转入学生健康检查记录卡(请家长填写粗框内资料!!)

學 號 大寮國民小學,含附設幼稚園, 轉入學生健康檢查記錄卡,請家長填寫粗框內資料!!, 年 班座號 年 月 日 學轉入日期 年 月 日 姓 名 入學日期 生 縣,市, 國小 轉入學校 ,幼稚園, 基 年 月 日 性別?男 ?女 身分證字號 出生日期 血型 本 特殊疾病現況或應注意事項 資? 詳如病歷摘要 現居地址 料 監護緊人關係 姓名 電話(家) 電話(公) 行動電話 及急附聯近 絡親 友人 個人疾病史, 本人曾患過的疾病 ?13.心理或精神疾病, ?目前使用藥物, ?1.無 ?7.癲癇 ?14.癌症, 健 ?2.肺結核?8.紅斑性狼瘡康?15.海洋性貧血: 基?3.心臟病 ?9.血友病 本?16.重大手術名稱: ?4.肝炎 ?10.蠶豆症 資?17.過敏物質名稱: 料?5.氣喘?11. 關節炎 ?18.其他, ?6.腎臟病 ?12.糖尿病 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中,可提供就診病歷摘要,含疾病現況及應注意事項,,做為照護參考。 家長簽名, 年 月 日 導師簽名, 入學當天,填寫以上後,請學生擕本卡至本校「健康中心」辦理相關事宜 1. 基本 檢查? 身高,公分,: 體重,公斤,: 視力檢查: 裸視右 左 矯正右 左 2. 申辦保險相關事宜 ,若幼稚園者,請找負責老師, 備註: 本校健康中心位於謙益樓1樓校長室旁 護理師,