子宫切口妊娠临床治疗分析

子宫切口妊娠临床治疗分析 子宫切口妊娠临床治疗分析 ? 814?江西医药2010年8月第45卷第8期Jiang)(iMedicalJoumaI.Aug2010.Vo1.45.N0.8 子宫切口妊娠临床治疗分析 易韵涂灵 【摘要]目的探讨剖宫产术后子宫切口妊娠的临床表现及治疗.方法回顾性分析江西省妇幼保健院2009年1月, 2010年5月收治的子宫下段剖宫产后子宫切口妊娠共60例患者的临床资料结果32例患者行子宫动脉栓塞+腹部B超引导 下清官术.15例患者行Mrx+腹部B超引导下清宫术.6例患者行阴道B超引导下抽吸减胎术+局部MTX注射术.5例患者直 接B超下清宫,1例患者病灶切除+子宫修补,1例患者行全子宫切除.所有病例均好转或痊愈出院.结论随着对切口妊娠的认 识及超声技术的飞速发展,切口妊娠可以得到早期诊断:子宫动脉栓塞介入治疗明显降低了其并发症的发生. 【关键词】切口妊娠;治疗方法;剖宫产 【中图分类号】R714.22 剖宫产后子宫切13妊娠(CSP)指胚胎着床于剖 宫产手术后子宫切13瘢痕处.是少见的异位妊娠.随 着剖宫产率的增加,CSP的发生率也相应呈上升趋 势.它是剖宫产的远期并发症之一.本病早期诊断 较困难.常被误诊为宫内早孕或流产,盲目行药物流 产,人工流产术,常造成术中大出血,子宫穿孔,甚至 导致子宫切除危及患者生命.本研究旨在对江西省 妇幼保健院2009年1月,2010年5月收治的子宫 下段剖宫产后子宫切口妊娠共6O例患者的临床资 料进行回顾性分析.对切口妊娠的发病机理以及临 床处理中出现的问题等进行探讨.以提高临床医师 对CSP的认识和诊治水平. 1资料与方法 1.1一般资料2009年1月2010年5月.江西省 妇幼保健院共收治子宫下段剖宫产后子宫切口妊娠 患者60例.年龄21,42岁,平均年龄(31.80+6.O1) 岁.其中1次剖宫产史者52例.2次剖宫产史者7 例.3次以上剖宫产史者1例.剖宫产方式均为子宫 下段横切口距前次剖宫产的时间最短6个月.最 长17年,平均(4.42~2.40)年.其中49例在前次剖 宫产后5年内发生切El妊娠,占81.7%:距前次剖宫 产时间大于5年者11例,占18.3%.住院时间最短 2d,最长52d,平均(13.8~10.3o)a. 1.2临床表现多数患者因停经后阴道不规则出血 来院就诊.其中3例伴有下腹疼痛不适.停经时间 为40,79d,平均56d.22例在外院误诊为早孕,先兆 流产或难免流产.行清官术后阴道不规则出血.来院 后行阴式彩色B超检查见子宫下段切口处杂乱回 声光团,提示子宫切口妊娠:8例外院药流或清宫时 发生大出血来院,其中5例发生失血性休克. 1-3辅助检查60例患者均行阴道彩色B超检查. 其中41例子宫下段切口处见不均质团块提示子宫 切13妊娠.12例在子宫切口处见孕囊明确诊断为子 宫切口妊娠:人院前误诊为宫颈妊娠1例,宫内残留 6例.人院后通过全面检查,结合病史再次行彩色阴 道超声检查.发现剖宫产切口处见不均质团块考虑 切口妊娠.大部分患者可见丰富血流,患者血B— HCG值为298,71808miu/ml 1.4统计学处理数据经SPSS13.0统计软件包处 理.平均数采用(~一----.S)表示,组间差异采用校正t检 验.P<0.05有统计学意义. 2结果 根据病史,阴道彩超与血B—HCG明确诊断为 子宫切口妊娠后.32例患者行双侧子宫动脉栓塞术 治疗.具体方法:右股动脉穿刺成功后,置5F导管 经左髂总入髂内进入子宫动脉.推注MTX50mg, 头孢孟多酯2.Og,明胶海绵1.5g栓塞.48h后行腹部 B超引导下清宫术.术中出血少.但有1例因腹部B 作者单位:330006南昌,南昌大学研究生院医学部2008级(易韵);江西省妇幼保健 院生殖健康科(涂灵) '通讯作者 [7]BrizO,SerranoMA,MaciasRI,Gonzalez-GallegoJ,MarinJJG.Roleof organicanion—transportingpolypeptides,OATP-A,OATP—Cand OATP—-8inthehumanplacenta—-maternallivertandemexcretory pathwayforfoetalbilirubin.BiochemJ,2003,371(3):897 【8】DumaswalaR,SetehellKD,MoyerMS,eta1.Ananionexchangerme— diatesbileacidtransportacrosstheplacentalmicrovillousmembrane. AmJPhysiol,1993,264(6):G1016 [9】ColomboC,RodaA,RodaE,eta1.Correlationbetweenfetalandma— temalserumbileacidconcentrations.PediatrRes,1995,38(2):227 [10]MomeMJ,Rodriguez-BravoT,MaciasRI,eta1.Relationshipbetween bileacidtransplacentalgradientsandtransportacrossthefetal—-fac-- ingplasmamembraneofthehumantrophoblast.PediatrRes,1995,38 (2):156 (收稿日期2010—07—23) 江西医药2010年8月第45卷第8期 Jiant~xiMedicalJournal.Aug2010,Vo1.45,No.8.815. 超引导下清宫时发生出血较多约300ml.术中行宫 腔填塞.其后纠正贫血,MTX化疗2次后,待血HCG 降至300miu/ml,实施第二次清宫术,均痊愈出院. 平均住院13.8_+10.3d15例行MTX+腹部B超引导 下清官术,具体用法:确诊子宫切I21妊娠后,每个疗 程予MTX50mg肌注,动态观察血B—HCG下降情 况.35d一次化疗.每周复查彩超,共2,6个疗程. 当血B—HCG~<300miu/ml,B超见包块缩小,血流呈 点索状时,在B超引导下实施清宫术,术中出血少, 平均住院(21.2-+15.1)d.患者出院后门诊定期复查 血B—HCG,均恢复正常.部分患者治疗过程中给予 中医辅助治疗6例B超提示切口处见明显孕囊的 患者行阴道B超引导下抽吸减胎+局部MTX注射 术.具体方法:术前备血,在阴式B超引导下,以 cookl7G取卵针沿穿刺针进针.对准心管搏动处抽 吸,见胚芽完整吸出,抽出全部羊水,局部MTX 50mg注射.术中几乎无出血.术后根据情况给予 MTX或中药辅助治疗.监测B—HCG及彩超情况,平 均住院13(24-+11.8)d,全部痊愈出院.5例直接在B 超下清宫,这5例均是B—HCG在300miu/ml以下, B超示包块直径约2cm以下,均痊愈出院,平均住 院13(5.7?1.2)a.1例因患者放弃治疗坚决出院,二 次入院子宫切口处破裂大出血行病灶切除术1例 因外院二次清宫术时发生大出血.导致失血性休克 行子宫切除术.如附表: 附表治疗方法情况比较分析 '注2例因大出血行子宫全切除术或病灶切除术."vs其他治疗 方法P<0.o5s减胎+化疗,化疗+清宫P<0.05. 3讨论 3.1病因与病理机制近年来随着剖宫产率的上升 CSP发病也逐年增加.SeOW等Ilj发现子宫切口妊娠 的发生率为1:2216.子宫切口妊娠是剖宫产术的远 期并发症之一.其确切的发病机制还不十分清楚.多 数学者认为:剖宫产引起子宫内膜缺陷.常发生底蜕 膜缺损,滋养细胞可直接侵入子宫肌层.并不断生 长.与子宫肌层粘连,甚至穿透子宫壁.受精卵着床 后可能因血供不良.绒毛部分伸展到子宫下段切121 瘢痕甚至宫颈部位.因峡部管腔狭窄.不利于孕囊的 发育,常发生早期流产或不规则阴道流血嘲.绒毛植 入后向宫壁或向宫腔发展.会产生不同的后果,有些 在孕早期出血.有些病例能妊娠至晚期甚至足月『3】. 3.2诊断分析本组病例资料发现.因误诊而盲目 行人流,药流或清宫导致大出血来本院就诊的病例 数达一半左右.甚至有因大出血时导致失血性休克 者.有1例行子宫切除.后果严重.因此早期准确诊 断此病是预防不良后果的重要因素以下几点有助 于临床诊断:(1)有剖宫产史,多数发生在剖宫产术 后5年以内.已经有文献报道.有些切口妊娠发生 在前次剖宫产术后几个月.说明切VI处伤VI愈合不 全.可能有助于胎盘植入.所以再次妊娠的间隔时间 是影响切口妊娠的一个因素.(2)停经后无痛性阴 道出血,血,尿HCG阳性,另有部分患者因人流,药 流阴道出血淋漓未净或人流清宫时发生大出血.(3) 阴道彩超显示:宫腔内未见明显孕囊,在子宫下段颈 体交界处可见孕囊或者团块.其团块内或周边血流 丰富.宫颈形态正常且宫颈内口闭,阴道彩超是诊断 切口妊娠的重要方法.该方法无创伤.简便,可重复 应用,是首选的检查方法.在明确诊断前,应与宫颈 妊娠,稽留流产,不全流产和滋养细胞肿瘤等疾病相 鉴别. 3-3治疗由于剖宫产切口妊娠可导致子宫破裂和 危及生命的大血.故笔者认为这种异位妊娠应尽早 明确诊断及时终止妊娠.期待疗法将面临大出血等 巨大风险本组资料治疗方法中32例选择子宫动 脉栓塞,48h后行B超下清宫术,术中出血少.术后 血HCG快速恢复正常.此种方法安全可靠.住院时 间短,并发症少.是本院主要治疗方法.15例行 MTX+B超引导下清官术.患者首先行MTX化疗.密 切监测血HCG,当小于300miu/ml,B超见包块缩 小,血流呈点索状时在B超下清官,效果亦不错.如 已在外院清官.测血HCG300miu/ml以下,可考虑 直接B超下清宫.近年来,本院采用的阴道B超引 导下抽吸减胎术+局部MTX注射术已取得良好的 效果.且费用相对子宫动脉栓塞经济.术中几乎不出 血,效果显着,但目前应用病例数较少,有待于13后 进一步研究.治疗CSP应立足保守治疗.尽量保留 患者生育功能.当出现难以控制的大出血导致失血 性休克时可适时采用子宫切除术或病灶切除加子宫 修补术以挽救患者生命本院的切口妊娠经上述处 理均有良好的预后 3.4预防从目前情况看来.CSP的发病在不断增 加,我们应该着眼于以预防为主.首先要杜绝发病 源头.即严格把握剖宫产手术指征从而控制剖宫产 ? 816?江西医药2010年8月第45卷第8期Jiang) 【iMedicalJouma1,Aug2010,V01.45.No.8 16O0例剖宫产指征的临床分析 邓玲汤辉姚瑜平 [摘要】目的在确保母婴安全的前提下寻找降低剖宫产率的方法.方法回顾性分析 1600例剖宫产病例的手术指征.结果 难产因素占19.6%,胎儿窘迫占17.8%,社会因素占20-3%.合并症或并发症227例, 占14-2%;臀位74例,占4.6%;瘢痕子宫 161例,占10.1%;其他214例,占13.4%.结论必须依据手术指征严格掌握使用. 【关键词】剖宫产率;剖宫产指征;围产儿死亡率 【中图分类号】R719.8 随着剖宫产术及麻醉技术的提高.剖宫产的安 全性也逐渐升高本研究旨在通过回顾性分析1600 例剖宫产病例的手术指征.寻找在确保母婴平安的 前提下,降低剖宫产率的方法. 1资料与方法 1.1资料来源对我院2009年1月2010年1月 间收治的1600例剖宫产病例进行回顾性分析孕 妇年龄在1743岁之间,平均30岁:孕周在29, 42周,平均孕周35周;初产妇1032例,经产妇568 例. 1.2方法在剖宫产指征统计中.当术前有多个存 在时.以第一指征为准进行统计.社会因素与医学 指征同时存在时,则按医学指征统计.剖宫产指征 主要分为6方面:(1)难产因素:包括骨盆异常,头盆 不称,巨大儿,胎位异常,产程异常等.(2)社会因素: 珍贵儿,高龄初产,无医学指征要求剖宫产者.(3) 胎儿窘迫:包括胎动减少或消失,胎心异常,羊水污 染,胎心监护异常等.(4)妊娠合并症或并发症:妊 娠期高血压,胎盘早剥,前置胎盘,合并内外科疾病, 尖锐湿疣等.(5)瘢痕子宫:剖宫产史,肌瘤剔除术 史等.(6)其他:包括胎膜早破,脐带异常,过期妊娠 等. 2结果 作者单位:336000宜春.江西省宜春市妇幼保健院 我院在2009年1月,2010年1月共收住院孕 产妇2980例.剖宫产1600例.平均剖宫产率 53.7%.阴道分娩围产儿死亡率为0.74%.剖宫产围 产儿死亡率为0.75%.剖宫产指征情况:难产314 例.比例为19.6%.围产儿死亡1例.胎儿窘迫285 例,占17.8%,围产儿死亡2例,新生儿阿氏评分>8 分200例.占70.2%.社会因素325例,占20.3%,新 生儿死亡1例.发生RDS2例合并症或并发症227 例.占14.2%,围产儿死亡6例,发生RDS4例.臀 位74例.占4.6%.瘢痕子宫161例,占10.1%,其他 214例,占13.4%.围产儿死亡2例,发生RDS1例. 3讨论 本组资料显示剖宫产率高达53.7%.明显高于 WHO提出的不大于15.0%的.这可能是由于麻 醉及手术技术的提高.抗感染水平的进步.使此手术 的安全得到大大的提高并由此得到社会的广泛认 同所致剖宫产术避免了过去一些复杂的阴道助产 给母儿带来的损伤.尤其对明显适应症的孕产妇.这 的确降低了母婴的死亡率.剖宫产是一种助产技术, 衡量它的价值需客观,科学,重要指标是孕产妇及围 产儿死亡率.现在剖宫产率大幅度地升高.并未降 低围产儿死亡率.相反当剖宫产率超过25%后.围 产儿死亡率甚至有升高的危险?本文资料显示剖 宫产围产儿死亡率为0.75%.阴道分娩围产儿死亡 率:其次剖宫产术后切口的感染,愈合不良等问题可 能直接关系到CSP的发生.这就要求术者提高产程 处理水平,缝合技术,术后严防切口感染发生.从资 料可以看出.切口妊娠的发病主要发生在术后5年 内.故要求患者术后严格采取避孕措施.减少CSP 的发生.广大医师要提高CSP的认识,对于有剖宫 产史避孕失败要求终止妊娠者或外院清官后阴道出 血淋漓不尽者,要常规B超检查,以便早期发现,早 期诊断,采用适当的方法进行治疗,从而减少大出 血,子宫破裂行子宫切除术等严重后果. 参考文献 [1]SEOWKM,HuangLW,LinYH,a1.Cesareanscarpregnancy:tis- suesinmanagement.UltrasoundObstetGynecol,2004,23:247 『21程春霞,薛敏.宫,腹腔镜联合治愈剖官产子宫切IZl部位妊娠1 例.实用妇产科杂志.2002.18(6):373 [3]3KrasznaiI,RigoJJr,BoxeT,eta1.Uncommontypeofplacentation afterpreviouscesareandeliveries.ObstetGynaecol,2003,102(3):549 (收稿日期2010—07—05)