标准住院大病历[新版]

标准住院大病历[新版] 住 院 病 历 姓名:詹羊镇 性别:男 年龄:5岁 民族:汉 出生地:广州新市 婚况:未婚 职业:/ 单位:/ 邮政编码:510407 常住地址:广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号 入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史:既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史:母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37? P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色:正常面容，色泽偏白。 望形:发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态:体位正常，姿势自然，步态正常。 声音:语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。 舌象:舌红，苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔:口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀， 0口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II肿大，腭垂居中。 颈部: 形:对称，无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房:大小正常，无红肿压痛。 肺:呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。右 肋间 左 1.4 2 ? 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音 1.8 3.5 ? 2.5 4 ? 传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 5 ? 锁骨中线距离正中线 6cm 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管:无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(,)。 腹部: 视诊:腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊:腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊:鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊:肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏:肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊:未触及，胆囊区无压痛。 脾脏:未触及，脾区无压痛。 肾脏:双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱:未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。 脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润，光泽，形状正常。 神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射:Hoffmann (,)， Babinski (,)， Gordon (,)， Chaddock (,)， Kernig (,)。 实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。 胸片示:双肺支气管感染。 辨病辨证依据: 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿 年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。 西医诊断依据: 1.病史:反复发热、咳嗽5天。 2.症状、体征:发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II?大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示:双肺支气管感染。 入院诊断 中医诊断:咳嗽 风热型 西医诊断:急性支气管炎 实习医师: