肾上腺手术[精彩]

肾上腺手术[精彩] 腹腔镜肾上腺(或肿瘤)切除术 黄健 中山大学附属第二医院 一、肾上腺手术应用解剖 肾上腺是一对位于腹膜后双肾脏上内侧的内分泌器官，与肾脏共同包在肾筋膜(Gerota筋膜)内。长约5cm，宽约3cm，厚0.5,1cm，重5,7g。右侧肾上腺呈三角形，左侧肾上腺呈新月形，在CT和MR的断层扫描中，肾上腺由较厚的中间嵴和较薄的内侧支、外侧支组成。肾上腺分为两层，外层为皮质，约占肾上腺的90,，内层为髓质，呈棕褐色，约占肾上腺的10,。在淡黄色的肾周围脂肪中，肾上腺皮质呈一种特有的金黄色，是手术中辨认肾上腺的重要依据。 右肾上腺向前与肝脏的下后面相贴，前内侧毗邻下腔静脉，手术中将肝向上推开有助于显露;左肾上腺的前面有胃、胰腺及脾动、静脉，内侧为腹主动脉，显露时应将脾脏向上或向内游离;双侧肾上腺后面都是膈;两肾上腺之间有腹腔神经节等。 肾上腺血供丰富，达6,7ml/g?min;血供来源较多，其上、中、下部分布有三支动脉，起源于膈下动脉的肾上腺上动脉是最主要血供来源，由肾上腺上方分成多支进入肾上腺组织;肾上腺中动脉来源于主动脉，通常管径细小;肾上腺下动脉起自肾动脉，性腺动脉也有分支进入肾上腺。这些动脉围绕肾上腺相互吻合成为一个动脉环，从环上发出小分支，如梳齿样向心性进入腺体，在被膜内形成丰富的吻合，肾上腺的前后表面为相对无血管区。肾上腺通常只有一条中央静脉，右肾上腺中央静脉很短，直接汇入下腔静脉，在右肾上腺切除术中结扎其中央静脉时容易撕裂出血。另有少数右肾上腺中央静脉汇入右副肝静脉，因此在行右肾上腺切除术中，应在其汇入副肝静脉前结扎切断。左肾上腺中央静脉汇入左肾静脉，长约3cm左右，汇入位置常与性腺静脉相对。左侧膈下静脉常与其相连，分离左肾上腺内侧时易被损伤而出血。 二、经腹入路腹腔镜肾上腺(或肿瘤)切除术 自从1992年Gagner首次成功地进行了腹腔镜肾上腺切除术以来，该术式被广泛的应用，1994年北京医科大学泌尿外科研究所的那彦群教授首先报道了我国第一例腹腔镜下肾上腺切除术。大量的手术和随访报告证明腹腔镜肾上腺手术具有许多传统开放手术所无法比拟的优势:微创、出血少、术后痛苦少、恢复快、并发症少、伤口美观;借助腹腔镜摄像显示系统和器械，可获得比开放手术更清晰的放大术野和更方便的操作;嗜铬细胞瘤也不再是腹腔镜手术的禁忌症。近年来，随着手术技术的精练以及手术器械的改进，如腹腔镜超声探头和细针镜的应用，腹腔镜肾上腺手术在手术时间上已经接近于开放性手术，并且经过大量病例的实践已证明该手术的安全性和实用性。目前，腹腔镜肾上腺手术已经逐渐成为大多数肾上腺肿瘤的首选手术。 腹腔镜肾上腺手术已经成为治疗肾上腺疾病的新标准。腹腔镜肾上腺手术，有各种不同的体位及入路，本文主要介绍经腹、腹膜后入路的肾上腺手术。 【手术适应证】 1、功能性肾上腺肿瘤:产生皮质醇、醛固酮和性激素的皮质腺瘤。 2、无功能性肾上腺肿瘤:肿瘤 > 4cm，或肿瘤虽 < 4cm，但有继续长大的趋势。 3、肾上腺皮质增生。 4、肾上腺髓质增生。 5、境界清楚、无恶性生长倾向、周围无明显粘连，直径小于 6,7cm的嗜铬细胞瘤。 【手术禁忌证】 1、肿瘤大小是否应作为确定手术适应证的单一指标仍有争议，但肿瘤体积过大常常提示有恶性倾向，且血运丰富，与周围组织粘连较明显，没有空间分离，而且切除的肿瘤也必须粉碎后才能取出，因此，过大的肿瘤不宜作腹腔镜手术。 2、浸润性肾上腺皮质癌，合并周围组织浸润及广泛粘连、合并淋巴结转移，需要切除同侧肾等周围组织及淋巴清扫的，应开放手术。腺癌多 > 6cm，是否为禁忌证主要取决于肿瘤的浸润情况。 3、妊娠期妇女，可能因气腹而导致流产，一般不宜腹腔镜手术。 4、既往有腹部手术史，或因某些疾病，腹腔广泛粘连，不宜行经腹入路腹腔镜手术。既往有同侧腹膜后手术史者，不宜行经腹膜后入路腹腔镜手术。 5、过度肥胖者。 6、不能纠正的凝血障碍性疾病。 7、呼吸循环功能严重受损，不能耐受全麻插管和气腹。 【麻醉、体位】 气管内插管全身麻醉。采用患侧向上全侧卧位。脐部正对手术床的中间关节处，将头部和脚部各降低15?,20?，一般无需垫高腰部。健侧腋下垫小软枕保护臂丛神经。将患者稳固的固定于手术床上，骨骼突起部位加垫保护，手术者及第一助手站在病人的腹侧。 【手术步骤】 (一)右肾上腺手术 1(置入套管:套管置入位置有多种不同的选择。这里重点介绍是四点穿刺法，第一点在右侧腹直肌外侧缘、平脐水平，第二点位于右腋前线上、平脐水平，第三点位于右侧腹直肌外侧缘、肋缘下2cm处，第四点可定在腋中线上、肋缘下 2cm，具体位置根据患者体型、肿瘤的大小及位置作适当调整。先经第二点穿入Veress针建立气腹，维持气腹压力于15mmHg。再从第一点位置插入10,12mm套管，置入30?腹腔镜，探查腹腔证实无脏器损伤后，在腹腔镜引导下作第二、三、四点穿刺。第二、第三套管用于手术操作，优势手操作通道用10,12mm套管;非优势手操作通道用5mm套管，第四个通道用5mm套管，用于置入直抓钳，钳头包绕纱布后推开肝脏。 2(显露肾上腺:先探查腹腔确定有无妨碍手术的粘连和其他异常，如有，需先分离。于右结肠旁沟切开侧腹膜，将升结肠向内侧游离，暴露出右肾表面的肾筋膜。切开肝脏的三角韧带，将肝右叶向上轻柔的推开，使整个肝右叶向上翻起，暴露出肝脏面。将十二指肠降部向内侧推移，显露下腔静脉。打开肾筋膜和脂肪囊，显露右肾门，沿下腔静脉向上游离可见到右肾上腺中心静脉，并由此向外在肾脂肪囊中找到金黄色的右肾上腺。 3(切除肾上腺:在右肾上腺中心静脉的下腔静脉端以2个钛夹(或1枚Hem-o-lok)钳闭、肾上腺端1个钛夹钳闭后剪断，并由此开始游离肾上腺的内侧缘，用电凝钩或超声刀进行游离。进入肾上腺的动脉多而细小，超声刀可有效控制出血，一般不需使用钛夹。先处理上方来自膈下动脉的分支，再向下切断肾上腺中动脉和来自肾动脉的肾上腺下动脉，应注意勿损伤肾蒂。游离内侧缘后将覆盖在肾上腺表面的肾周脂肪提起，切开肾上腺和右肾上极之间的肾筋膜和脂肪，此处有一些来自肾包膜和周围脂肪的小血管。肾上腺外侧缘基本无血管，游离后即将整个肾上腺切除。 4(切除肿瘤:如肿瘤位于内侧支、外侧支或肾上腺尖部可行腺瘤及肾上腺部分切除，找到肿瘤后，于肿瘤的上、下缘和前、后表面以超声刀或电凝钩进行分离，与肿瘤连接的肾上腺组织可用超声刀切断或双极电凝凝固后切断，也可用钛夹钳夹后剪断。 5(取出肾上腺或肿瘤:降低气腹压力，仔细探查术野，彻底止血。将切除肾上腺或肿瘤装入标本袋中，可用小塑料袋或橡胶袋作标本袋。然后从第一个穿刺口连同套管一并取出，如标本较大，可适当扩大切口，必要时在标本袋内分割成若干小块后分别取出。创面放置多孔引流管一条，自穿刺孔引出。 (二)左肾上腺手术 1(置入套管:左侧采用三点穿刺法，第一点在左侧腹直肌外侧缘、平脐水平，第二点位于左腋前线上、平脐水平，第三点位于左侧腹直肌外侧缘、肋缘下2cm处，具体位置根据患者体型、肿瘤的大小及位置作适当调整。先经第二点穿入Veress针建立气腹，维持气腹压力于15mmHg。再从第一点位置插入10,12mm套管，置入30?腹腔镜，探查腹腔证实无脏器损伤后，在腹腔镜引导下作第二、三点穿刺。主操作孔置入10,12mm套管;次操作孔安放5mm套管。如术中暴露困难，可在腋后线、肋缘下2cm处再置入一个5mm套管用于将肾脏或脾脏推开显露肾上腺位置。 2(显露肾上腺:先探查腹腔确定有无妨碍手术的粘连和其他异常，如有，需先分离。辨认清楚脾、肝左叶、结肠脾曲及降结肠等器官。于降结肠外侧旁沟以电凝钩或超声刀切开侧腹膜，将降结肠向内侧游离，继续向上剪开脾外侧及上方的腹膜，利用重力使脾脏、胰尾向内侧翻转，暴露出左肾上极前内侧面的肾筋膜;切开肾上极内侧的肾筋膜和脂肪囊，从中找到金黄色的左肾上腺，并向下显露左肾蒂。也可先找到左肾静脉，沿肾静脉上方找到肾上腺中央静脉，继而找到肾上腺。 3(切除肾上腺:从肾上腺的上缘开始游离，超声刀或钛夹处理来自膈下动脉的小分支;同样游离内侧缘，处理来自主动脉的小分支。在左肾上腺的下缘和左肾静脉间辨认、游离出肾上腺中央静脉，在其肾静脉端以3个钛夹钳闭、肾上腺端1个钛夹钳闭后剪断。左肾上腺下缘可能会有其他一些来自左肾动静脉的小血管，以超声刀处理可减少出血。最后将外侧缘游离，取出整个肾上腺。如先找到肾上腺中央静脉，则可先处理中央静脉，再向上游离肾上腺动脉及周围组织。 4(切除肿瘤:同右肾上腺手术。 5(取出肾上腺或肿瘤:降低气腹压力，仔细探查术野，彻底止血。将切除肾上腺或肿瘤装入标本袋中，从第一个穿刺口连同套管一并取出，如标本较大，可适当扩大切口，必要时在标本袋内分割成若干小块后分别取出。创面放置多孔引流管一条，自穿刺孔中引出。 【手术注意事项】 1(肾上腺组织很脆，易撕裂而导致出血。术中应避免直接钳夹肾上腺组织。肾上腺前、后面、外侧缘为相对无血管区;其内侧缘及上、下极血管较多，应小心分离，用超声刀可减少出血，缩短手术时间。 2(右肾上腺切除时，肾上腺中央静脉的处理是关键和难点所在，此血管很短，常常小于1cm，直接注入下腔静脉右后壁，结扎时容易撕裂出血。术中首先清楚地显露下腔静脉，再沿其外缘向后上方找到并游离暴露右肾上腺中央静脉，是避免损伤的有效方法。分离、结扎时可将肾上腺轻轻向外侧牵拉，并由助手将下腔静脉壁向左侧轻柔地推开，增加腺体和下腔静脉之间的显露。分离务必轻柔细致，以免造成撕裂出血;遇到出血，视野不清时，切忌盲目钳夹或滥用电凝止血，以免损伤下腔静脉。有些病人此静脉极短，无法钳夹三枚钛夹，此时在近腔静脉端可靠地钳夹两枚钛夹后，以超声刀或双极电凝烧灼靠肾上腺静脉端。如处理中央静脉很困难，可先分离肾上腺其他部分，完全游离肾上腺后，最后处理中央静脉。 3(左肾上腺切除时，将脾脏向内侧翻转是暴露肾上腺部位的重要步骤，在游离脾脏上面的腹膜时，应注意避免损伤膈肌及其上面的胸膜;在游离胰脏时，应注意胰体尾部上缘有脾动、静脉通过，避免损伤脾血管，否则将造成难以控制的大出血;不可钳夹胰腺，一般用吸引管钝性分离胰腺后面，可将胰腺推向内侧并避免损伤胰腺。在游离肾上腺之前，先清楚显露左肾门，特别是肾静脉可有效防止误伤。左肾上腺中央静脉较长，可用钛夹牢固钳夹后剪断，近端至少有2个钛夹以上，减少因钛夹脱落而继发出血。 4(术中牵开肝脏、脾脏、胰脏及肾脏等实质性脏器时，避免用尖头器械，应用钝头器械并加垫一块小方纱，这样可大大减少损伤脏器的几率。如发生损伤可采用明胶海绵或止血纱布压迫止血。 5(施行腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术前，除肾上腺手术的一般准备外，必须纠正由于儿茶酚胺大量分泌造成的高血压和低血容量状态。手术开始前需建立3,4条通畅的静脉通道，中心静脉置管监测中心静脉压，动脉穿刺置管监测实时血压，并准备好去甲肾上腺素、多巴胺、硝普钠等升、降压药物和抢救药物、器械。麻醉医师与手术医师的密切配合是保证手术安全的必要条件，在切除肿瘤以前，应控制血压的急剧上升，必要时用硝普钠降压;当阻断肿瘤主要引流静脉时，要增加血容量，使用血管收缩药物，避免血压过度下降。 【并发症及处理】 1(下腔静脉损伤:下腔静脉损伤是肾上腺手术中最严重的并发症，可发生在穿刺气腹针或第一个套管时，右侧肾上腺手术时较为常见，因此穿刺成功后应 马上进镜观察，如发现腹腔内严重出血应马上开腹止血。此外，由于右肾上腺中央静脉很短，直接汇合入下腔静脉侧后壁，在游离肾上腺、分离中央静脉及牵引、拨开下腔静脉时，由于过度牵拉，就可能撕破或撕断肾上腺中央静脉。当发生中央静脉出血时，在血泊中盲目钳夹、电凝和使用钛夹止血，常是造成下腔静脉损伤大出血的真正原因。在使用电凝钩或超声刀游离肾上腺时也可能损伤下腔静脉。如发生下腔静脉损伤，应先用纱布压迫出血点，若能清楚确认出血点，且术者腹腔镜下缝合技术娴熟的话，可以在镜下用无损伤血管缝线予以缝扎止血;否则须果断地迅速中转开腹手术，修补下腔静脉破口。 2(脾血管损伤:左肾上腺手术中，游离并向内侧翻开胰尾是显露左肾上腺的必要条件。当肾上腺位置较高或肿瘤较大时，游离胰尾的范围相对较大，此时容易损伤行经胰腺上缘后方的血管。脾血管损伤后出血汹涌，此时应一边在腹腔镜下试行钳夹出血点或压迫止血，一边做好迅速开腹止血的准备，证实为脾血管损伤后一般需行脾切除术。 3(胰腺损伤:胰腺被膜及其腺体组织均较脆弱，手术中不宜直接钳夹牵拉。左肾上腺手术时，打开左肾筋膜后，可用抓钳提拉筋膜开口边缘间接牵引胰腺，协助显露。如发现胰腺损伤，除修补外，还应放置多孔引流管一条，术后监测血、尿淀粉酶，禁食，并应用抑制胰腺分泌的药物。 4(胃肠道损伤:在游离结肠、十二指肠时，不应直接钳夹肠管或用力撕扯，避免损伤造成胃肠破裂;穿刺建立气腹时也可能损伤肠管;还应注意电凝钩误伤胃肠。如发生胃肠道损伤，视具体情况行修补或造瘘术。 5(肝脏损伤:右肾上腺位置高或肿瘤较大需游离推开肝右叶时，应使用腹腔镜三叶牵开器，使牵拉力均匀分布作用于肝脏。若使用普通腹腔镜手术器械推挡，较细的器械杆作用于肝脏某一点，或因为助手在肝脏的牵引器械不能进入视野之内的情况下，牵拉肝脏过于用力或用力不当，就可能造成质脆的肝脏被膜损伤出血。如损伤较小可用生物蛋白胶或明胶海绵、止血纱布压迫止血;如创面较大撕裂较深，可在镜下缝合止血，必要时开腹止血。 【手术评价】 经腹入路腹腔镜肾上腺手术的优点是视野开阔，暴露充分，解剖标志明确，操作空间大。采用全侧卧位，可利用重力作用使脾，结肠等器官自然下移，便于手术显露;有少许渗血将向下流，不会积存在术野而干扰手术。尤其适用于体积较大的肿瘤或术前定位不准确的肿瘤。缺点是可能污染腹腔，游离范围大;需游离腹腔内脏器，有误伤的潜在可能性;曾行腹腔手术者可因腹腔粘连而难以暴露。 三、经腹膜后入路腹腔镜肾上腺(或肿瘤)切除术 腹膜后入路途径是依靠后腹膜潜在的间隙，利用器械建立足够的操作空间。Gaur等于1992年成功地利用球囊扩张器将后腹膜分离，使腹膜后腹腔镜手术成为可能。该途径一般仅需要三个通道，路径直接，创伤小，而且不干扰腹腔。为避免气腹针盲目插入致肠管损伤的危险，我们主张用手指先进行腹膜后的分离，基本没有发生过肠管损伤，也很少会引起套管周围漏气现象。但此途径也同时存在手 术操作空间小，定位难、视野小的缺点，对于明显肥胖而肾周脂肪特别多的病人或较复杂的手术应谨慎选择。另外，如果肾上腺肿瘤位于肾上腺内侧支或者比较靠近肾中极时，视野将会十分狭小，寻找、分离和摘除肿瘤操作会比较困难。 【手术适应证】基本同经腹入路手术。 【手术禁忌证】基本同经腹入路手术。 【麻醉】气管内插管全麻。 【手术步骤】 左右侧手术方法基本相同。 1(体位:全侧卧位，腰部抬高，手术者及一助均站在病人背侧。 2(套针的定位:第一点在腋后线上、十二肋缘下2cm;第二点在腋前线上、十二肋缘下2cm;第三点在腋中线上、髂嵴上方2cm;第一、二点为操作通道，第三点为腹腔镜通道。优势手用10,12mm套管，非优势手用5mm套管。 3(创建腹膜后工作空间:按前述套针定位，于第一点处切开皮肤约15mm，然后用长弯钳顺肌纤维方向钝性分离进入腹膜后间隙，伸入示指扪及腰大肌后，用示指将其前方组织向腹侧尽量推开;在示指引导下，在第二、三点分别切开皮肤并置入相应的套管;最后退出示指，放置第一点的套管。从第三点的套管充入CO2，维持压力15mmHg，置入腹腔镜后直视下分离即完成腹膜后工作空间的建立。 与经腹腔手术不同，它的视野角度是从上往下看肾脏及肾上腺，而经腹膜后途径是从肾脏的背侧及从下往上看手术视野，所以腹膜后入路很关键一点是要保持正确的视野方向，而最好的解剖标记就是腰大肌。 4(暴露肾上腺区:沿腰大肌向上分离至肾上腺位置，打开肾周筋膜及肾周脂肪囊，一旦分离彻底及解剖标记定位清楚后，肾上腺区可以清楚暴露。 5(寻找肾上腺:可在脂肪堆中找到肾上腺，应注意肾上腺组织所特有的金黄色。由于是从外侧角度视野，注意左侧肾上腺静脉在肾上腺基底部的内下方，如果有困难，可先找到左肾静脉，再沿其汇合处，找到肾上腺静脉及肾上腺。右侧肾上腺静脉相对较短，且右侧肾上腺比右肾上极更靠近内侧，所以右侧腹膜后路径手术相对困难，术中注意将右肾向内侧及下方推压开，并及早确定下腔静脉位置，沿下腔静脉向头侧方向，于右肾静脉上方易找到右肾上腺静脉。 6(肾上腺或肿瘤切除:根据不同情况决定行肾上腺肿瘤切除或肾上腺全切除或部分切除，肾上腺腺体较脆，容易出血，术中应注意避免钳夹，可将其抬高，用电刀或超声刀沿其基底部逐一分离，大血管可再上钛夹。行腺体完全切除时，可先找到肾上腺中央静脉。上三个钛夹，近端两个，远端一个，然后剪断，提起中央静脉远端，向上游离整个肾上腺。行腺瘤切除时，游离腺瘤周围组织及血管，遇较大血管或肾上腺组织用超声刀切断。 7(取出腺体:将切除的腺体或肿瘤置入贮物胶袋里，检查创面以确认无活动出血，然后从10mm的套管切口取出标本，放胶管引流，退镜，关闭切口。 【并发症及处理】 1(出血:最常见并发症之一，多因损伤肾上腺中央静脉、下腔静脉或其分支等原因造成，出血后视野一片模糊，往往令经验不足的医生手忙脚乱，此时切忌在出血处盲目钳夹，否则可能造成进一步的创伤和出血。应一边用吸引器将出血吸净，一边在暴露清楚的情况下用抓钳将出血点夹紧，然后电灼止血或上钛夹。多数出血都能制止或自动凝固，除非伤及大血管，一般出血量不多，无需输血。 2(腹膜破裂:是经腹膜后入路的一种特有的并发症，主要与置套管针误穿腹膜、或术中解剖标志辨认不清而误伤有关。此时需避免冲洗术野，仔细辨认各器官以防误伤腹腔内脏器。腹膜破裂通常不需特殊处理，若充入的CO2过多进入腹腔内而导致腹膜后工作空间受压过小，则多需增加1个通道协助牵引暴露以完成手术，或扩大腹膜破口，相当于中转成经腹入路手术。 3(心肺及循环功能影响:CO2充气后病人心率明显加快，PaCO2明显升高，后腹腔入路的病人升高较快，同时PH值下降，合理掌握手术适应证，熟练操作，缩短手术时间，同时加强生命体征和血气监测，术后可适量给予碱剂。 4(伤口感染:常见原因是异物残留，包括自制水囊的手套碎片、术野内的小缝线头、小纱布块碎片等，另一发生感染的原因是引流不畅，如引流管经腋后线的套管口引出，病人平卧时有可能屈曲或压迫引流管，造成引流不畅而致伤口积液、感染。 5(肿瘤种植:在恶性肿瘤的手术中并不少见，这主要跟恶性肿瘤的包膜薄而脆，术中钳子对肿瘤的多次钳夹和器械反复进出穿刺孔等原因有关。另外，研究发现CO2气腹会增加肿瘤种植转移的机会。 6(持续性伤口疼痛:主要与皮下神经损伤有关，但比开放性手术较轻微。 7(其他:包括有肠梗阻，迟发性血肿，未察觉的肠道损伤等，均较少见。 【手术评价】 经腹膜后途径的解剖定位不如经腹腔途径清晰，且操作空间也较小，技术难度大。但这一途径直接，损伤小，对肾上腺的观察、操作更为方便，一般仅需3个通道。经腹膜后入路对腹腔脏器干扰小，也不受腹腔内手术和感染的病史的限制，术后康复较快，而且泌尿外科医生对腹膜后途径熟悉，能更好地借助开放手术的经验。近来泌尿外科开展的肾上腺腹腔镜手术更多地采用此途径。