[doc] 食管癌患者胃黏膜病变与术后胃排空延迟的相关性研究

[doc] 食管癌患者胃黏膜病变与术后胃排空延迟的相关性研究 食管癌患者胃黏膜病变与术后胃排空延迟 的相关性研究 ? 8? 状的减少和消除. 堡盘查2QQ生旦旦筮鲞箍10期上旬版 ChinJPracNurs.0ctoberIst2006.vo1.22.No.10A 本研究的局限性 本研究的样本来自于精神病专科医院,医院的 条件,服务与其他综合医院不相同,因而其代表性受 到一定限制.本研究是一个初步的研究,在此基础 上,可以开展更深层次,更多侧面的研究,从而制订 更加合乎患者期望的标准,指导护理实践. 参考文献 1LarrabeeJJ,BoldenLV.Definingpatient—perceivedqualityofnur ingCare.JournalofNursingCareQuality,2001,16(1):34.6O. 2OermannMH.ConsumerSdescriptionofqualityhealthcare.Journal ofNursingCareQuality,1999,14(1):47—55. 3刘义兰,王桂兰,任小英,等.优质护理的指征:住院患者观点的调 查.中华护理杂志,2004,39(9):641—643. (收稿日期:2006.02—16) (本文编辑:李惠敏) 食管癌患者胃黏膜病变与术后胃排空延迟 的相关性研究 袁恒兰李娜吴勤玲李艳丽刘玲 【摘要】目的观察食管癌患者的胃黏膜病变与术后胃排空延迟的相关性.方法对987 例经手术治疗的食管癌患者中,术后出现严重胃排空延迟的26例患者的术前,术中,术后进行观 察,治疗及护理,分析食管癌患者胃黏膜病变与术后出现的严重胃排空障碍之间的相关性.结果 发现术后出现胃排空障碍的食管癌患者术前和术后均存在较严重的胃黏膜病变.结论术后 出现的严重胃排空障碍与患者术前即已经存在的和术后的胃黏膜病变密切相关,通过重视对胃黏 膜疾病的术前,术后治疗及护理,对术后胃排空延迟的恢复大有益处. 【关键词】胃黏膜;食管癌;胃排空延迟 Aresearchaboutthecorrelationbetweenthegastricmncosapathologicalcha ngesandthegastricemp- tyingdelayamongthepatientswithesophaguscsincerYUANHeng-lan,LIN a,WUQin—ling. LIYah—li,LJULing.TumorCenterofTaishanMedicalCollege蛳 liatedHospital,Taian 271000.C…na 【Abstract】 ObjectiveTostudythecorrelationbetweenthegastricmucosapathologicalchanges andthegastricemptyingdelayamongthepatientswithesophaguscancer,MethodsCarefulobserved theperioperativeconditionof26patientswithesophaguscancer,andthenanalyzedthecorrelationbe— tweenthegastricITIUCOSapathologicalchangesandthegastricemptyingdelayamongthem.Results Allthepatientswhohadpostoperativegastricemptyingdelaywereconcomitantseveregastricmueosa pathologicalchangesbeforetheoperation.ConclusionThepostoperativegastricemptyingdelayW&S associatedwiththeseveregastricmueoNapathologicalchangesbeforetheoperation.Strengthentheperi— operativenursingaboutthegastricmucosapathologicalchangesofpatientswithesophaguscancercanef— fectiveamelioratethedelayofgastricemptying. 【Keywords】Gastricmuco~~;Esophaguscancer;Gastricemptyingdelay 食管癌患者术后可能都存在胃食管反流和胃排 基金项目:山东省泰安市科技局立项课(编号:2005—065) 作者单位:271000泰安,泰山医学院附属医院肿瘤中心 空延迟,只是表现的症状有所偏重而已,这是影响食 管癌患者术后生存质量的重要因素.术后出现胃食 管反流和胃排空延迟的根本原因,除手术所致的解 2006年10月1日第22卷第10期上旬版ChinJPra塑to!!!:!:! 剖关系变化,迷走神经切断等方面的因素外,还与胃 基本病变导致的功能改变密切相关.本研究分析了 2000年1月一2005年8月987例经手术治疗的食 管癌患者,术后出现严重胃食管反流和胃排空延迟 26例,发现患者术前即已经存在的和术后出现的胃 黏膜病变与术后严重胃排空障碍有相关性,针对胃 黏膜疾病的治疗及护理对术后胃动力不足的恢复有 益,现报道如下. 资料与方法 1.一般资料.选择2000年1月一2005年8月 完成各期食管癌根治术的患者987例,发生严重胃 排空障碍者(进食后都出现了较重的胸闷,反流,呕 吐,夜间睡眠时呛咳等症状)26例,其中男18例,女 8例,年龄45,76岁,平均年龄(63.0?3.5)岁.26 例患者中有18例术前即有较典型的慢性胃炎病史 (占69.23%),曾长期服药,而且术前经上消化道钡 餐透视或纤维胃镜检查均证实有不同程度的胃黏膜 病变;15例术后行胃镜检查均提示有胃黏膜炎性病 变,胃内有大量混有胆汁的胃液潴留,幽门开放差 (占57.69%). 2.方法.26例患者术中观察发现18例有胃黏 膜病变.术后均保留胃肠减压管7d,胃肠减压引流 量平均500-800ml/d.术后第7天,经上消化道 钡餐透视检查,吻合口愈合良好,进流质饮食后,均 出现了较重的进食后胸闷,反流,呕吐,夜间睡眠时 呛咳等症状,而且患者虽已有肛门排气,排便,但肠 鸣音减弱,血生化各项指标无异常.进流质饮食2 - 3d后经再次上消化道钡餐透视,发现患者胸胃 均严重扩张,占据胸腔积大部分,胃内有大量的 液体潴留,基本看不到蠕动波或仅在幽门部看到有 较弱的频度较低的蠕动波,造影剂沉积在胃窦部,幽 门口不开放;对15例在术后10,13d行胃镜检查, 发现仍有胃黏膜病变和大量潴留液.再次置入胃肠 减压管,充分减压,嘱患者取半卧位,禁食,自胃管内 注入或口服全胃肠动力药(西沙必利)和红霉素,3 次/d.静脉输液给以足够的液体,能量及电解质. 保持酸碱平衡.同时静脉给予质子泵抑制剂(洛塞 克)治疗.胃管拔除后开始进流质,应少食多餐,避 免过食.从20ml起逐渐增加至全量流质,以患者 无不适为宜.进全量流质3,5d后改为半流质,仍 以少量多餐,逐渐增加为原则. ? 9? 结果 治疗1周后,23例患者进食后胸闷,呕吐,反流 等症状有不同程度的改善,再给以上消化道钡餐透 视,见胸胃较前容量减小,胃壁蠕动波明显加大,频 度加强,幽门开放,钡剂可较顺利地通过幽门;患者 腹部不胀,肠鸣音活跃,大便1,3次/d,分别在术 后15-30d逐渐恢复.其余3例患者恢复较慢,分 别在术后40,45,60d康复出院. 讨论 一 ,术后胃排空延迟的原因 食管癌切除胃代食管消化道重建是常用的手术 方式.由于手术改变了正常的解剖结构关系,迷走 神经高平面切断,导致患者术后上消化道功能紊乱, 出现胃食管反流,胃排空延迟等术后并发症.近年 来更多的研究表明J,食管癌术后出现的胃食管反 流和胃排空延迟是由于食管癌术后胸胃的动力低下 和胃排空障碍,而胃的动力低下及胃排空障碍又与 迷走神经损伤和胃黏膜的基本病变密切相关.迷走 神经的损伤在食管癌根治手术中无法避免,因此,胃 黏膜基本病变与食管癌术后的胃动力不足的相关性 就显得非常重要,原因分析如下: 1.食管癌患者术前的胃黏膜病变.本组26例 患者中有18例术前即存在不同程度的胃食管反流, 胃黏膜病变及胃动力不足.史念珂2通过食管癌 围手术期胃食管反流pH监测分析发现,食管癌患 者手术前后均存在病理性食管反流,其反流液不单 纯是酸性胃液,还有十二指肠碱性反流成分.十二 指肠反流液内的胆汁和胰液等会削弱胃黏膜的屏障 功能,使其易受胃液一胃蛋白酶的损害,是胃黏膜病 变的一个直接原因.有文献资料报道3,食管癌患 者术前就存在对半固体食物和液体食物的排空延 迟,而胃液和食物的潴留又是引起胃黏膜病变的一 个诱因.陈国忠J曾报道用放射性同位素监测的 方法证实慢性胃炎的大部分患者存在着液体与半固 体食物的排空延迟.我们通过对照观察术后出现较 为严重的胃排空障碍的患者的术中胃体情况,发现 大部分患者(18/26)的胃壁薄,缺乏张力,胃体扩 大,且胃体和胃窦部与周围组织有较多的粘连,均提 示患者胃体存在着慢性炎症病变,或既往曾患有较 严重的炎症病变. 2.食管癌术中的胃黏膜损伤.手术过程中由于 ? 10?垦塞堡苤圭?生旦!旦箜鲞箜翅ChinJPracNurs.october1st2006.Vo1.22.No.10A 胃体长时间暴露,灯光照射,加上温度的变化,游离 时对胃壁的牵拉,揉搓,挤压,会对胃壁造成不同程 度的损伤,而且游离后胃体的血供减少也会对胃黏 膜产生一定的影响,这些都是影响到胃壁张力的潜 在因素. 3.食管癌术后的胃黏膜病.手术后创伤引起的 胃黏膜水肿以及胃管刺激会在一定程度上延长或加 重胃黏膜的炎性反应.术后由于胃肠功能紊乱造成 的胆汁反流也会加重胃黏膜的炎性损伤.本组26 例患者中有15例术后行胃镜检查均提示有胃黏膜 炎性病变,胃内有大量混有胆汁的胃液潴留,幽门开 放差.胆汁反流性胃炎患者的胃窦部受损更加严 重,并且其他部分胃的功能也存在障碍_5J.迷走神 经切断后患者消化间期胃窦,幽门,十二指肠移性复 合运动波(MMC)持续时间缩短,胃窦的MMCIll相 活动缺失的次数增多,收缩波平均振幅降低,使消化 间期胃内未消化的固体食物不易通过幽门进入十二 指肠,并且胃窦MMC?相活动发生在幽门,十二指 肠之后.这种不协调运动不利于胃内未消化食物的 排空[.患者进食以后,由于胃内食物和胃液不能 及时排空,造成大量的胃液和食物潴留,又会加重胃 黏膜的炎症反应,如此互为因果,形成了恶性循环. 另外,患者术后的胃黏膜病变还可能是术前已有病 变的延续,或是在原有基础上的加重.有的学者通 过术中保留迷走神经以求更好的保留术后胃的功 能,但临床观察数据表明,即使能在术中保留迷走神 经,术后出现胃食管反流也无明显改善,而且并不能 减少术后胃黏膜病变的发生_lJ.而此时胃黏膜病 变就可能与胃食管反流有一定的相关性. 二,护理 术后胃管的保留时间应在7d为宜,因为患者 胃肠功能一般要在术后3,5d才逐渐恢复,如果拔 除胃管过早或进食过早,会造成胃体的过度膨胀,不 利于胃功能的恢复,而且过早进食造成的胃内液体 和食物的潴留会加重胃黏膜的损害,进而导致胃功 能的损害. 1.食物刺激产生的神经反射和内分泌激素的作 用,使胃肠道存在着整体的调节机制,利于胃肠道功 能恢复[7,8].循序渐进的饮食对胃排空障碍患 者有帮助,少量多餐,以流质为主有利于胃的排 空[.胃管拔除后开始进流质,应少食多餐,避免 过食.从20ml起逐渐增加至全量流质,以患者无 不适为宜.进全量流质3,5d后改为半流质,仍以 少量多餐,逐渐增加为原则.过早进食高脂肪,高蛋 白饮食造成胃壁水肿,胃液潴留,使胃动力降低[10]. 禁食高脂肪餐,咖啡,薄荷,大蒜,辣椒,糖果,香油, 芜荽等可延迟胃排空或刺激胃酸分泌的食物. 2.为促进胃的排空腰带不要过紧(尤其过分肥 胖者). 3.指导患者采取正确体位方式.睡眠时抬高床 头l0,20cm,不应仅增高枕头,因单纯抬高头部对 改善食管反流无帮助,应告知患者采取上方抬高的 斜坡位,坡度l5.,持续4周以上.有研究证明这种 体.位可明显减少食管反流,有助于胃排空,减少误吸 的风险及能量的消耗,对减少肺疾病的发生也是有 益的_l.还应尽量采用左侧卧位,以减少反流量. 右侧卧位时,由于重力的作用使食管自胃推进的左 旋蠕动波被伸直,并使胃食管连接区处在一个较胃 池相对低垂的位置,从而导致高反流倾向和低清除 率[12l 参考文献 1王大力,张汝刚,孙克林,等.保留或切断迷走神经干的食管癌切 除术后胃消化功能的对比研究.中华肿瘤杂志,2000,22:414— 416. 2史念珂,付国舟.食管癌围手术期胃食管反流pH检测分析及探 讨.中华胸心血管外科,1999,15:132—134. 3王其彰,王如然,马立敏,等.显示子用于检查食管癌切除术后胃 排空.中华外科杂志,2000,38:529.530. 4陈国忠.胃,十二指肠疾病的胃动力学研究进展.广西中医学院学 报,2002,5:60.63. 5曹锦章,张万岱,彭武和,等.胆汁反流性胃炎胃排空和胃窦平滑 肌电改变的研究.中华消化杂志,1997,17:152—154. 6郑炜,周仑,林培裘,等.食管癌切除术后胃窦幽门十二指肠运动 的变化.中华外科杂志,2002,40:511-514. 7陈先祥,陈道达.影响胃排空的因素.腹部外科,1998,11:275. 276. 8PurcellPN,BarradasP.Continuousfeeding,restoresgotbloodflow andincrea~sotoxygen.AmSurg,1993,165(1):188—193. 9潘国宗,曹世植.现代胃肠病学.北京:科学出版社,1998.178- 193. 10吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学.第6版.北京:人民卫生出版 社,1999.1002. 11MasonDB.Gastroesophagealrefluxinchild,aguidefortheadvanced practicellur~.NursClinNorthAm,2000.35(1):15—36. 12胡红娟.伴有胃食管反流病的支气管哮喘的健康教育.现代护 理,2001(4):46. (收稿日期:2006.02.09) (本文编辑:吕彤)