【word】 贲门失驰缓症诊断及治疗进展

【word】 贲门失驰缓症诊断及治疗进展 贲门失驰缓症诊断及治疗进展 医学综述2011年4月第l7卷第8期MedicalRecapitulate,Apr.2011,Vo1.17,No.8 贲门失驰缓症诊断及治疗进展 纪涛(综述),吴继敏(审校) (1.辽宁医学院研究生院,辽宁锦州121000;2.北京二炮总医院胃食管反流中心,北京100088) 中图分类号:R573.7文献标识码:A文章编号:1006-2084(2011)08—1176-03 摘要:贲门失弛缓症的诊断主要依靠临床表现,辅助检查.临床表现主要为吞咽困难;辅助检查 主要包括食管压力测定,胃镜,上消化道造影,其中高分辨率食管压力测定特异性最高.治疗方式主 要有药物治疗,内镜下治疗,手术治疗等.扩张治疗一直是主要的治疗方式,十余年前开始腹腔镜下 手术治疗.现认为腹腔镜下贲门肌切开术十部分胃底折叠术疗效最好. 关键词:贲门失弛缓;诊断;治疗;球囊扩张 AdvancesofAchalasiainDiagnosisandTreatmentTa0,WUJi.min.(1.TheGr aduateSchoolof LiaoningMedwalUniversity.nzhoul21000,cina:2.TheCenterofGastroesophagealReflux,theSecond ArtilleryGeneralHospitalof曰e,Beijing100088,China) Abstract:ediagnosisofachalasiareliesonclinicalmanifestations.1aboratoryexaminations.Themain clinicalmanifestationsaredysphagia,laboratoryexaminations,includingesophagealmanometry,endoscopy, uppergastrointestinalcontrast,High—resolutionesophagealmanometryist hehighestspecificity.TreatmentOf achalasiaincludingdrugtherapy,endoscopictherapy,SUrgicaltreatnlent.Dilatationhasbeenthemaintreat- ment.Morethan1Oyearsago.tocO.FryoutlaparoseopiesurgmT.Currentlyconsideredthebesteffecttreatment iSlaparoscopiccardiamyotomycombinedwithpartialfundoplieation. Keywords:Achalasia;Diagnosis:Treatment:Ballooncathetertechnique 贲门失迟缓症是一种发病率较低的食管原发疾 病,以吞咽困难为主要表现,严重影响患者生活质 量,白最早文献描述300余年以来,一直没有真正明 确其发病机制和有效的治疗方式.近年来随着认识 的不断深入,已在分子水平对该病有了新的了解,治 疗方式有药物,肉毒素注射,球囊扩张,腹腔镜下贲 门肌切开术等.现就该病诊断和治疗进展予以 综述. 1流行病学及发病机制 贲门失弛缓最初由ThomasWilliam于1672年在 文献上描述,当时称为”贲门痉挛”.其病因及机制 尚未完全明确,可能的因素有:免疫,神经,精神,炎 症,病毒感染,遗传等,西方国家发病率约为3/10万, 与年龄,种族无明显关系,男性患者略高于女性.现 在一般认为,该病属神经源性疾病,近年来多倾向于 感染后的自身免疫,是基因易感性的人群由免疫介 导对病毒的反应.自身免疫导致神经退行性病变, 影响食管体和食管下端括约肌(1oweresophageal sphincter,LES)功能….其原因主要是特发的,不可 逆的奥厄巴赫(Auerbach)肠肌神经丛节后抑制性神 经元的丢失,由于释放一氧化氮的抑制性神经的缺 失导致一氧化氮所执行的功能降低,因此LES的松 弛降低_2j.胆碱能神经较少受到损伤,仍能执行收 缩的功能,故在吞咽时食物不能通过LES进入胃内; 在疾病早期,食管体部蠕动可能仍然存在,随着疾病 发展,蠕动会逐渐消失,吞咽时不能推进食物,加上 LES不能松弛,故产生吞咽困难.以吞咽困难为主 要临床表现的还有”伪贲门失弛缓”,主要有利士曼 原虫感染导致的查加斯病,食管末端,胃贲门或者食 管附近肿瘤;其他还有继发 性淀粉样变,外周神经病变, 脑部肿瘤,脑炎导致的神经 病变.在更为少见的一种显 性基因遗传病三A综合征 的患者中,有75%的患者具 有贲门失弛缓症状. 2诊断 根据临床表现怀疑患者 患有贲门失弛缓后,可进行 包括上消化道钡餐造影,食 管测压,胃镜的检查.食管钡餐显示上段食管呈现 不同程度的扩张,延长与弯曲,无蠕动波,典型的钡 餐上消化道造影食管下段扩张,末端变细,LES处紧 闭呈”鸟嘴”征,特异度约为75%,如予硝酸甘油 或硝苯地平片舌下含化,则可见下端弛缓.食管测 压对于贲门失弛缓的诊断较高,贲门失弛缓食 管测压特点:?食管蠕动收缩消失;?吞咽时LES松 弛障碍;@LES基础压升高;?食管体部静息压高于 胃内压.其中?和?是必需的,贲门失迟缓患者 LES压力升高者只约有50%,LES压力,食管体部 静息压也可正常或减低;食管测压还能够将贲门失 迟缓和弥漫性食管痉挛,LES高压,胡桃夹食管等其 他食管动力病变区分开来.根据高分辨率测压结 果,可将贲门失弛缓分为3型:?末梢食管压力没有 增加多少的经典贲门失弛缓(21.2%的患者);?压 力升高的贲门失弛缓(49.5%的患者);?伴有食管 痉挛的贲门失弛缓(29.3%的患者).不同类型的贲 门失弛缓对于药物或手术治疗效果不同,第二种类 型治疗效果最好,第三种效果最差j.约44%的疑 似贲门失弛缓的患者胃镜检查是正常的J,但食管 蠕动停止还见于胃食管反流病,糖尿病,血管疾病 等,且测压检查不能区分伪贲门失弛缓,故所有疑诊 患者必须进行胃镜检查?;胃镜检查可见食管扩张, 体部张力降低,LES处紧缩或关闭,但稍用力镜身一 般都可通过,除区分肿瘤等伪贲门失弛缓外,胃镜还 可发现食管炎等黏膜病变. 3治疗 由于该病发病原因不是十分明确,目前还没有 预防的方案,治疗主要是缓解症状,改善患者生活质 医学综述2011年4月第17卷第8期MedicalRecapitulat旦Apr.2011.】 7, 量,减轻或改善食管的扩张,减少食管癌的发生.目 前治疗原则主要是降低LES压力,促进重力引起的 食管排空.治疗主要有药物治疗,内镜下治疗 和手术治疗. 3.1一般治疗该病患者应避免生气及情绪波动, 宜少食多餐,细嚼慢咽,少吃辛辣刺激及过热过冷饮 食,部分患者可采用Valsalva等增加胸压动作,促使 食物进入胃内.药物治疗的机制是抑制平滑肌的正 常收缩,从而松弛LES压力,用于治疗的药物主要有 钙离子拈抗剂,硝酸酯类,但效果不大,而且有头痛, 低血压等不良反应,最后会出现耐药而无效?.其 他少用的药物有抗胆碱能药物,B受体激动剂,茶 碱类. 3.2内镜下治疗内镜下治疗贲门失迟缓症的方 法主要有扩张和肉毒素注射.内镜下肉毒素注射治 疗的机制是使肉毒素和突触前受体结合,抑制神经 末梢乙酰胆碱的释放,从而达到使LES松弛的目的, 肉毒素注射疗法即刻效果好,但长期疗效不尽人意, 在治疗1个月后79%的患者症状减轻,3个月后减少 到70%,6个月后只有53%的患者症状可以缓解,12 个月后就只有41%患者症状有改善?.有研究者 以反复注射的方法治疗该病,以期获得更好效果,但 症状缓解一样不耐久,66%症状缓解的患者会在2年 内复发.而且,LES压力升高明显的年轻(<55岁) 患者可能不能获益,扩张或手术治疗效果会较好. 肉毒素注射会导致黏膜和肌层纤维化,注射疗法失 败后采取手术治疗,则会加大手术风险,增加手术难 度?.因此,现在肉毒素注射疗法已少用于临床,仅 用于不能耐受手术或扩张,或者有手术,扩张禁忌证 的老年患者;或者作为手术失败的替代疗法. 扩张治疗的机制是利用外力造成LES的撕裂, 达到松弛的目的,目前主要是内镜下球囊扩张,已广 泛用于临床.内镜下球囊扩张相对安全,并发症主 要是穿孔.Campos等?对1065例内镜下球囊扩张 患者进行回顾研究,穿孔发生率为1.6%,而用非内 镜下扩张技术穿孔发生率约为12%;扩张后1个月 有85%的患者症状缓解,1年后为68%的患者症状 缓解,1年半后58%的患者症状缓解.球囊扩张失 败后,可再次扩张或行手术治疗,也可行肉毒素注射 治疗.球囊扩张的效果和患者年龄有关,年龄较大 的(>40岁)扩张成功率明显高于年龄较小(<40岁) 的患者(85.7%VS.38.5%)?.球囊扩张治疗后的 主要并发症是部分患者会出现反流,扩张后在4年 内有33%的患者会有反流症状.与肉毒素注射 疗法相比,球囊扩张的症状缓解效果要明显优于肉 毒素注射疗法.治疗后效果不满意需要进一步治疗 的比例也明显低于肉毒素注射疗法?.其他的内镜 下治疗方法还有内镜下支架植入术,微波治疗以及 支架植入联合微波治疗.支架植入分永久性,暂时 性支架植入术两种,机制是在食管下端狭窄部位放 置支架,以扩张食管狭窄部位,改善症状,并可造成 LES的慢性撕裂,达到治疗目的.DePalm等最早 使用可扩张金属支架治疗贲门失迟缓,永久性支架 植入会导致胃食管反流病,且随时间延长会出现肉 芽组织增生导致再狭窄,已不再有人应用.Cheng 等?将永久性支架改制成暂时性支架,在将支架植 入一段时间后再将支架取出,从而降低胃食管反流 及再狭窄等并发症的发病率.李柯蓓等_2..作内镜下 短期支架放置与气囊扩张的对照研究,两者近期疗 效相似,但支架治疗远期疗效更优,且安全性高.微 波治疗是利用微波对LES产生部分破坏,使LES松 弛,该方法研究更少.何俊堂等..采用内镜下微波 切开结合记忆合金支架植入术治疗13例贲门失迟 缓患者,疗效更佳.支架植入及微波等治疗研究相 对较少,其疗效,安全性尚待更多病例和更大规模研 究观察. 3.3手术治疗贲门失迟缓的手术治疗主要是贲 门肌的切开术,通过对沿食管纵轴贲门肌的切开并 在黏膜外的剥离,以松弛LES,由于打破LES的环形 包绕,效果较好.ErnstHeller最早于1913年在莱比 锡实施第1例贲门肌切开术治疗贲门失迟缓,因 Heller最早实施,后将贲门肌切开术称”Heller括约 肌切开术”,可经腹,经胸,或使用腹腔镜,胸腔镜实 施,其中腹腔镜下贲门肌切开术疗效明显优于其他3 种途径.由于经胸,经腹手术创伤较大,在微创手术 没有开展之前,选择手术的患者和医师较少,到20 世纪80年代末,内镜下扩张一直是首选疗法.Shimi 等于1991年首次报道腹腔镜下Heller括约肌切 开术,此后经腹腔镜行Heller括约肌切开术逐步开 展,与其他手术方式及治疗方式相比最有效,缓解时 间最长,大多数专家推广其为治疗贲门失迟缓的一 线首选方式引.Campos等在对3086例患者进 行荟萃分析后,认为腹腔镜下Heller括约肌切开术 以其近90%的功能恢复成功率,0.1%的病死率,应 作为贲门失迟缓治疗的金标准?.贲门肌切开后, 不可避免地会有部分患者出现术后反流,为减少或 避免术后反流,在贲门肌切开后可再加上一个部分 的胃底折叠,可经食管前方(Dor)或后方(Toupet), 由于行Dor方案可以避免或防治术后穿孔,且少有反 流,大多数医师选择经Dor方案;与没有行部分折叠 的方法相比,在贲门肌切开术后加上抗反流的步骤, 术后反流发生机会由31%下降到9%,并且没有吞咽 ? l178?医学综述2011年4月第17卷第8期 MedicalRecapitulate,Apr.2011.vo1.17.N0.8 困难?.经腹腔镜行Heller括约肌切开术治疗的手 术并发症发生率约为6%,病死率0.1%,术中食管或 胃穿孔发生率为7%,穿孔后大部分在术中修复,只 有0.7%有术后穿孔症状12].Corda等对10年间 的20名18岁以下(5,15岁,平均l2岁),症状持续 时间中位数为2.4年的贲门失迟缓儿童,在采用没 有附加胃底折叠的贲门肌切开术治疗后进行随访, 随访时间中位数为60个月,术后没有一例患者有反 流出现,他们认为腹腔镜下贲门肌切开术是一种治 疗儿童贲门失迟缓症的有效方式,不需要附加抗反 流步骤,食管狭窄和运动功能失调是术后食物残留 的原因.但样本较少,是否只是儿童患者在进行没 有附加胃底折叠的贲门肌切开术治疗后不出现反 流,还需更多的观察. 3.4其他治疗方式Pasricha等报道了经口的 内镜下切开贲门肌的动物实验研究,结果切开后LES 明显下降,而且没有出现纵隔炎和腹膜炎,认为经口 内镜下切开贲门肌治疗贲门失迟缓症有可行性. Inoue等不久前作了首次人经口内镜下贲门肌切 开治疗贲门失迟缓症的研究,17例患者接受了治疗, 经过中位数为5个月的随访后,发现症状改善明显, LES明显下降,无明显不良反应.但Gutschow等 认为该术式有损伤迷走神经致胃排空障碍的风险, 设备复杂,术者必须具有高超的技术,时间和腹腔镜 手术差不多,比扩张及肉毒素注射时间更长,术后创 面会有炎症,表面将产生瘢痕,如果失败后进行肉毒 素注射或扩张会加大穿孔概率,而且有化脓性纵隔 炎风险,很难推广. 4小结 贲门失迟缓症是一种相对少见的食管疾病,对 患者生活质量影响较大,通过症状分析疑似患者患 有贲门失迟缓后,进行钡餐上消化道造影,食管高分 辨率测压,胃镜检查,确诊后选择合理的治疗方案尤 为重要.目前腹腔镜下Heller括约肌切开术作为金 标准是治疗贲门失迟缓公认的第一选择.随着认识 的不断深入,对贲门失迟缓的病理,发病机制会有更 深刻的了解,治疗的方式及疗效也会朝着创伤更低, 疗效更高,恢复时间更短的方向发展. 参考文献 [1]GuldenNQ,HollowlyRH.Recentdevelopmentsinesophageal motordisorders[J].CurbOpenGastroenterel,2005,21(4): 478-484 [2] [3] [4] TutuianR,CastellD.Review,article:oesophagealspasm—diagnosis andmanagement[J].AlimentPharmaeolTher,2006,23(10): 1393.1402. CrookesPF,CorkillS,DeMeesterTR.Gastroesophagealrefluxin achalasia.Whenisrefluxreallyreflux?[J].DigDisSci,1997, 42:(7)1354—1361. 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