左听诊三角区小切口动脉导管手术临床应用研究

左听诊三角区小切口动脉导管手术临床应用研究 左听诊三角区小切口动脉导管手术临床应 用研究 _IIl(MJournal0ftheesePeople'sPollceForees)v01.15No.0520O4—05出版373 左听诊三角区小切口动脉导管手术临床应用研究 辛永祥王建东刘峰李飞梁林李杰何晓芳(武警北京总队医院外三科,北京100027) 关键词左听诊三角小切口剖胸手术 动脉导管未闭是一种常见的先天性心脏病,传统的手术 方法创伤较大.我院自1999年4月至2003年5月,采用小 切口,经左背部听诊三角间隙人路,行动脉导管结扎术30 例,手术效果好,现如下. 1资料和方法 1.1临床资料本组3o例患者中,男9例,女21例,男女比 例约为1:2.3.年龄7个月至39岁,平均15.1岁.心脏检 查,于胸骨左缘第2肋间可触及震颤,并可闻及连续性机器 样杂音,肺动脉瓣第2音亢进,心脏X线片及超声心动图检 查均证实诊断.' 1.2方法采用全身麻醉后,右侧卧位,左前臂自然放于胸 前,以左肩胛下角为切口中点,沿着肩胛下角前后切开皮肤 约5,12cm长,将肩胛骨向上推移,找到听诊三角区,沿肌肉 缘游离听诊三角肌肉间隙,不切断肌肉,扩大间隙.经第4 肋间进胸,安置小号开胸器,探查导管位置,切开纵隔胸膜, 缝3,4针牵引线,避开喉返神经,游离动脉导管上下缘,麻 醉师降压后(收缩压90mmUg左右),术者用手指或镊子捏住 导管的中段,暂时(1,3rain)阻断导管的血流,并观察血压及 心电图变化,如出现心率增快,血压下降,心缩无力,进而出 现心率减慢或心律失常等急性心力衰竭现象者,一般不宜将 导管结扎,而应中止手术.经过实验确实无不良反应,可以 做导管结扎术.首先用双7号丝线先结扎靠近主动脉侧,然 后再用双7号线结扎靠近肺动脉侧,最后在两个线结之间穿 过导管用4X12编织线或滑线做一贯穿导线缝线而后打结, 动脉导管闭合后,局部震颤立即完全消失,检查无出血点,用 4号丝线间断缝合纵隔胸膜,以利于局部引流,于左腋后线第 7肋间安置胸腔闭式引流管,接水封瓶,逐层关胸,皮肤用美 肤外科拉链粘合. 2结果 术中见动脉导管直径0.2,1.5cm,平均0.8锄,管状型 28例,瘤型2例,均行动脉导管结扎术.手术历时44,116 rain,平均57win,术中出血少.均未输血.术后第1,2天拍 胸片观察胸部情况,如肺膨胀好,无积液,拔除胸腔闭式引流 管.本组无手术死亡及并发症,切口愈合良好,均治愈.术 后7,10d出院,随访1个月,4a,无导管再通及假性动脉瘤 形成. 作者简介:辛永祥,男,1952年出生.本科学历,主任医师,科主任. 主要从事心胸外科的工作. 3讨论 传统的后外侧切口行动脉导管结扎术,切口长,约25, 30cm,创伤大,出血多,对胸背肌肉损伤大,切口不美观,术 后恢复慢. 左听诊三角区小切口动脉导管结扎术优点,切口小,创 伤小,出血少,不切断肌肉,扩大间隙.纵隔胸膜切口平行迷 走神经,在其后方自左锁骨下动脉起点向肺门平面切开,游 离纵隔胸膜,缝牵引线,胸膜向肺动脉方向牵引,避免或减少 损伤喉返神经,纵隔胸膜切开足够长度,利于显露导管.与 过去在膈与迷走神经之间切开纵隔胸膜相比,其优点是导管 面上的空间不受膈神经及迷走神经的限制,利于游离导 管[I-s].一般经胸主动脉前缘及导管下后缘游离后壁的疏松 组织,解剖出导管下缘,而后分离导管上缘.在剪开导管面 上的心包反折时,要特别小心,防止导管损伤导致大出血. 本术式损伤小,出血少,不需要输血,减少了交叉感染的机 会.手术时间短,术后恢复快;住院时间短,住院费用低;皮 肤不需要缝合,用美肤外科拉链粘合,不留瘢痕,适应于瘢痕 体质患者.刀口隐蔽,外表美观. 左听诊三角区小切口动脉导管结扎术与胸腔镜手术相 比,胸腔镜在微创方面略占优势b],但需要特殊器械,而且 价格昂贵,一般医院无力购买,无法广泛开展,手术适应证受 到限制,如较粗的导管或合并轻度肺动脉高压患者.左听诊 三角区小切口手术,不需要特殊条件,一般条件的医院都能 开展. 左听诊三角区小切口动脉导管结扎术与介入治疗比较 在动脉导管未闭的手术治疗中,介入治疗方法创伤最小,而 且恢复快.但介入治疗适应证窄,条件苛刻,而且费用昂贵, 操作复杂,技术不易掌握,不宜在基层单位推广,治疗也不能 完全令人满意.Galal等【]总结了354例动脉导管未闭的介 入治疗,其中操作失败46例(19.5%),一次栓塞成功无分流 9r7例(41%),残余分流中2o例重新行栓塞术,26例施行结扎 术;同时指出,在动脉导管未闭的手术治疗中,仍需以外科手 术为主.所以,左听诊三角区小切口动脉导管结扎手术,优 于介入治疗. 总之,该手术方法具有创伤小,手术操作简便,安全可 靠,住院费用低,刀口隐蔽,外表美观等特点,深受广大患者 欢迎,有推广及使用价值. 4参考文献 [1]郭家强.心脏外科技术图谱.杭州:浙江科学技术出版社, 1995.244—259 374??l【M…lih川…^Dn龉…15No.052004—05出版 2]李继良,骆铁渡,教定春等左听诊三角人路经胸膜外动脉导 管结扎术1(16例.中华医学会一脚心血管外科学讣会通讯, 2O00.4(2):II [3:辛永样.王建东.李振水等电榄胸腔镜手术的临床应用研究 . 福建医药杂志.199g.21(I):I8 (2003一tt—tl驻稿.责任蝙辑光伟杰) 时辰化服用小剂量卡托普利和非洛地平治疗高血压病疗效分析 金杰王成明屈宝泽划景珍 ('武警8620部队医院,兴城125100;锦州医学院第一附属医院.锦'J41121001;.北票 市人民医院,北票 1221oo> 关键词高血压痛时辰化卡托普利菠依定 高血压药物治疗要解决5个…W问题,wllv,whowha1wHv 和whim.其中"way"(指通过什么途径和方案达到最佳治疗效 果)和"when"(指降压时辰治疗学问题+即一天中什,厶时候给 药能达到最佳的血压控翩效果)的认识刚刚起步__.我们为 了使高血压患者血压控制到目标值(SBP(140mmHg.DBP< 85哪Hg)LtJ,减少心脑事件的发生和肾功能损害,在治疗中 重视动态血压变化和脉压差的水平.从而对"way"和"when" 进行探索.现将我们于2000年6月至2(102年1月对卡托普 利和渡依定进行了时辰化给药的临床观察报告如下: 1资料和方涪 11病例选择6o例高血压病患者,男38例.女22侧+年 龄40—65岁(平均50?57岁),病史3,20年.收缩压140 18I)衄Hg,舒张压?,120埘I峨,均为未眼过降压药或常规 用药控制不理想的患者.依据1999年中华人民共和国卫生 部高血压联盟制定的高血压防治指南诊断标准(除外继发性 高血压.且无肾动脉狭窄.肾功能损害,无呼吸系统疾病,无 呼吸暂停综合征,无病态窦房结综合征)将上述患者随机 分为A,B两组,两组年龄,性别经检验无明显差异,其收 缩压,舒张压和心率均经L检验无显着差异,临床分期相似. 12治疗方法A组30例,卡托普利(上海施贵宝制药厂. 12.5mg/片)12.5—25nag.1扶/d,上午6时13般,非洛地平 (阿斯特拉无锡制药有限公司)5rag,1次/d,上午12时口服. {}【l B组30例,卡托普利12.5,25mg,非洛地平5mg.均1敬/d, 二药均上午8时口服.监测服药前和服药后每2小时血压 (采用闻接方法在上臂脓动脉部位用水银柱血压计测量血 压).画平均动脉压[平均动脉压=舒张压+I/3脉压(收缩压 一 舒张压)]波动曲线.计算波动率(平均动脉血压波动率 = :卡托 瞬时平均动脉血压一平均动脉血压/目标值).A组 普利以125nag开始调整jf日量+若前3天收缩压能降低10% 者,不做调整,1周内可降低25%左右.继续眼用4周,使血压 达到目标值140/85I啪?.B组:监测血压方法同上.卡托 普利亦从12.5II瞩开始涸整.服药前与服药后4小时收缩压 降低达40%,且12小时后,尤其晨6,8时,血压再次升至原 高值,渡动性大.监测血压同时,注意药物的副作用,每扁盎 血常规.肝,肾功能,血清离子,心电图,并注意心功能情况 2结果 21各组疗效A组卡托普利最大量25tag,1周内血压降 至140/8,5mmHg,且平均动脉血压波动?10%的占80%以上. 4周内血压(无外界刺激下)稳定,渡动范围140,120/90—80 mmag.谷峰比值76%.B组:3天内瞬时降压效果显着,180/ 120mm可降至130/80栅地,但24小时内平均动脉血压 波动性大(超过20%).每天血压渡动于180120/110舯 n?.谷峰比值38%.治疗前,后两组平均动眯压波动范围 见图l.A,B两组平均动脉压有显着差异(P<0,01). 时闻(h) 圈1平均动脉压吨线圈 怍者筒介淦杰.女.1974年出生.本科学历,医师,主要从事心 血管内辩临床工作 ? 一;I|l口羞一幽茸