支架植入术后再狭窄治疗的新纪元

支架植入术后再狭窄治疗的新纪元 药物洗脱球囊治疗或开创支架植入术后再狭窄治疗的新纪元 药物洗脱支架(DES)给心脏介入治疗带来了革新。它能有效预防再狭窄的发生，这意味着药物洗脱支架是冠脉介入治疗的默认治疗对策。然而，在植入了药物洗脱支架后仍会有再狭窄的发生，这也是治疗中存在的主要问，这些患者的远期预后并不理想。那么再狭窄后对患者进行怎样的治疗才是最好的，目前还没有人能回答这一问题，但是目前常采取的方法是再次进行支架植入术。 当药物洗脱球囊被引入临床时，同时引起了人们的兴趣和怀疑，因为常规的球囊血管成形术在多年之前早已被摈弃。Scheller和其同事对植入了裸金属支架的再狭窄患者进行了研究，结合其他在植入药物洗脱支架的再狭窄患者中的研究指出药物洗脱球囊优于球囊血管成形术。因为问题是在这些患者中药物洗脱球囊是否优于重复药物洗脱支架植入术。 在《柳叶刀》杂志中，Robert Byrne和他的同事发了研究，在这个研究中他们纳入了402名植入了莫司类洗脱支架的患者，随机将137名患者分入紫杉醇洗脱球囊组(PEB)、131名分入紫杉醇洗脱支架组(PES)、134名分入球囊血管成形术组。研究的原发结局为在随访6-8个月时进行血管造影所显示的再狭窄的直径。研究结果提示PEB的疗效不劣于 PES。同时PEB和PES的疗效都优于球囊血管成形术。这些结果指出与球囊血管成形术相比，PEB和PES能减少病变部位血运重建。来自西班牙心血管机构介入中心的Alfonsol等针对他们的研究结果在同期的《柳叶刀》杂志上发表了相关的述评。 ALfonsol认为应赞扬研究者进行了如此及时和圆满的研究。研究的精巧之处在于将球囊血管成形术单独列为一组进行观察，同时为了能更好的比较，另两组使用了相同的药物——紫杉醇。既往宣称在植入药物洗脱支架的再狭窄患者中使用不同的药物。虽然第一代的莫司类洗脱支架比de-novo部位PES更有效，但是既往的研究显示在植入了药物洗脱支架的再狭窄患者中两者的效果相似。由于上述原因的存在，致使可以对该研究中的三组患者进行有意义的比较。 本研究第一次提供了在植入二代药物洗脱支架后发生再狭窄的患者中应用药物洗脱球囊的治疗数据，并且这些患者数占了研究受试者总数的近一半。然而，研究并没有对接受不同治疗的特定亚组患者进行有效性的具体。研究发现是可靠的，但是其低估了一个事实——即在新一代药物洗脱支架植入术后发生再狭窄的患者中广泛应用的可能。 在植入了药物洗脱支架的再狭窄患者中经常发生边缘性狭窄，但是在Byrne和其同事的研究中较少观察到这种现象。在这种情况下，与支架再狭窄相比，会更多选择药物洗脱球囊，尤其是在病变部位超出了支架所能处理的范围的时候。既往的一个研究提示在这种情况下，支架植入要由于球囊血管成形术。因此，在未来需要进行进一步的研究来确定在这类患者中药物洗脱球囊的治疗价值。 我们需要考虑一些微妙但能引起兴趣的术后结果。出乎意料的是即刻血管造影结果(最小管径和术后狭窄部位比率)在PEB后要优于球囊血管成形术，两组的结果分别是2.29mm/18.5%和2.10mm/23.3%，PEB组的患者所接受的压力低。操作过程中的微妙差异如预扩张直径或球囊/动脉比例会导致上述差异的存在。然而，如果使用的技术相同的话，那么上述差异可能是由于在进行扩张后内膜剥离或回缩所导致的。将紫杉醇用于动脉壁是否会导致急性或亚急性内膜回缩，目前在一些患者中观察到上述现象，对球囊血管成形术后冰冻受损的内膜这一处理方法还存在争议。虽然在既往的研究中没有报道与上述类似的结果，但是这也需要我们进行进一步分析。 在植入药物洗脱支架的再狭窄患者中支架扩张不足是常见的原因。冠脉内影像学检查如血管内超声或光学相干断层扫描技术能帮却确定是否存在上述问题并帮助改善患者的临床结局。虽然Byrne和他的同事并没有进行冠脉内影像学检查，但是其最后的扩张压力保持中等水平。然而，在影像指导下进行操作是否能改善患者临床结局目前还是未知之数。此外，冠脉内影像学检查能帮助确定引起再狭窄的异形组织的特点，如均一的内膜增生或新形成的动脉粥样硬化，至少从理论层面上来看，药物洗脱球囊的效果会受到患者个体的病理机制的影响。 虽然造影结果显示与球囊血管成形术相比，PEB后晚期管径狭窄近似为其一半(两者差异具有统计学意义)，但他们的结果显示狭窄程度较既往研究为轻。病变部位血管再生情况也是如此。既往认为，与植入金属裸支架后再狭窄的患者相比，植入药物洗脱支架的再狭窄患者的预后更 差。已注册的研究的结果提示于植入金属裸支架后再狭窄的患者相比，药物洗脱球囊对植入药物洗脱支架后再狭窄的患者疗效欠佳。但是Byrne等的研究仍为我们提供了证据证明对于植入药物洗脱支架后再狭窄的患者而言，药物洗脱球囊的疗效与一线治疗相似。 药物洗脱球囊的优势在于它既简单又有效。这项治疗正在迅猛发展。除非能够证实单一装置的有效性，我们并不能理所当然的认为所有的药物洗脱球囊都具有相似的治疗效果。也有报道在de-novo部位使用药物洗脱球囊，目前的研究正在进一步探讨该项治疗是否能应用于其他情况的患者中。这些研究能够确定药物洗脱球囊能否满足现在还不能满足的临床需求。推广药物洗脱球囊在临床上的应用需要更多临床研究的结果支持。这对于既往没有接受过药物洗脱球囊治疗的年轻医师是一个挑战。 虽然在Byrne的研究中，PES和PEB的疗效相似，但是大部分的临床医生会认为PEB更胜一筹。通过去除支架的表层，药物洗脱球囊或许成为洗脱支架植入术后再狭窄患者的治疗选择。此外，我们也需要关于药物洗脱球囊和第二代药物洗脱支架在这些患者中的相对有效性信息，能提供上述信息的研究正在进行之中。至今为止，对于再狭窄的治疗的研究似乎正处于瓶颈期，然而，药物洗脱球囊的出现或许能改善这一困境。Byrne等的研究对如何处理这类患者提出了建设性的意见。