行政调解文书格式
行政调解
申请人 、性别 、年龄 、民族 、职业 、单位或住址 ~法人及社会组织的名称 、地址 、法定代表人姓名 职务 。 被申请人 、性别 、年龄 、民族 、职业 、单位或住址 ~法人及社会组织名称 、地址 、法定代表人姓名 职务 。 行政调解请求: 事实及理由:
特申请 予以调解。
申请人,签名,
年 月 日
启动行政调解告知书
- 1 -
行调启告字〔 〕 号
:
于 年 月 日向本机关提出的关于 的行政调解申请~经审查~符合行政调解条件~因该事宜与你有关系~特告知你~并征求你是否愿意参加行政调解。
本机关联系人: 联系电话:
XX县XX局
年 月 日
- 2 -
行政调解不予受理告知书
行调不受字〔 〕 号
:
你,单位,因 于 年 月 日向本机关提交的行政调解申请~经审查~不符合受理条件~决定不予受理。请向 。
特此告知。
XX县XX局
年 月 日
行政调解立案通知书
- 3 -
行调立受字〔 〕 号
:
于 年 月 日向本机关提出的行政调解申请~经审查~符合行政调解条件~本机关已立案受理并决定进行行政调解。请于 年 月 日 时在
参与行政调解。
特此通知。
XX县XX局
年 月 日
- 4 -
行政调解立案受理登记薄
序受理 结案 结案
申请人 被申请人 备注 案 由
号 时间 时间 方式
- 5 -
询问笔录
事由: 时间: 地点: 被调查人: 工作单位及职务: 调查人: 工作单位及职务: 调查人: 工作单位及职务: 记录人: 工作单位及职务: 调查情况记录:
被调查人,签名, 调查人,签名, 记录人,签名,
6
现场勘察记录
事由: 时间: 地点:
勘察人: 工作单位及职务: 勘察人: 工作单位及职务: 记录人: 工作单位及职务: 现场勘察情况:
勘察人,签名, 被调查人,签名, 工作单位及职务: 记录人,签名,
7
证据登记保存记录
事由: 时间:
证据登记保存情况记录:
调查人: 工作单位及职务: 调查人: 工作单位及职务: 被调查人: 工作单位及职务:
在场人,签名,
8
行政调解
事由:
时间: 地点:
参会人员基本情况:
记录人: 主持人:
调解情况记录:
参会人员,签名,
记录人,签名,
9
行政调解
书
行调协字〔 〕 号
当事人基本情况:申请人 、性别 、年龄 、民族 、职业 、单位或住址 ~法人及
社会组织的名称 、地址 、法定代
表人姓名 和职务 。
纠纷概况:
经调解~双方当事人自愿达成如下协议:
履行协议的方式、地点、期限:
本协议一式 份~当事人、行政机关各持一份。
当事人,签名或盖章,
调解员,签名,
XX县XX局
年 月 日
10
终止行政调解通知书
行调终字〔 〕 号
:
于 年 月 日向本机关提出行政调解申请。本机关受理后~经多次调解~双方未达成协议。现本机关决定终止调解。请按 。
特此通知。
XX县XX局
年 月 日
11
重大、疑难行政调解快报表
行调快字〔 〕 号
:
我单位于 年 月 日收到一重大、疑难矛盾纠纷的行政调解申请~现决定予以
~请领导指示。具体情况如下:
申请人:申请人 、性别 、年龄 、民族 、职业 、单位或住址 ~法人及社会组织的名称 、地址 、法定代表人姓名 职务 。
被申请人 、性别 、年龄 、民族 、职业 、单位或住址 ~法人及社会组织的名称 、地址 、法定代表人姓名 职务 。
行政调解请求:
事实及理由:
XX县XX局
年 月 日
12