２１例自发性乳糜胸的诊断和治疗

２１例自发性乳糜胸的诊断和治疗 ,,例自发性乳糜胸的诊断和治疗 【摘要】 目的 探讨自发性乳糜胸的诊断及手术治疗。方法 回顾性分析2017年10月至2017年12月21例乳糜胸病例的临床治疗资料,总结其确诊方法,评价手术治疗乳糜胸的效果。结果 21例均行手术治疗,成功18例,治愈率为85(7%。结论 手术治疗自发性乳糜胸疗效良好,淋巴管造影对诊断和手术治疗有重要价值。 【关键词】自发性乳糜胸;手术治疗;淋巴管造影 乳糜胸常见于胸部(尤其是食管和纵隔)手术或外伤后，指胸导管破裂、乳糜液漏入胸膜腔,可导致水电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭,是威胁生命的严重疾病。自发性乳糜胸是临床少见疾病,约占胸腔积液的2%。病因复杂,多数由肿瘤、炎性反应、寄生虫或免疫系统疾病引起。现总结我科对2017年10月至2017年12月21例乳糜胸患者的诊治经验,报告如下。 1 资料与方法 1(1 一般资料 本组21例,男5例,女16例;年龄31~57岁,平均46(4(岁;右侧9例,左侧7例,双侧5例。临床现:胸闷气短,身体消瘦。胸片示大量胸腔积液。胸腔穿刺可抽出乳白色液体,乳糜试验阳性。经内科保守治疗2周~3个月无效。 1(2 淋巴管造影 淋巴管造影8例，均为特发性。先于第1,2趾蹼皮下注射美蓝1 ml,显示局部淋巴管后于同侧足背作横切口,暴露淋巴管作穿刺,将10~l5 ml超液化碘油(Lipio dol),以0(2 ml/min的速率推注[1]。造影后0(5~4 h内,采用数字胃肠机摄片,观察淋巴液回流情况并拍摄将胸导管包括在内的全胸片。 1(3 方法 术前保持引流管通畅,给予低脂肪、高 并根据患者营养状态,给予静脉高营养,提高患者免疫力。蛋白、高碳水化合物饮食, 术前2 h胃管注入橄榄油,手术6例采用患侧后外侧切口,15例采用胸腔镜辅助小切口。术中8例可发现胸导管破口,将破口处缝合,其余13例未发现明显破口,21例均于膈上缝扎胸导管,关胸前胸腔内喷洒灭菌滑石粉。 2 结果 本组除1例无效,术后2个月死于恶病质,另外2例术后效果不佳，其余18例效果良好,其中淋巴管造影8例手术均成功，于术后2~3周内出院,。随访24个月,无复发。本组病例术前及术中均未查出明确引起乳糜胸的病因。 3 讨论 3(1 胸导管的解剖变异 胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支,与淋巴管间形成复杂的交通网,并且常存在解剖变异,约40%~60%个体的胸导管走行异常。杨春林对150例国人标本观察结果将胸导管分为五型,即正常型(84(7%)、双干型(10(7%)、分叉型、右位型和左位型,临床上以前三型多见。这提示术中结扎胸导管可能位置偏高,只结扎到胸导管分支而遗漏了主干或只结扎了主干仍存在有分支。 3(2 乳糜液丢失的病理变化 乳糜液丢失可造成局部、代谢和免疫三个方面的影响。乳糜液漏入胸腔压迫同侧肺组织,大量积液造成纵隔移位和压迫对侧肺组织及影响心功能;乳糜液长期丢失造成低蛋白血症、低钠血症、酸中毒和低钾血症等,血浆中蛋白丢失使得血容量难以维持,造成机体代谢紊乱;乳糜液持续丢失还造成细胞免疫和体液免疫功能异常,细胞免疫受到抑制,同时B淋巴细胞数量增加,从而淋巴液中游离淋巴细胞总数保持稳定,这可能是某种代偿机制作用的结果。 3(3 乳糜胸的诊断 乳糜胸较少见,容易误诊和延误诊断。胸液呈乳白色、蛋白含量高、比重大、乳糜试验阳性等表现,可初步考虑诊断乳糜胸。同时要重视非乳白色胸液的鉴别,对黄色或粉红色胸液也应作乳糜定性试验,以免误诊。乳糜胸的诊断依赖胸液的生化、常规检查及乳糜试验,而苏丹?染色是诊断的金指标,一般外观呈乳白色,也 可呈浅黄色,创伤性乳糜胸可呈粉红色或血性,外观与假性乳糜胸难以鉴别,真性乳糜胸有以下特点: ?高脂饮食时乳糜液量多且混浊,低脂饮食则量少且清亮; ?比重为1(012~1(025,pH偏碱,细胞数少,以淋巴细胞为主,静置后可见奶油层; ?苏丹?染色阳性; ?胆固醇/三酰甘油1,乳糜液三酰甘油血清三酰甘油。 ?细菌培养阴性。而假性乳糜胸的特点是离心后可见胆固醇结晶,胸水胆固醇6(5 mmol/L,三酰甘油1(0 mmol/L。放射性核素淋巴管显像或淋巴管造影能明确淋巴管破裂或阻塞部位,既能明确病因,又可指导手术,但过程复杂且价格昂贵。