生育津贴(一次性生育补助金)申领表

生育津贴(一次性生育补助金)申领表 申报单位:(盖章) 用人单位单位医保代码 单位名称 平均 缴费工资 元/月 灵活就业委托或代办机 委托或代办 人员 构代码 机构名称 元/年 缴费工资 申领人 申领人 申领人姓名 身份证号码 医保代码 医保编码 (无工作工作单位或配偶姓名 单位填本 户口所在地 人身份证 号码) 委托人 委托人 委托人姓名 身份证号码 所在单位 分娩或中止 胎次或终止 是否难产 妊娠时间 妊娠序次 产假日期豆丁 文档最好 英语 法定产假年 月 日至 年 月 日 天数 标志 销售 相关审核 材料名称 签发单位 签发日期 审核结果 (1)生育证 经办 (2)独生子女父母光荣证 机构 专办 (3)夫妻双方身份证 人员 (4)男方单位已参加生育保险 审核 的 签字 (5)男方不属参保范围的证明 (由村、社区委员会开出的无工 年 月 日 作单位证明;属外国居民或境外 居民的证明;其他证明。) (6)女方无工作单位由村(居经办 民)委员会出具证明、结婚证 机构 (7)失业女职工，由失业保险待遇 经办机构出具的有效失业保险 支付 领取证 部门 (8)婴儿出生证(含多胎)或负责 婴儿死亡证 人复 核签 年 月 日 (9)终止妊娠的医学证明 字 (10)流(难)产医学证明 (11)节育证明或专家鉴定证明 (12)医院出据的费用发票(粘备注 贴附页) (13)其他 注:1、正常生育填(1)、(2)、(3)、(4)、或(5)、(8);有难产的加填(10);2、中止妊娠填(1)、(3)、(4)或(5)、(9);3、失业女职工加填(7);4、女方无工作加填(6);5、生育手术加填(11);6、异地生育或终止妊娠、失业女职工、男职工女方无工作加填(12);7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件(除第12项以外)。8、此表未经审核签字无效。 豆丁文档最好 英语 数学 标志 销售