曾子曰：吾日三省吾身,为人谋而不忠乎？与朋友交而不信乎

曾子曰:吾日三省吾身,为人谋而不忠乎,与朋友交而 不信乎 曾子曰: 吾日三省吾身， 为人谋而不忠乎, 与朋友交而不信乎, 传不习乎, 体温监测 牡丹江医学院麻醉重症医学系 目录 概述 手术麻醉期间影响体温的因素很多，如:术前用颠茄类药物抑制汗腺分泌、麻醉药物对体温中枢的影响、手术室环境温度、手术敷料覆盖、大量输血输液、术中并发恶性高热、甲状腺危象(thyroid crisis)等。 危重病人通过动态监测皮肤温度及中心温度的温度梯度，可判断末梢循环状态是否改善，休克是否纠正。 体温监测的方法 测温方法 玻璃内汞温度计 电子温度计:可分为热敏电阻温度计和温差电偶温度计。具有测量精确灵敏、直接 体温监测的方法 测温部位 测温的部位可数字显示及远距离测温的优点。 分为中心和体两部分，分别称为中心温度(core temperature)及体表温度。 1、口腔温度(oral temlperture):麻醉和昏迷病人及不合作才不适用。 2、腋窝温度(axillary temperatu-re):一般比口腔温度低0.3,0.5?。 体温监测的方法 3、直肠温度(rectal temperatu-re):置入深度小儿2,3cm，成人6,10cm。缺点是当体温迅速改变时，反应较慢。 4、鼻咽温度(nasopharyngeal te-mperature)和深部鼻腔温度:可反映脑的温度。缺点是自主呼吸时测温可受呼吸气流温度的影响，有可能损伤鼻粘膜而鼻出血，有明显出血倾向及已肝素化的病人不宜使用。 体温监测的方法 5、食管温度(esophageal tempe-rature):对血温的改变反应迅速，是体外循环期间降温和复温过程中监测中心温度较好的方法。小儿食管测温时置管深度为〔10+(2×年龄/3)〕。 6、鼓膜温度(tympanic membrane temperature):是目前测量中心温度最准确的部位。但要求探头柔韧性好。 体温监测的方法 7、 其他部位测温 皮肤应测10个点以上取其平均值才有临床意义。也可用4点法，即平均皮肤温度 0.3(胸部温度，上臂温度)+0.2(大腿温度，小腿温度)。当血管收缩心排血量下降时，皮肤温度下降;反之，灌注良好，温度上升。 体温监测的方法 此外，肌肉测温是将测温装置的细针刺入三角肌。当外周血管收缩及低心排时，温度梯度增加;而当心排出量增加时随着外周血流的增加，数值减少。因此可用于判断治疗反应。 体温监测的临床意义 人体体温保持相对恒定除了自主性体温调节以外，还可由有意识的行为调节来适应环境。自主性体温调节是在丘脑体温调节中枢的控制下，通过神经、体液因素调节产热和散热过程，从而维持体温相对恒定。危重病人体温调节功能紊乱，内环境的改变 等，均可致体温过高或过低。 体温监测的临床意义 正常体温及生理波动 、正常体温 体温监测的临床意义 2、生理波动 体温可随昼夜、1 年龄、性别、活动、药物等出现生理性变化但变化范围很小，一般不超过0.5,l.0?。 1 昼夜变化:正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨2,6时最低，午后2,8时最高; 体温监测的临床意义 (2)年龄:不同年龄由于基础代谢水平不同体温也不同。婴幼儿体温略高于成年人，老年人又略低于成年人，新生儿尤其是早产儿体温调节功能尚未发育完善，体温极易受环境因素影响; (3)性别;女性体温平均比男性高0.3?。女性的基础体温随月经周期出现规律性变化,排卵后体温上升; 体温监测的临床意义 (4)肌肉活动:剧烈肌肉活动如劳动、运动、哭闹可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加，导致体温升高; (5)药物:通过对体温调节中枢或产、散热过程的影响而使体温发生变化。 体温监测的临床意义 体温升高 体温过高又称发热。一般而言，当腋下温度,37?或口腔温度,37.5 ? ，一昼夜体温波动在1?以上可称为发热。 体温监测的临床意义 一、体温升高的分级 以口腔温度为例，体温升高的程度为: 1、低热 2、中等热 3、高热 4、超高热 体温监测的临床意义 二、体温升高的热型 1、 稽留热 体温持续于39,40?以上，达数天或数周，24h体温波动在1?以内。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、 恙虫病等急性传染病的极期。 2、弛张热 体温在24h内波动达2?以上，波动的下限仍高于正常体温。体温常在39?以上，多见于败血症、脓毒血症、重症结核、感染性心内膜炎。 体温监测的临床意义 3、间歇热 发热期与无热期交替出现，体温突然上升至39?以上，常伴有寒战，数小时后恢复正常。间歇数小时或一至数天，又再次复发。常见于疟疾、化脓性局灶性感染。 4、波状热 体温在数天内升高至高峰，然后逐渐降至正常。不久再发，呈波浪式起伏。见于布鲁病。 体温监测的临床意义 5、双相热 体温突然上升持续数天，经一至数天解热期，又发生第二次热程。持续数天而完全缓解。见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、麻疹、天花等。 6、回归热 高热期与无热期各持续数日，周期地相互交替。如回归热、鼠咬热。 体温监测的临床意义 7、双峰热 体温曲线24h内出现两个发热高峰。见于恶性疟疾，革兰阴性杆菌败血症、黑热病等。 8、不规则热 发热无规律性。见于流感、支气管肺炎、风湿热等。 必须指出，危重病人由于抗生素、解热药和肾上腺皮质激素的应用，以及机体的代偿反应能力的降低，发热的程度和热型有极大的改变。 体 温监测的临床意义 三、体温升高的原因 1、感染性疾病 各种病原体引起的急、慢性传染病和急、慢性全身或局灶性感染，均可出现发热。病原体的代谢产物或其毒素，作用于单核细胞,巨噬细胞系统而释放出致热原导致发热。除原发因素外，危重病人免疫功能低下，使用多种抗生素引起的菌群失调，有创监测和体腔引流等都会导致继发性感染。 体温监测的临床意义 2、非感染性疾病 (1)无菌性坏死物质的吸收:机械性、物理性或化学性组织损害;血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏或肢体坏死;组织坏死与细胞破坏如恶性肿瘤、白血病、溶血反应。 (2)抗原抗体反应:如风湿热、药物热、结缔组织病、输血反应等。 体温监测的临床意义 (3)内分 泌或代谢失常:如甲状腺功能亢进、重度失水、恶性高热等。 (4)体温调节中枢功能障碍:如中暑、脑外伤、脑溢血、下丘脑肿瘤等。 (5)环境温度及湿度太高，病人覆盖物太多而影响散热，长时间吸入加温气体等。 体温监测的临床意义 附:恶性高热 恶性高热(malignant hyperthermia, MH)是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩、伴体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。病情的发展迅速且致命性高，病死率高达73,。已报告的发病率差异极大(1/1.6万,1/10万)，迅速而有效的处理可使死亡率降至20,以下。 体温监测的临床意义 病因学及发病机制 恶性高热是一种基因性遗传性疾病，为常染色体显性遗传，患者DNA中的19号染色体长臂出现了突变。发病机制是肌质网钙离子的重摄入减少，由此引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状如代谢性酸中毒、心动过速、高碳酸血症、糖原分解、低氧血症、高热。 体温监测的临床意义 某些病人可在发病前多次接触触发药物而不发病。典型的MH由琥珀胆碱或挥发性麻醉药物触发。琥珀胆碱及几乎所有的吸入麻醉剂均可诱发MH:如氟烷，异氟烷、安氟烷、地氟烷、七氟烷、乙醚、氯仿，右旋箭毒、吩噻嗪是有争议的诱发药物。 体温监测的临床意义 易感病人除有MH家族史的病人外，斜视、运动性肌痛、易发热、肌红蛋白尿、肌肉 疾病、不耐受咖啡因的人群应做诊断性检查。肌酸磷酸激酶 creatine phosph-okinase, CPK)在70,的病人中增加，氟烷,咖啡碱挛缩试验具有85,的特异性和100,敏感性。 体温监测的临床意义 活检的肌肉(通常是股外侧肌肉2g)分别浸泡在1,,3,氟烷和咖啡碱溶液中，发生肌肉收缩的速度和张力异常增高。氟烷,咖啡碱挛缩试验被认为是MH诊断检查金标准。 体温监测的临床意义 临床特征 MH的症状可发生在围手术期的任何时间，临床特征与表现也有很大的差异，最常见的早期的症状是无法解释的心动过速，自主呼吸的病人呼吸急促伴呼气末二氧化碳分压 end-tidal carbon dioxide tension, PETCO2)增高和PaO2下降， PETCO2增高被认为是手术室内最特异的 最敏感的指标。约有45.3,的病人使用琥珀胆碱后咬肌痉挛。 体温监测的临床意义 麻醉过程中体温升高应考虑MH的可能。典型的表现为某些病人体温升高,2?/h，甚至,40?，肌张力增加常涉及四肢(肌松剂不能缓解)，如未加处理病情恶化(可表现为出汗、紫绀，皮肤花斑、低氧血症，室性心律失常、严重代谢性和呼吸性酸中毒、循环衰竭(肌肉损伤可致高钾血症、凝血功能病，低钙血症、CKP升高、少尿，肌红蛋白尿、急性肾衰等。 体温监测的临床意义 MH的治疗 立即中止手术，去除麻醉药挥发罐，更换呼吸回路，纯氧高流量过度通气，如有必要考虑以阿片类药物、镇静剂及非去极化肌松剂加深麻醉;迅速以物理方法降温(降温措施包括冰盐水静脉滴注，体表降温，在已开放的胸腔或腹腔内加灌冰盐水，经膀胱、胃、直肠加灌冰盐水)，使体温降至38?;利尿，维持尿量2ml/h以上防止肌红蛋白尿损害肾脏; 体温监测的临床意义 给予NaHCO32,4mmo1/kg纠正酸中毒、常规胰岛素10U置于50%葡萄糖50m1静脉推注缓解高血钾，处理心律失常(禁用钙通道阻滞剂，以免加重高血钾和发生循环衰竭)等。 丹曲林(dantrolene)是治疗MH的特效药，可有效地控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态。具体用法为:1,2mg /kg，每5min重复一次，直至PaCO2被控制，肌肉强烈收缩消失、高热下降为止，平均剂量及最大剂量可分别达2.5,10mg/kg。术后应送ICU至少监护48h，以防复发。 体温监测的临床意义 四、体温升高的处理 1、病因治疗 通过病史、体检和辅助检查明确病因，给予针对性处理，如积极治疗原发病，清除感染灶，合理选择抗生素等。 2、对症治疗 对于低热和中等度热可不作处理。但体温过高，体液、热能及氧的过度消耗，并影响到重要脏器功能时，则应积极对症处理。 体温监测的临床意义 (1)物理降温:包括冷毛巾湿敷额部，冰袋置于额、枕后及大动脉搏动处，酒精擦浴，冰水灌肠或冰水浴，吹电风扇和用冷气机降低室温等。 (2)药物降温:乙酰水杨酸(阿司匹林)和乙酰胺基苯酚(扑热息痛)是常用的退热药。对于高热伴惊厥、谵妄者可应用人工冬眠 疗法。 体温监测的临床意义 (3)维持水、电解质平衡:发热时出汗、呼吸及皮肤的水分蒸发增加，使机体水的耗损量变大。体温每升高1?，从皮肤丧失低渗液体约3,5ml/kg，中度出汗的病人，每日丧失体液约500,1000ml;大量出汗时，失液量达1000,1500ml。不及时补充，将造成水、电解质平衡的紊乱。 体温监测的临床意义 体温降低 中心温度低于35?称为体温过低。 老年病人、婴幼儿、危重病人和手术麻醉的病人是体温降低的高发人群。 低体温可诱发和加重疾病，但对重要器官和保护有重要意义。 体温监测的临床意义 一、体温降低的原因 1、环境温度过低:室温为21? 2、手术因素:时易致体温降低，尤其是体重低于9kg的小儿更易发生。 手术时间过长、胸腹腔或内脏术野暴露时间久、大量输注低温液体或库存血、大量冷溶液冲洗体腔均可使体温下降。 体温监测的临床意义 3、麻醉因素:全麻药抑制体温调节中枢功能;椎管内麻醉使交感神经抑制，外周血管扩张体热丧失;肌松药抑制肌肉活动的产热。 4、病人状况:危重病人失去控制热丢失和产生足够热量的能力，极度衰弱、酒精中毒、药物中毒、 体温监测的临床意义 二、体温降低对机体的不良影响 体温降低使机体产生强烈的应激反应，外周血管收缩、血压升高、心律失常甚至室颤。在体温的恢复阶段，外周血管扩张，有效循环血量减少，可使循环衰竭。这种循环系统剧烈变化对危重病人和冠心病人尤为有害。 体温监测的临床意义 低温寒战反应，使组织的氧耗量可增加4,5倍，加之氧离曲线左移，氧与血红蛋白的亲和力增加，使组织氧利用率减少，导致缺氧。低温使肝肾功能降低，药物的代谢和排泄减慢，麻醉病人苏醒延迟，术后并发症增加。低温下血液粘滞度增高，出凝血时间延长。低温还抑制机体的免疫功能。 体温监测的临床意义 三、体温降低的预防及处理 1、适宜的环境温度 这对防止低体温是十分重要的，手术室和ICU的室温要求在24,26?，相对湿度40,,50,。有多种被动复温的方法治疗低体温，如电热毯和红外线热弧灯体表加热。静脉输注加温至37?的温热液体，机械通气时 将吸入气体加温湿化，既可防止气道干燥，又可减少热量丧失。 体温监测的临床意义 2、营养支持 对产热不足致体温过低的危重病人，除保暖措施外，应加强营养支持，提供足够的热量，以增强机体的抵抗力。对不能进食的危重病人，应注意及早采用胃肠外营养，经静脉供给足够的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和电解质，以达到供给热能和营养治疗的目的。 体温监测的临床意义 3、维持循环稳定 体温降低可引起全身血管收缩，有可能掩盖血容量不足对循环的影响。当体温回升时，外周血管扩张，可出现循环衰竭。因此，除监测平均皮温和中心温度外，还应密切监测动静脉血压，适当补充血容 体温监测的临床意义 四、低温量和使用血管活性药，以维持循环功能的稳定。 治疗 低温治疗是指用人工方法使体温降低达正常温度以下的一种医疗措施，以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活力的目的。 低温分类不一。麻醉学上将人工低温分为3级:?一般低温:将体温降至32,28?;?中度低温:体温降至28,20?;?深低温:体温,20?。 体温监测的临床意义 临床上常将35,32?的低温称为浅低温。可根据临床要求实施不同程度的低温治疗。低温与体外循环配合用于心脏直视手术，是心、脑保护的重要措施。浅低温常用于神经外科麻醉中脑保护、心肺脑复苏以及严重高热状态如甲状腺功能亢进危象，麻醉期间恶性高热，病毒性脑炎，中暑等等的治疗，在重度创伤及休克情况时低温治疗可以帮助病人度过危机。 体温监测的临床意义 常用的降温方法有体表降温和血液降温。在应用低温治疗时重要的并发症主要有御寒反应，心律失常、凝血功能改变等。如发生御寒反应全身肌肉强烈收缩则耗氧量不但不降反而上升。 体温监测的临床意义 在降温过程中必须防止御寒反应，根据降温要求的不同，合理选择冬眠合剂、镇静剂和肌肉松弛剂。低温期间要严密监测体温、循环和呼吸功能，采用各种有效预防和治疗措施，使低温对机体各系统生理功能的不良影响减至最低限度。 课后思考 1、影响体温的因素有哪些, 2、常用的测温部位有哪些, 3、体温过高的概念。 4、体温升高的分 级。 5、论述引起体温升高的原因及处理方法。 6、体温降低的原因。 7、体温降低对机体的不良影响。 8、论述体温降低的预防、处理及治疗。 * 概述 体温监测的方法 体温监测的临床意义 课后思考题 口温37? 36.2,37? 肛温37.5? 36.5,37.7? 腋温36.7?(36,36.7?)。 37.5,38?; 38.1,39? ; 39.1,41? ; 41?以上。 *