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1、肿瘤化疗病人的临床心理护理案例案例一课程:护理心理学主题:癌症术后化疗病人的心理护理学习目标:1、能够对乳腺癌术后化疗病人进行正确的心理评估。2、能够找出病人的心理社会问题，并提出正确的心理护理诊断。3、能够制定出合适的心理护理。案例题目:话疗第一幕2007年5月10日上午，一位穿着很宽松的上衣、气质不凡的中年女性，独自一人从容地走进肿瘤内科的护士站，有条不紊地办理住院手续，进行乳腺癌根治术的首次化疗。在护士忙碌的时候，她平静地坐在一边，等待着护士接待。张女士，47岁，现住抚顺市，大学毕业后在抚顺石油研究所从事了加余年石油研究工作。已婚，丈夫在某工厂做管理工作，45岁。张女士与丈夫感情比较好，但在术后化疗问题上产生争议:丈夫考虑化疗痛苦，还不一定有效，听说中药效果比较好，因此不主张化疗。但张女士不同意，即使痛苦也要坚持化疗。20岁的独生女儿，在抚顺石油大学读一年级，走读，喜欢和张女士一起逛街、游泳;张女士的公公、婆婆健在，而其爸爸在她母亲去世后就与张女士一起住，张女士唯一一个姐姐，住沈阳市。张女士的家庭月平均收入>3000元，并且有医疗保险。2007年2月，张女士洗澡时无意间发现左乳有一小包块，黄豆大小，压之无疼痛。和同事们讨论此事时，大家认为应该是乳腺增生结节，张女士没在意，也没去医院检查。当月，在张女士家里，其母亲因心肌梗死突然去世，张女士特别悔恼，没好好照顾母亲，干什么事都心不在焉，工作中经常出错，便休假一个月，也不想干什么，整天呆在家里，见谁都不顺心，脾气也变大，常常因为一点小事发脾气。现在虽然状态好些，可是一提到母亲时她还是会忍不住哭。4月的一天，洗澡时她发现包块增大，并有刺痛，于抚顺市中心医院检查，确诊为左乳腺癌，在医院做了乳腺癌根治术，术后病理:浸润性导管癌，淋巴转移3/11，分期TINIM0。张女士说，术前她也怀疑过是乳腺癌，但是她考虑那病一般都是性格内向的人容易得，她不可能，因为她比较外向。她以往身体健康，单位每年一次体检，也没有高血压病、糖尿病病史。工作中与同事关系比较好，经常组织同事们旅游、唱歌;比较喜欢跳舞，单位的汇演，她差不多每年都会参加。同事们有什么困难，她也主动帮忙。生活中也没有什么特别操心的事，遇到事情，会积极应对。术后看到乳房缺失，心一下凉了，明白她得了人人谈之色变的癌症，当时脑子是空白的，清醒后一想到乳房没有了就觉得自己是不完整的人了，想想别人会怎么看自己呢?以后生活工作怎么办啊?以后治疗会怎样？要求她丈夫不要告诉任何人。就这么昏昏沌沌了大约一周。后来看到同病房里多数跟她患同样病的人，有比她年龄大的也有比她年龄小的，也就慢慢想开了，要尽快治疗。此次入院当天，张女士血压偏高，多次测量波动范围150-140/100-80mmHg,心率波动范围90-100次/分，体温36.5C,呼吸18次/分，体重56kg，以往身高165cm。在询问病史的过程中，张女士会时不时地用胳膊挡住自己的左乳，并且会用“这病”“那病”来代替乳腺癌，多次说话时唉声叹气，不停问到化疗会有什么副作用，化疗掉头发一般会在什么时候等问题。张女士说她手术出院后不愿意逛街，不愿意见同事，也没有食欲。问题:什么是应激?张女士面临着哪些应激?什么是应对?张女士的应对方式有哪些?什么是社会支持?分析张女士的社会支持?患病后，张女士的性格特征有什么变化?疾病给张女士的生理、心理和社会生活方面带来哪些影响?张女士可能会有的现存的护理问题（心理社会方面）有哪些?讨论可能会有的现存的护理问题的依据、相关因素?讨论确定病人的心理诊断还需要哪些信息?张女士是否做好了化疗前的准备?护士应该提供哪些帮助?二幕张女士入院检查，白细胞数5.0x109/L（4.0-10.0x109/L）肝肾功能、心电图、超声、CT检查显示正常。化疗为CEF（环磷酸胺十来比星（艾达生）+替加氟（方克）），一疗程3天，化疗前30分钟，雷莫司琼（奈西雅）0.3毫克，地塞米松10毫克，静脉注射止吐，化疗第一天，环磷酞胺1.0g加入到100ml盐水中，艾达生120mg加入到250ml盐水中静滴，方克6.6g加50ml盐水持续泵控5ml/h,会维持3天，后每隔3周一个疗程，总共6个疗程。住院第二天，进行化疗，采用PICC途径。在早晨床边交班时，护士小王看到张女士忧虑重重地在病房里来回走动，其姐姐坐在床边。交班完毕后，小王找时间与张女士交谈起来，她对小王说:“昨天晚上睡得挺早，可十二点醒了，就再也睡不着，就想着今天的化疗，听说化疗恶心呕吐很难受，今天早上没吃饭，我想这样的话，化疗时候恶心呕吐应该就能轻点。”小王指导张女士说:“不用太担心，化疗之前有止吐的药物，对缓解副反应症状有帮助。早饭也一定要吃，那样才有耐力和抵抗力，恶心呕吐才有可能减轻，并且良好的精神对减少副反应很有帮助。”随后，小王给张女士提供了化疗副反应相关资料，并要与她一起看，而张女士说她现在脑子里一片空白，看不进去。住院期间，张女士的女儿一天打一个电话鼓励张女士要积极乐观，张女士的同事们、单位领导纷纷来看望她，鼓励她，张女士说:“不是不让你们来吗?”之后，她们就交谈着，等同事走后，张女士会沉默很久，小王问其原因时，刚开始张女士不做声，小王对她说:“有什么事说出来，看看大家能不能帮你?即使不能帮你，说出来你也会舒服一点。”过了一会儿，张女士说:“她们一来，我就感觉特不舒服，就感觉到我得了绝症，怎么能得这病，手术后，我乳房没有了，化疗后，可能头发也没有了，如果转移，可能也不能治了，我爸爸还不知道我得这病，女儿还没毕业呢，还要结婚…”说到这，张女士眼睛红红的。张女士的姐姐和同病室的病人一同安慰她，要往好方面想。小王也鼓励张女士说:“现在很多人都进行形体重建，如假性文胸或义乳，效果都不错，看不出来;化疗后掉头发，可以戴帽子，并且它是暂时的，还可以重新长出来，并且更浓密，我们见过这样的病人;人一旦患病，最主要的如何面对和对待它，要保持良好的心态，别给自己太大的压力，好好配合治疗，还可以做很多事情的。”当环磷酸胺、艾达生快滴完时，张女士惊奇地问护士说:“自己怎么没有恶心呕吐啊，是不是药物效果不好啊?”小王给张女士解释说所给的资料上有介绍：不同的化疗药物，会有不同的副作用，而张女士说:“现在记忆力可不好了，看过就忘，人一生病就没用了，以后可怎么办啊?”张女士的姐姐也说张女士生病后和以前不一样，以前干什么事都风风火火的，性格开朗，现在她总抱怨她没用，说没法照顾女儿，丈夫也不关心她。要持续泵控给药的方克，需要持续3天，用过的病人都会开玩笑说它是“小地雷”，容易引起恶心，呕吐等化疗副反应。张女士仅有恶心，没有吐，张女士的脸上也逐渐展开笑容，对小王说也不是像别人说得那样啊!小王就鼓励张女士说:“以良好的心态，再加上有效的措施，它也是可以应对的。”第三天早上，小王早早来到张女士床边，问昨天晚上睡眠怎样，张女士满脸忧愁地说:“昨天晚上恶心难受，没怎么睡觉，睡不着就想这病怎么才能不转移啊?转移了怎么办?现在没时间也没精力陪女儿，还让女儿整天担心我，也不知道我爸爸知道我得这病，会不会难过?同事组织活动叫我时，就想我是个病人了，我跟她们聊什么呢？，也没法工作了，打算退休，可退休后整天呆在家里干什么呢?”小王劝说道：“你现在的治疗再加上良好的心态，注意定期复查，也是可以控制转移的;只要你积极乐观，你的家人也会很高兴，那就是对他们最大的照顾了;要多与同事交流，或许他们有困难还想让你帮忙，还想让你组织他们去旅游呢，如果体力允许，可以继续工作。”小王并提供了一些促进睡眠的措施。张女士的首次化疗结束了，出院时，小王介绍了应该注意的问题，如饮食、运动及PICC护理等，提供了肿瘤内科的电话号码，并知24小时都有医务人员接听电话。告诉张女士如果有时间和条件的话，可以参加患者们组成的组织，电话****（沈阳癌症协会，协会成员相互交流着经验，定期组织旅游，活动地点一般在公园）。小王对张女士的姐姐介绍说，因为治疗和心理因素的作用，张女士出院后有可能会有疲乏的感觉，并介绍了相应的措施。过了3周，张女士在丈夫的陪伴下如期而至，带着帽子，面带笑容，同护士站内的护士医生打招呼，并对护士小王说:“我回家后一周内，恶心，呕吐，难受得不行了，特别累，以前累的时候，休息一会儿就行，那时不行，感觉睡觉也特别累，什么都不愿意干，真不知道怎么办?过了一周，也就慢慢好了。是不是每次都那样啊？那可怎么办啊?”并说她把小王提供的资料带回家，同丈夫交流，丈夫也同意化疗，这次主动陪自己来，自己也去参加了小王介绍的那个组织，感觉收获很多。回家后和女儿逛了几次街，刚出门时，不敢见人，怕碰到熟人，怕别人看她，几次以后，就没那种感觉了。也邀请同事们来家里玩，他们组织的活动自己也尽量参加，睡眠好多了。此次住院，张女士的化验结果，白细胞数3.4x109/L，不能化疗，需要先进行升白细胞治疗，医嘱惠尔血300微克皮下注射。张女士听到这个结果和治疗方案后面部表情立即僵住，随后焦急地问是不是自己的病情加重了，化疗时间延后，对自己会不会有影响。小王给张女士解释说:“化疗本身会杀死白细胞，如果白细胞低，很容易感染，对化疗不利。”此次化疗，张女士恶心、呕吐比较厉害，小王依次试着可以缓解其难受的方法，如听音乐，跟张女士交谈，但都被张女士烦躁地拒绝。看到张女士现在特别乏力，并且张女士自己也说特别没劲。在痛苦中，第二次化疗结束了。以后的几次化疗，张女士逐渐接受了小王给提供的建议，听听音乐，想令自己高兴的事。学着放松技巧，尽管也存在疲乏，但张女士说，每次都比前一次轻一点。半年过去了，张女士说她已经认识了这个病，要以积极的心态去面对它。问题:化疗的副反应有哪些?如何应对?通过此案例学习，你可以获得哪些乳腺癌的疾病知识?化疗给张女士的生理、心理和社会生活带来哪些影响?张女士在化疗期间有哪些心理社会问题在此病例中，护士应用了哪些护理措施哪些护理措施护士可以尝试去采用？2、慢性肾脏疾病临床心理护理案例案例三课程:护理心理学主题:慢性病住院病人的心理护理学习目标:1、能够对肾病综合征病人进行正确的心理评估。2、能够找出病人的心理社会问题，提出正确的心理护理诊断。3、能够制定出合适的心理护理措施。案例题目:年轻的疾病第一幕2007年7月20日上午，一位年轻的小姑娘在一位中年妇女的陪伴下走进了肾内科护士站。小姑娘穿着高跟鞋，浮肿的脚被勒出一道印，衣着比较时髦，头发染成黄色。小姑娘入肾内科进行进一步的诊治。小刘的妈妈一身朴素的打扮，忙前忙后办理着住院手续。这期间，小姑娘就坐在椅子四处张望。小刘，19岁，现住辽宁阜新，生病之前在阜新县某一酒店做服务员，当小刘向单位说明因疾病要住院后，单位就解雇了她，现自费住院。小刘的父母，均为农民，父母亲均初中文化，父亲有10年的高血压病史，每天吃药，家庭的主要经济来源是种地，家庭月平均收入<1000元;小刘的妹妹，15岁，正在读初中，小刘工作后，承担了妹妹的学费;小刘的男朋友，23岁，司机，与小刘交往一年半。2007年5月，酒店特别忙的时候，小刘着凉感冒，便自行服用感冒药，两周之后，出现颜面及四肢浮肿，凹陷性水肿，尿液出现泡沫，于阜新县人民医院门诊检查，尿蛋白2+,24小时尿蛋白>3.5g，尿红细胞5-6个/HP，白细胞1-2个/HP，诊断为肾病综合征，小刘便按照医嘱，在家口服醋酸泼尼松lmg/kg.d，同时服用双嘧达莫、肾炎康、肾复康及青霉素V钾片，由于酒店特别忙，小刘服药期间，继续上班。2007年7月10日，出现腹胀、恶心呕吐等症状，自己停用了药物。到15日时，再次出现下肢浮肿，2007年7月19日于医院门诊检查，检查结果:血清总蛋白39.6g/L(60-80g/L)血清白蛋白11.3g/L(35-50g/L)，总胆固醇10.54mmol/L(2.9-6.0mmol/L)，低密度脂蛋白6.14mmollL(1.68~4.53mmol/L)，血肌酐140umol/L(44-133umol/L)，尿素氮8.0mmol/L(3.2~6.0mmol/L)，医生建议住院以求进一步诊治，可小刘拒绝住院，要求带药回家服用，其母亲不同意，建议好好检查治疗，经过父母、男朋友、妹妹的再三劝说，小刘才同意来住院。小刘自述以往身体健康，没住过院，以前曾是学校长跑队的主力，喜欢手工，但学习成绩不好，初中毕业后，没有考上，便开始打工，尽管累点，但感觉也挺舒服，不像上学时，提心吊胆地应付考试。小刘说，上学的时候，如果第二天考试，她头天晚上就睡不着觉，临考试之前，不停地去厕所。现在上班，碰到事情，也会紧张，但她会向朋友们求助，心情不好的时候，就约朋友一起去吃饭，向她们发泄一下。认识了男朋友后，她就开始想，应该学点东西，不能总当服务员，不过她现在也没有想好学点什么。小刘入院时生命体征：T36.5CP84次/分R20次/分BP148/100mmHg，在询问病史的过程中，小刘很活泼，不断地叫着护士们“姐姐”，并问护士有没有这病的相关资料，这个病是不是很重，住院时间多长啊等问题。在交谈过程中，小刘不时地去厕所。问题：什么是应激?小刘面临着哪些应激?什么是应对?小刘的应对有哪些?什么是社会支持?分析小刘的社会支持?疾病给小刘的生理、心理和社会生活方面带来哪些影响小刘可能会有的现存的护理问题（心理社会方面）有哪些?讨论可能会有的现存的护理问题的依据、相关因素?确定病人的心理诊断还需要哪些信息?第二幕小刘住院化验结果几乎同前，一般治疗措施为降脂、消肿、保护肾脏，择期进行经皮肾穿刺活检，确定病理类型。百令5粒tidpo，复方氨基酸0.7gtidPo,双嘧达莫25mgtidpo，伊贝沙坦（安博维）150mgqdpo，麦滋林0.67gtidp。，洛伐他汀0.6gtidpo，低分子肝素钠0.4mlqdiH，醋酸泼尼松55mg晨起口服，甲磺酸帕珠沙星0.3g每天静滴一次。小刘住院后，饮食医嘱为低盐低脂低优质蛋白，不能吃太咸的，如咸菜等，还不能吃太油腻的，豆制品也不能吃，护士小赵便给她讲解饮食在治疗肾病综合征过程中的重要作用，她认真地听着，说自己明白了。接着，小刘拿出自己的化验结果对护士小赵说:“我怎么这么多项不正常啊，是不是病得很重啊?怎么就能得这种病呢?要住多长时间的院啊?”小赵仔细地对小刘解释说:“肾病综合征病人多数存在高脂血症，那几个检查项目都是反应这一症状的，这病病因还不是很明确，但现在要注意饮食、休息，最重要的是要保持良好的心态，这对早日康复特别重要。”小刘疑惑地看着护士小赵。一天早晨床边交班时候，小赵把一些关于肾病综合征病人如何自理的资料拿给小刘，可是到下午，小刘对小赵说，她看不懂。因此，在进行护理操作时，护士小赵都会仔细地给小刘解释。每到早上吃药时，小刘都会说:“姐姐，你研究研究怎么能不用吃这么多药，还能治好病吧，每天早上不用吃饭，吃这些药就饱了。”这时，护士小赵在给同病室的其他病人测血压，小刘也要求给她测，测完的血压，比刚入院时低一些，她就开心地笑了，说:“还好，我血压不高了，害怕啊，害怕血压高，听别人说血压高就表示病加重了。”在小赵给小刘扎点滴的时候，她小心地问:“能不能轻点啊，我害怕疼，看手肿的，是不是不好扎啊，可别给扎两针啊!”小赵停了一会，微笑地对她说:“你放心，你看你的血管挺好的。”见小赵收拾着东西，忙说:“扎完了?我都没感觉，姐姐你笑起来真好，看你长得又漂亮，工作也这么好，我以后还不知道干什么工作呢，怎么办啊?”小赵跟她聊起来，小刘滔滔不绝地聊起自己喜欢的电视剧，当谈到她的男朋友，她马上停住了，脸上的笑容没有了，吞吞吐吐地说:“我们俩的感情挺好，如果我没病的话可能明年我们就订婚了，现在不知道他家那边怎么看?如果他家不同意，我们是不是就得分手了，唉!现在干什么都没有兴趣，觉得在医院里一天的时间特长。”小刘叹了一口气，小赵一直静静地坐在小刘旁边，听她讲她与她男朋友之间有趣的事，小赵还不时给着回应。小赵看到小刘正吃着方便面和香肠，便问她是不是经常吃这个。小刘解释说自己吃得不咸，她接着问:“肾活检时疼吗?我明天做肾活检，现在特别紧张，一紧张就吃东西。”小赵对她说:“可以吃点水果。”并对她详细地介绍了肾活检的过程，肾活检时打麻药，不疼。在去做肾活检时，小刘来到护士站颤抖地对小赵说:“姐姐，我害怕，你跟我一起去吧。”小赵就陪她一起去，小刘紧紧地握着护士小赵的手。经过肾活检确定为微小病变性肾病，应用激素治疗，加环磷酞胺冲击治疗。在小赵给她换液体时，小刘对小赵说:“能不能把输液器里的液体滴完再拔，这么一瓶消炎的药很贵。”小赵就在她旁边等了一会儿与她聊起来，小刘对护士小赵说:“你们真好，我住院得自费，心疼钱啊，家庭困难，本来我供妹妹上学，现在不工作了，还得治病，又得让父母辛苦了，我真没用。”说到这，小刘的眼睛红红的。小刘的母亲在旁边说:“别心疼钱，能治好病就行。”住院期间，小刘的妹妹也经常来陪小刘，两人有说有笑。过了几天，小赵见小刘愁眉不展，便问她怎么了?是不是有什么事?她对小赵说:“我都住院一周了，男朋友也没来看我，也不联系，不知道怎么回事?男朋友不会因为我生病而和我分手吧?”小赵对她说:“你们感情那么好，能告诉我这样想的理由吗?”小刘便不说话了。小刘继续应用激素治疗。一天，护士小赵见小刘特安静地躺在床上，便与她交谈起来，她像是在发泄似地对小赵说:“我治疗了这么长时间，腿肿怎么还没消?感觉还越来越肿了?听病室里的阿姨说激素治疗后，还会变得很胖，会长痘痘，还有这病特别容易复发，是这样吗?怎么这样啊?如果这样怎么办啊?”小赵对她解释说“:激素是有副作用，如变胖，座疮等，但停药后会慢慢恢复，关于复发问题，那要看你出院后的表现，如注意饮食、好好休息、合理用药、定期检查，保持良好的心态，是可以不复发或少复发的。”这期间，护士小赵联系着小刘的男朋友。当小刘的男朋友来到病房的那一刻，小刘特别高兴，还跟小赵介绍她男朋友。经过一个月的治疗，小刘逐渐恢复了，跟医生预约明天出院。在空闲的时间，小赵来到小刘的病室，见她跟男朋友正说说笑笑着，看见小赵进来，小刘马上打招呼说“姐姐”小赵仔细地对她介绍了出院应该注意的事项，如出院后要按医嘱吃药，不能自己随便减少和增加药量，要注意休息，预防感冒;也要加强锻炼，增强抵抗力;定期复查;注意饮食，要低盐低脂低优质蛋白饮食。小刘高兴地对小赵说知道了。并说她跟男朋友正商量着回家先养一年，后再考虑开个小礼品店，那样她就不会太累，等病好了，再准备结婚。在小赵走出病室时，小刘也跟出来，问这病会不会影响怀孕。小赵回答说:“如果病情控制得好的话，是可以怀孕的。”病人马上说:“这就是说也有可能有影响的。”小刘的脸色马上变了，回到病室。小赵跟回到病室，把肾内科护士站的电话号码告诉给她，说有什么事，可以打电话来咨询。问题:1.通过此案例学习，你会获得哪些肾病综合征疾病的知识?2.小刘这期间的心理社会问题有哪些?在病例中应用了什么护理措施?还可以应用什么护理措施?在病例的最后陈述中，你会发现什么问题?你觉得小刘是否还存在心理问题?存在哪些心理问题?产生的原因?作为小刘的责任护士，下一步应该怎么做?