果，我们体会:对这类严重左心功能低下患者，体外循环心脏不停跳手术并发症的发生率和围术期死亡率并不比非体外循环手术高。左心功能低下患者术前大多有广泛前壁或多发心梗病史，心脏往往较大，术中搬动心脏，冠状动脉稳定器压迫左室壁等导致左室舒张末期容积、每搏出量及心输出量减少，在 [4]暴露冠脉回旋系统时，心输出量降低20%。故对于这类患者，与心功能较好的患者相比，OPCAB手术操作对血流动力学的影响较大，易出现血压下降或不能控制的恶性心律失常，其中部分患者被迫紧急转流。而且，左心功能低下患者往往伴有明显的心肌水肿，在搬动心脏时，主动脉瓣、二尖瓣关闭不全会加重会引起房颤及左室舒张末压增高，使OPCAB危险性进一步增加。特别是合并左主干及弥漫性血管病变者易发生围术期心梗。故对这类患者，术中如何避免心功能进一步受损，同时又要保持血流动力学的稳定是手术成功的关键。 本实验两组患者，OPCAB组(不包括其中紧急转流患者)术后心肌肌钙蛋白的水平较ONBEAT CABG稍低，这说明与OPCAB相比，ONBEAT CABG 对心肌的损伤略重。这可能与体外循环导致的心肌损伤有关。但对这类“高风险”病人，与体外循环心脏停跳下搭桥相比，ONBEAT CABG取得了较好临床效果，术后并 [5]发症的发生率及死亡率较低。体外循环心脏停跳可造成缺血再灌注损伤，引起心肌顿抑、心律失常和内皮细胞功能障碍，甚至心肌细胞坏死。而ONBEAT CABG心脏处于“半空跳”状态，不完全放空心脏，减轻了心肌氧耗，同时又避免了 [6]心脏停跳造成的缺血再灌注损伤。研究表明ONBEAT术后心肌细胞超微结构未 [7]见细胞肿胀及线粒体肿胀，缺血再灌注损伤较轻。Miyahara K等通过对61例急诊搭桥的心梗病人的研究也表明ONBET组在术后死亡率及并发症的发生率明显低于心脏停跳组。ONBEAT机体处于搏动灌注，保证各脏器接近生理状态，保持较高Hct和胶体渗透压，停机前利尿剂滤出多余水份，避免加重心肌和其他组织水肿，利于术后心功能及其它脏器功能恢复。ONBEAT CABG既避免了心 脏停跳导致的损伤，又为严重左心功能低下患者提供了搭桥过程中稳定的循环 保证。 CABG稳定的循环支持和“半空”的心脏保证吻合口质量。左心功能ONBEAT 低下患者心脏较大，在实行OPCAB时血管暴露困难，在麻醉诱导、血管探查时及 [4]操作过程中易诱发易出现低心排，恶性心律失常，甚至围术期心梗，不能保证 吻合质量。ONBEAT CABG提供安全稳定的吻合时机，“半空”的心脏易于暴露、 固定“靶”血管，易于操作。 [8] AL-Ruzzeh等报导:对比305例LVEF,3.0的OPCAB和ONBEAT CABG患者 中，ECC在左心功能低下患者中的应用不增加危险因素。应用时机和操作技巧是 手术成功的保证。我们对于左心功能低下:?LVEF,0.35，LVEDD,65 mm ，病 变血管钙化严重;?合并严重左主干及弥漫性血管病变。存在以上单因素或多因 素患者采取常规ONBEAT CABG，取得了满意效果。我们对严重左心功能严重低下 实施搭桥的原则是:对于转流有相对禁忌症(年龄大于75岁，术前合并脑血管 意外或肝、肾功能不全、主动脉钙化严重)的尽可能避免ECC，采用“湿备”， 吻合过程中应用冠脉分流栓，减少对血流动力学影响的操作，避免诱发意外情况。 对于无转流禁忌的这类患者积极采用ONBEAT CABG。故我们认为，对于左心功能 严重低下患者，要结合自己的实际情况，而不应过分的追求OPCAB，以免造成不 可挽回的后果。 【参考文献】 [1] Jasinski MJ,Wos S,Olszowka p,et al. Dysfunction of left ventricular as an indication for off-pump coronary artery bypass grafting[J].Heart Surg Forum,2003,6(6):E85-88. [2] Shroyer AL ,Plomondon ME,Grover FL,et al. The 1996 coronary artery bypass risk model:the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac National Database[J].Ann Thorac Surg,1999,67(4):1205-1208. [3] Jean-Francois Légaré, MD; Karen J.Buth, MSc,et al. Coronary Bypass Surgery Performed off Pump Does Not Result in Lower In-Hospital Morbidity Than Coronary Artery Bypass Grafting Performed on Pump[J] .Circulation. 2004,109:887-892. [4] Miyahara K, Matsuura A, Takemura H,et al.On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity[J].J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 ,135(3):521-6. [5] Prifti E, Bonacchi M, Giunti G,et al. Does on-pump/beating-heart coronary artery bypass grafting offer better outcome in end-stage coronary artery disease patients[J]? J Card Surg. 2000 15(6):403-10. [6] 马群，刘勇，朱亚玲，等. 心脏不停跳与停跳对心肌超微结构和心肌酶的影响,J,. 江 苏医药，2000，26:47-48. [7] Miyahara K, Matsuura A, Takemura H,et al .On-pump beating-heart coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction has lower mortality and morbidity[J]. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008 135(3):521-6. [8] Al-Ruzzeh S,Athanasiou T,George S,et al. Is the use of cardiopulmonary bypass for multivessel coronary artery bypass surgery an independent predictor of operative mortality in patients with ischemic left ventricular dysfunction,J,? Ann Thorac Surg，2003， 76(2):444-451.