植床带周边后板层的大植片穿透性角膜移植术临床观察

植床带周边后板层的大植片穿透性角膜移植术临床观察 植床带周边后板层的大植片穿透性角膜移 植术临床观察 云南医药2007年第28卷第4期 ? 临床研讨? 植床带周边后板层的大植片穿透性角膜移植术临床观察 刘海,胡竹林,蒋云海,杨忠昆 (云南省第二人民医院眼科,云南昆明650021) 摘要:目的评价植床带周边后板层的大植片穿透性角膜移植术的临床疗效.方法24例24眼用植床带周边后板层的 大植片穿透性角膜移植术为改良组,57例64眼用常规大植片穿透性角膜移植术为对照组,两组对照观察.结果1,视力: 两组无差别.2,并发症:改良组术后浅前房1眼(4.2%),虹膜前粘连2例(8.3%),继发青光眼2例(8.3%);对照组术 后浅前房22眼(34.4%),虹膜前粘连21例(32.8%),继发青光眼22例(34.4%).改良组并发症比对照组低(P<0.05). 结论植床带周边后板层是大植片穿透性角膜移植术有效的改良方法. 关键词:穿透性角膜移植术;大植片;并发症 中图分类号:IR772.2文献标识码:A文章编号:1006—4141(2007)04—0337—04 对于大植片的具体划分标准报道不一,一般 认为大于9mm的植片为大植片,因为大于9mm的 植片角膜移植术后出现的并发症较常规角膜移植 手术更多见且更为严重.它一直是穿透角膜移植 中的难题,易造成前房角损害【ll,使术后浅前房, 虹膜前粘连,继发青光眼等的发生率增高.收集 我院2003年1月,2006年7月大植片穿透性角膜 移植共81例88眼.24例24眼采用植床带周边后 板层的大植片穿透性角膜移植术为改良组;其余 57例64眼用常规的穿透性角膜移植术为对照组. 评价植床带周边后板层的大植片穿透性角膜移植 术的临床疗效,报告如下: 资料与方法 一 , 一 般资料:1,改良组:24例24眼,男 l4人,女lO人;平均35岁(18,68岁);平均患 病时问136月(1-482月);病因:角膜严重感染 l2例l2眼,眼部重度烧伤7例7眼(化学伤4例 4眼,热烧伤3例3眼),角膜葡萄肿3例3眼, 粘连性角膜白斑2例2眼.视力:光感:7眼 (29.2%),手动:lO眼(41.7%),数指:4眼 (16.7%).0.Ol,0.08:3眼(12.4%).2,对照 组:57例64眼,男34人,女23人;平均年龄 38岁(16岁,72岁);平均患病时间149月 (20d,5l2月).病因:角膜严重感染39例39眼, 眼部重度烧伤l4例2l眼(化学伤8例11眼,热 烧伤6例lO眼),角膜葡萄肿3例3眼,粘连性 角膜白斑1例1眼.视力:光感:19眼(29.7%), 手动:l8眼(28.1%),数指:l5眼(23.4%), 0.Ol,0.08:8眼(12.5%).0.1,0.25:4眼(6.3%). 二,手术方法:术前30min用20%甘露醇 250ml在20min内快速静滴降眼压,乙酰唑胺片 250mg口服,2%匹罗卡品眼液滴眼缩瞳5min1 次,连续4次.供体眼均为4~C湿房保存全眼球, l8,36岁,死后4h内摘出,6,12h内实施手术. 供体均排除传染病,营养不良和恶性肿瘤,术前 检查排除眼前段病变.46例采用局部麻醉,42例 采用全身麻醉.局部麻醉者用2%利多卡因和0.1% 肾上腺素(1000:1)行眼轮匝肌,上下直肌浸润 麻醉和球后睫状神经节阻滞麻醉;全身麻醉者行 全麻插管.所有手术由同一术者主刀.改良组的 手术方法:(1)决定植片大小:测量病变范围, 选取合适的环钻(一般为>~9mm的环钻),试放于 病变角膜中央,轻压做划痕,以估量是否合适. (2)植片的制作:固定供体眼球,用大于植床板 层孔0.25,0.75mm的环钻钻取供体眼球中央区的 角膜,钻通后,注入高粘型玻璃酸钠(Viseot)保 护角膜内皮,角膜剪剪开,置湿房备用.(4)植 床制作:用选好的环钻沿钻痕钻至2/3角膜厚度, 再用l5.刀做角膜板层水平向心性剥切至3/4角 膜厚度,形成板层植床,然后用小于板层孔2mm 的的环钻,行深层角膜环切至4/5角膜厚度后,用 l5.刀在8:3O,7:00处穿入前房,注入高粘型 玻璃酸钠(Viseot)和透明质酸钠(爱维),角膜 收稿日期:2007—02—13修订日期:2007—03—13 作者简介:刘海(1976,)男,1999年毕业于湖南医科大学,主治医师,从事眼科专业7 年. ? 338? 剪沿环切口剪除病变角膜.清理病灶,前房内渗 出物和脓苔,及残余角膜板层,保留植床周边后 板层1mm一2mm,同一植床不同部位的后板层宽度 可不等,根据后板层上病灶浸润情况来修整,有 些病例周边后板层可部分缺损,以尽量清除病灶 为原则.(5)做虹膜根切孔;(6)固定植片: 将先制的角膜片取下,覆盖在植床上,稍加对位, 用l0—0尼龙线将植片固定在植床上,先分别于 12,6,3,9点间断缝合4针,其余间断缝合,每 针缝线松紧适度.一般需缝合l6针20针(每针 深度达90%角膜厚度,可连同植床周边后板层一 起缝合),埋藏线结于受体角膜基质内.前房内注 入平衡液或高粘型玻璃酸钠(Viscot),轻压创缘, 观察有无溢水,必要时再加针缝合;(7)结膜下 注射庆大霉素2万单位,地塞米松2毫克(若怀 疑真菌感染,则改用0.2%大扶康0.5m1),术眼纱 布和塑料眼罩包封,手术结束.对照组用常规穿 透性角膜移植术完成.改良组与对照组术中所用 角膜植片均大于I>9mm. 三,术后处理:根据不同病因,全身和局部 继续应用抗细菌,抗真菌,抗病毒药物.一般静 滴抗生素和地塞米松5mg,用药3—5d,必要的VI 服抗生素和强地松30mg,激素每隔59d减量, 术后2530d停.术后第ld予抗生素眼液,营养 角膜药物及人工泪液点眼,部分病例酌情予以短 效散瞳剂.待角膜上皮恢复好后,开始加用激素 点眼(考虑为真菌感染者则观察病情2周以上, 无复发再加用激素点眼),术后57d开始加用l% 环孢霉素A眼液点眼,每日3次,每2月滴眼药 次数减少1次,共6月.一般6—12月拆除缝线, 拆除时间根据术眼的愈合情况,缝线出现松弛情 况及角膜新生血管等情况决定. 结果 云南医药2007年第28卷第4期 一 ,术后视力:观察术后6月最佳矫正视力. 改良组光感l眼,手动3眼;数指4眼; 0.0l一0.08,6眼;0.10.25,8眼;0.250.8.2眼. 其中视力提高者l6例(66.7%).对照组光感4 眼;手动7眼;数指9眼;0.O10.08,23眼; 0.1—0.25,l6眼;0.25—0.8,5眼.其中视力提高 者4o例(62.5%).两组术前与术后视力比较(见 表l.) 经检验,在视力恢复上,P>0.1,改良组与对 照组在统计学上无显着性差异. 二,术后植片情况:术后改良组植片透明9 例(37.5%),半透明6例(25.0%),两者累计l5 例(62.5%),混浊9例(37.5%).对照组植片透 明24例(37.5%),半透明l8例(28.1%),两者 累计42例(65.6%),混浊22例(34.4%). 三,术后并发症及处理:观察术后l,2周及 术后3,6,12个月的疗效.改良组24例24眼, 平均随访时间l2月;对照组57例64眼,平均随 访时间20月.术后并发症主要为免疫排斥反应, 角膜新生血管,虹膜前粘连,术后浅前房,继发 性青光眼,并发性白内障,植片上皮缺损和原发 角膜疾病在受体复发.对两组并发症发生率进行 x检验(见表2). 经检验,在术后并发症的发生上,l,2,6, 7,8的P>0.05,改良组与对照组在统计学上无显 着性差异;3,4,5的P<0.05,改良组与对照组 在统计学上有显着性差异. (一)虹膜前粘连:术后改良组虹膜前粘连2 例(8.3%).术后对照组虹膜前粘连2l例(32.8%). 早期给于大剂量激素静滴,结膜下注射地塞米松, 同时滴氟美瞳眼液;短效散瞳剂活动扩瞳;口服 消炎痛.前房浅或消失有虹膜前粘连倾向者,重 建前房;已经发生前粘连,且可导致青光眼发作者, 表12组术前,术后视力对比 云南医药2007年第28卷第4期 表2两组术后并发症对比 组别新手术组(24眼)对照组(64眼) 在2周内行虹膜分离术或虹膜根切术. (二)术后浅前房:改良组术后浅前房有1 眼(占4.2%);对照组有22眼(占34.4%).针对病 因做相应处理,如:散瞳,休息,加压包扎,手 术缝合漏水伤口和激光虹膜根切等. (三)继发性青光眼:术后长期随访改良手 术组发现2例(8.3%),对照组发现22例 (34.4%),眼压增高,药物不能将眼压控制于正常 范围,考虑为继发性青光眼,经过抗青光眼手术 治疗后,眼压恢复正常. 讨论 大植片角膜移植术后出现的并发症较常规角 膜移植手术更多见且严重.首先是排斥反应,常 规角膜移植排斥反应发生率为10%,30%[21.而大 植片穿透性角膜移植术属于高危角膜移植,排斥 率可高达65%以上口1.其次,当植片直径大时会造 成前房角损害【11,造成虹膜前粘连,继发性青光眼 等并发症的发生率增高.虽然并发症多,但有以 下优点【4】:?清除病灶较为彻底;?可提供更多的 有活性的内皮细胞;?光学效果好;?美容效果 好.考虑用植床带周边后板层的方法对大植片穿 透性角膜移植术进行改良,以减少或避免相应并 发症,保持其优点. 大植片穿透角移术后常并发继发性青光眼. 眼压升高会导致移植片内皮受损,导致移植片混 浊;延迟处理会导致视神经萎缩而失明,严重性 仅次于免疫排斥反应[51.需要大植片角移者,由于 炎症或其它原因,房角已存在功能性或器质性改 变,术后炎症反应会加重小梁网滤过功能的负担, 致眼压升高.有学者认为手术过度切断了角膜后 弹力层,使得对房角的支撑减弱,小梁网塌陷萎 缩,房水排出障碍,导致眼压升高悯.同时植片直 径过大会造成前房角损害【11,造成术后浅前房,虹 膜前粘连,继发青光眼的发生率增高.通过植床 带周边后板层的方法,减轻了对前房角的影响, 前房恢复快,由于植床的板层活瓣作用,使创口 密封严密,注入前房的空气及液体不易溢出,容 易确实地重建前房,从而减少了因为前房迟复而 引起的术后浅前房,虹膜前粘连,虹膜脱出,继 发性青光眼等并发症,同时也减少了由这些并发 症引起的植片混浊.术后浅前房改良组有1眼 (4.2%),对照组22眼(34.4%),经x检验,P <0.05,在统计学上有高度的显着性差异;术后 继发青光眼,改良组2例有(8.3%),对照组有22 例(34.4%),P<0.05,在统计学上有显着性差 异,该方法可以减少术后浅前房和继发性青光眼. 虹膜与伤口接触会妨碍房水循环继发青光眼, 因虹膜上的血管与植片接触会打破角膜的先天免 疫赦免屏障,招致排斥反应.虹膜前粘连为T细 胞直接攻击植片铺平了道路,增加了术后早期发 生免疫排斥反应的危险性,虹膜血管早期长入移 植片,为抗原的输入,抗体的产生和二者的结合 架设了桥梁,导致了恶性循环,诱发了排斥反应 的危机.植床带周边后板层的穿透角膜移植的植 孔外口大,内口小可以加强伤口的水密性,有助 维持前房,植片边缘不与前房接触,故可避免虹 膜与植片粘连,在一定程度上减少了排斥反应的 发生.术后虹膜前粘连,改良组2例有(8.3%), 对照组有2l例(32.8%),P<0.05,在统计学上有 显着性差异,该方法可以减少术后虹膜前粘连. 结论 大植片穿透性角膜移植术后主要并发症为: 免疫排斥反应,角膜新生血管,虹膜前粘连,术 后浅前房,继发性青光眼,并发性白内障.植床 带周边后板层的大植片穿透性角膜移植术与常规 的相比,术后浅前房,虹膜前粘连及继发性青光 眼的发生率低,是一种有效改良方法. 【参考资料】 [1]THOMASA,DANIELJ.CornealGrafting[M].London: W.B.SaundersCompary,1988.214-216. 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ObjectiveToimprovethetraditionalpenetratingkeratoplasty(PKP)bynewmethodsapplyingthebackply oflargeperipherallaminainbotanicbed.Methods81cases(88eyes)hadbeentakenthecornealgraftwith corneasofphysicaldiametergreaterthan9millimeters.24cases(24eyes)usdthenewmethodsandotherswith traditionalPKP.ResultsWithinthe24cases(24eyes)treatedbythenewmethods.1(4.2%)eyehadshallow anteroom.2(8-3%)caseshadanteriorsynechia.2(8.3%)caseshadconsequentglaucoma.Withinother57 f~ases(64eyes)treatedbytraditionalPKP,22(34.4%)eyeshadshallowanteroom,21(32.8% )caseshad anteriorsynechia.22(34-4%)caseshadconsequentglaucoma.Comparedwiththeoccurrenc erateofpostopera- tireglaucomaofthecasestreatedbytraditionalPKP.thecounterpartforthenewmethodswass ignificantlylower. ConchsionThenewmethodshavebeenpracticallyprovedtobeaneffectiveimprovementoft hetraditionalPKT. Keyword:Penetratingkeratoplasty;Largercornealgraft;Postoperativecomplications ? 临床研讨? 64例阻塞性黄疸的ERCP诊断 杨佳臻 (1临沧市人民医院放射科,云南l临沧677000) 摘要:目的目的阐述内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)的应用及其对胆道阻塞性疾病的诊断价值,为经内窥镜胆管取 石(EST)引流和外科手术治疗提供依据.方法用EPK一700型电子十二指肠镜,采用拉直法操作,造影剂用76%泛影葡 胺.适时多体位透视和摄片=结果良性梗阻4l例,占64.0%,恶性梗阻23例,占35.9%,其中14例(21.9%)原因不 明的黄疸病人中先前认为非阻塞性黄疽最终证实为肝外阻塞性黄疸而需要手术或内镜治疗.结论ERCP检查可清晰显示 胰,胆管解剖结构,特别是对持续性黄疸常规检查无法确诊者,ERCP检查具有鉴别阻塞性黄疸与非阻塞性黄疸的意义.同 时也是EST,鼻胆管引流,塑料内支撑管置入等治疗的必须检查. 关键词:内镜下逆行胰胆管造影;阻塞性黄疽;鉴别诊断 中图分类号:R814.43文献标识码:B文章编号:1006—4141(2007)04—0340—03 在阻塞性黄疸的病因诊断中,ERCP优于B超 和CT,具有较高的诊断价值1.随着该项技术的 广泛应用,现已成为胆胰疾病诊治的主要手段之 一 .我院经ERCP检查并经EST,鼻胆管引流 (ENBD),塑料内支撑管引流(ERBD)或手术证 实的阻塞性黄疸患者64例,现报道如下. 资料和方法 一 ,临床资料:2002年5月一2006年3月我 院共进行ERCP86例,梗阻性黄疸患者64例,其 中男28例,女32例;年龄21—82岁,平均年龄 51.5岁.总胆红素定量621xmol/L一803.3Ixmol/L, 直接胆红素17.71xmol/L一425.71~mol/L. 二,方法:我院内镜室使用PENTAX EPK一700型电子十二指肠镜;透视和摄片使用GE 收稿日期:2006一ll一24修订日期:2006—12—08 作者简介:杨佳臻(1967)男,2004年毕业于大理学院,主治医师,从事lf缶床放射学 工作.