独立行政法人福祉医疗机构

独立行政法人福祉医疗机构 長寿社会福祉基金，一般分， 様式, 平成 年 月 日 独立行政法人福祉医療機構 理事長 殿 〒 住 所 団体名 代表者 印 平 成 ,: 年 度 助 成 金 交 付 要 望 書 下記のとおり、平成,:年度助成金の交付を受けたいので別紙関係書類を添えて要望する。 事業名 事業 助成金要望額 金 千円 新 規 ? 継 続 事業実施期間 平成 年度 ， 平成 年度 事業のテーマ , 在宅福祉事業等に従事するマンパワーの養成?研修に関すること , 高齢者?障害者の日常生活環境の向上に対する支援に関すること , 認知症高齢者及び在宅で介護にあたっている家族への支援に関すること , その他高齢者?障害者の在宅福祉事業等の支援に関すること 事業の手法 手法,、手法,、手法,、手法,、手法,、手法,，記載要領等の別添,参照， 団体概況 別紙,，,のとおり 要望総括表 別紙,のとおり 事業計画 別紙;，,:のとおり 要望額調書 別紙,,，,,のとおり , 所 属 【連絡担当者】 , 氏 名 , 電 話 ，,,,， ，,,,,,,， , 部局(課)名 【所管部局】 , 担当者名 ，内線， , ,事業ごとに別葉にしてください。 , 「事業のテーマ」及び「事業の手法」については、該当するものに?を付けてください。 , この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 高齢者?障害者福祉基金，一般分， 様式, 平成 年 月 日 独立行政法人福祉医療機構 理事長 殿 〒 住 所 団体名 代表者 印 平 成 ,: 年 度 助 成 金 交 付 要 望 書 下記のとおり、平成,:年度助成金の交付を受けたいので別紙関係書類を添えて要望する。 事業名 事業 助成金要望額 金 千円 新 規 ? 継 続 事業実施期間 平成 年度 ， 平成 年度 事業のテーマ , 地域の福祉?介護のネットワークの形成に関すること , 緊急に充実を図る必要のある高齢者、障害者在宅福祉の推進に関すること , 高齢者、障害者の社会参加の促進に関すること , 民間非営利団体等による地域の福祉?介護活動に関すること 事業の手法 手法,、手法,、手法,、手法,、手法,、手法,，記載要領等の別添,参照， 団体概況 別紙,，,のとおり 要望総括表 別紙,のとおり 事業計画 別紙;，,:のとおり 要望額調書 別紙,,，,,のとおり , 所 属 【連絡担当者】 , 氏 名 , 電 話 ，,,,， ，,,,,,,， , 部局(課)名 【所管部局】 , 担当者名 ，内線， , ,事業ごとに別葉にしてください。 , 「事業のテーマ」及び「事業の手法」については、該当するものに?を付けてください。 , この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 子育て支援基金，一般分， 様式, 平成 年 月 日 独立行政法人福祉医療機構 理事長 殿 〒 住 所 団体名 代表者 印 平 成 ,: 年 度 助 成 金 交 付 要 望 書 下記のとおり、平成,:年度助成金の交付を受けたいので別紙関係書類を添えて要望する。 事業名 事業 助成金要望額 金 千円 新 規 ? 継 続 事業実施期間 平成 年度 ， 平成 年度 事業のテーマ , 地域や家庭における子育て支援事業に関すること , 青少年の非行防止?健全育成事業に関すること , 児童虐待防止対策など要保護児童対策等事業に関すること , ひとり親家庭等自立支援事業に関すること 事業の手法 手法,、手法,、手法,、手法,、手法,、手法,，記載要領等の別添,参照， 団体概況 別紙,，,のとおり 要望総括表 別紙,のとおり 事業計画 別紙;，,:のとおり 要望額調書 別紙,,，,,のとおり , 所 属 【連絡担当者】 , 氏 名 , 電 話 ，,,,， ，,,,,,,， , 部局(課)名 【所管部局】 , 担当者名 ，内線， , ,事業ごとに別葉にしてください。 , 「事業のテーマ」及び「事業の手法」については、該当するものに?を付けてください。 , この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 障害者スポーツ支援基金，一般分， 様式, 平成 年 月 日 独立行政法人福祉医療機構 理事長 殿 〒 住 所 団体名 代表者 印 平 成 ,: 年 度 助 成 金 交 付 要 望 書 下記のとおり、平成,:年度助成金の交付を受けたいので別紙関係書類を添えて要望する。 事業名 事業 助成金要望額 金 千円 新 規 ? 継 続 事業実施期間 平成 年度 ， 平成 年度 事業のテーマ , 障害者スポーツの育成?強化事業に関すること , 障害者の競技スポーツに係る競技用具の研究開発?改良等に関すること , 障害者スポーツに対する意識高揚に関すること , 地域におけるスポーツを通じた障害者の社会参加の推進に関すること 事業の手法 手法,、手法,、手法,、手法,、手法,、手法,，記載要領等の別添,参照， 団体概況 別紙,，,のとおり 要望総括表 別紙,のとおり 事業計画 別紙;，,:のとおり 要望額調書 別紙,,，,,のとおり , 所 属 【連絡担当者】 , 氏 名 , 電 話 ，,,,， ，,,,,,,， , 部局(課)名 【所管部局】 , 担当者名 ，内線， , ,事業ごとに別葉にしてください。 , 「事業のテーマ」及び「事業の手法」については、該当するものに?を付けてください。 , この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 別紙, 団 体 概 況 書 団 体 名 代表者名 代表電話 住 所 (うち常勤 人) 〔任意団体設立〕 〔 年 月 日〕 職 員 数 法人設立年月日 年 月 日 人 会員資格 会 員 数 人 事業内容 活動内容 過去の実績 等 ,この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 別紙, ◎ 団体が現在実施している活動内容に関する分類表 , 高齢者?障害者の住宅、生活環境、生活の向上，,:,含む。， , 文化、学習、スポーツ、生きがい、社会参加活動 , ,,化、情報装備、情報化 , 人、組織のネットワーク化，在宅と施設等を含む， , ボランティア活動等，住民参加活動を含む， , 高齢者在宅系事業経営 ; 障害者在宅系事業経営 , 児童在宅系事業経営 , 高齢者施設系事業経営 10 障害者施設系事業経営 11 児童施設系事業経営 12 在宅介護家族支援，例，在宅介護者の集い， 13 保健?予防，疾病、要介護， 14 介護等専門職の養成、育成、研修等 15 権利擁護，成年後見、アドボカシー等， 16 研究開発 17 マニュアル作成 18 機器等の開発 19 子育て家庭支援，交流、サークル、集いの広場， 20 子ども支援，相談、情報提供、健全育成， 21 児童虐待?暴力の防止 22 引きこもり?不登校児への支援 23 非行?薬物?いじめ?児童買春の防止?更生 24 難病児?障害児等への支援 25 障害者スポーツの競技会、選手強化事業 26 障害者スポーツの講習会?研修会等普及事業 27 障害者スポーツの指導者?ボランティア育成 28 その他， ， , 該当する活動の番号に?を付してください，複数回答可，。 , 28の「その他」に?を付けた場合は、その活動内容を簡単に， ，内に記載してください。 別紙, 収 支 状 況 近年度の収支状況，,,年度， 補助金、助成金等の受領の実績，,か年， 平成,,年度，予定， 総 収 入 補助金，基金， 千円 収 入 内 訳 ， 千円， 助成金,補助金,委託収入 補助金，基金， 千円 ， 千円， 会費収入 補助金，基金， 千円 事業収入 ， 千円， 平成,,年度 千円 寄付金,賛助金収入 補助金，基金， 千円 ， 千円， そ の 他 補助金，基金， 千円 ， 千円， 総 支 出 補助金，基金， 千円 ， 千円， 平成,;年度 補助金，基金， ， 千円， 当期損益 補助金，基金， 千円 ， 千円， 補助金，基金， ， 千円， ,この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 別紙, 役 員 名 簿 団体名 役職名 氏 名 住 所 職 業 (代表) ? 「役職名」欄は、法人又は団体の役職名で記入してください。,例,理事長、会長、 代表、理事、委員、監事等, ? 既存の役員名簿でこの表の事項を網羅していればその名簿の写しで結構です。 別紙, 助 成 事 業 の 実 施 体 制 団体名 事業名 事業 助成事業担当者，当機構との連絡担当者， 役職名 氏 名 担当する助成事業の内容 助成事業の全体の取りまとめ 助成事業担当者 役職名 役職名 氏 名 氏 名 担当する助成事業の内容 助成事業担当者 役職名 氏 名 担当する助成事業の内容 助成事業にかかる経理担当者 役職名 氏 名 賃金職員 担当する業務の内容 平成 年 月 名 平成 年 月 名 注，この用紙で不足する場合は、同様の様式で作成のうえ添付してください。 別紙, 平成,:年度独立行政法人福祉医療機構助成金事業要望総括表 ，団体名: ， 優 先 事 業 名 前年度予算額 ,:年度要望額 差引増?減額 順 位 千円 千円 千円 合 計 , この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 別紙; 事 業 計 画 書 新 規 ? 継 続 事 業 名 ? 事業の必要性 事業の必要性 及び目的 ? 事業の目的，具体的に， ? 事業の達成目標，対象人員、実施回数等できる限り織り込む， ? 重点助成分野或いは新しい活動である理由，該当する場合のみ， 事 業 内 容 ※この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 別紙;，つづき， 国の施策との関係 平成,:年度の 千 円 助成金要望額 事業実施期間 平 成 年 度 ， 平 成 年 度 事業実施により 期待される効果 ，直接的な効果， 将来大きく実を 結ぶ可能性 ，シーズ効果， 事業成果の公表? 普及計画 平成,:年度に おいて要望する 理由 新規実施又は 継続実施の 必要性 今 後 の 展 開 事 業 継 続 に 関 す る 計画及び意向等 ※この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 別紙, 要望額の増?減理由等,継続事業のみ, ア 対前年度 主な増?減理由 イ 増?減額 千円 ウ 増?減額内訳 事 業 内 容 内 訳 前年度予算額 ,:年度要望額 増?減額 ，,， ，,， ，,，,，,， 千円 千円 千円 計 千円 千円 千円 ,主たる増減要素について、例えば、シンポジウム開催費、アンケート調査費等の事業 内容を記入して下さい。 ,単価アップ等は「その他」としてまとめて記入して差し支えありません。 ,この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 別紙, 年 次 計 画 書,継続事業のみ, 事業名: 事業 ，団体名 ， 事業費(計画額又は 年次区分 年度区分 各 年 度 に お け る 事 業 概 要 実績額) 第,年次 平成 年度 千円 第,年次 平成 年度 千円 第,年次 平成 年度 千円 ，注，,,年次計画については、事業開始年度から終期を設定している年度までの各年度の計画及び実績 を記入すること。 , この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 別紙,: 年間スケジュール表 団体名 平成,:年 , 月 , 月 , 月 ; 月 , 月 , 月 事 業 実 施 内 容 ,:月 ,,月 ,,月 平成,,年, 月 , 月 , 月 事 業 実 施 内 容 別紙,, 基金 ，所管部局名: ， ，団体名: ， ，事業名: 事業， 要望額調書 ,,要 望 額 総 支 出 予 定 額 寄付金その他 差引所要額 助成金要望額 備 考 , の収入額 , ;(,,,) 円 円 円 千円 ,,積算内訳 寄付金その他の収入 区 分 収入予定額 内 訳 合計 円 総 支 出 予 定 額 経費費目 支出予定額 内 訳 , 諸 謝 金 別紙,,のとおり , 旅 費 別紙,,のとおり , 所 費 別紙,,のとおり 合計 円 ※この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 別紙,, 諸謝金 費 目 支出予定額 内訳 合 計 円 ※この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 別紙,, 旅費 費 目 支出予定額 内訳 円 合 計 ※この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 別紙,, 所費 費 目 支出予定額 内訳 円 合 計 ※この様式は、日本工業規格,列,番としてください。 添付種類 ,必要添付書類一覧, 要望にあたっては、以下の書類を必ず添付してください。 なお、以下の書類はすべてA,版として作成してください。 ,,定款、寄附行為又は規則、規約、会則等 法人については定款、寄附行為又は規則を、任意団体については規約又は 会則等を添付してください。 ,,謝金?旅費?賃金等の支払に関する団体の規程 謝金、旅費、賃金等の支払に関して、団体の規程によらない単価等で支出を する場合、支出の根拠とする単価一覧，任意様式，を添付してください: ,,平成,,年度の予算書及び平成,,年度の決算書 法人又は団体が設立されたばかりで、決算の実績がない場合には、決算書に ついては省略して構いません。 ,,法人,団体,の事業概要等を記載したパンフレット ,,その他助成事業に関する参考資料