多器官功能不全综合征

null多器官功能不全综合征 中山大学病理生理教研室 多器官功能不全综合征 null第一节 概述 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS) （multiple organ failure, MOF)严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者 同时/相继出现2个或以上器官系统的功能障碍 null历 史 沿 革第一次世界大战：失血 → 休克第二次世界大战：输血防治休克朝鲜战争：休克复苏 → 急性肾衰越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)1973年：Tilney 序贯性系统衰竭1977年：Eiseman 等提出MOF/MSOF1991年：美国胸科协会、危重病急救医学学会, MODSnull 发病急，进展快，死亡率高 病人发病前器官功能良好，一旦治愈， 功能可完全恢复。 治疗主要是支持疗法，近年建立动物模 型，探讨发生机制到防治。 单个器官衰竭的死亡率15-30%，4个以 上器官衰竭很少存活。 null 单个器官：15-30% 2个器官：45-55% 3个器官：> 80% 4个器官：很少存活 呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大MODS占外科ICU 死亡病例的50-80%。MODSnull MODS各器官发生百分率 94.1% 88.1% 78.6% 26.9%  肺 肝 肾 消化道出血null第二节 病因和发病经过 一、 MODS 的病因1. 感染：占 MODS 的70% 肺内、腹腔内脓肿 肠内细菌入血 创面感染引起的脓毒血症 2. 创伤： 严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤 大手术合并大量失血、休克 null 创伤 感染     伤后12-36h发生 先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 血培养： 阴性 阳性 全身性感染 内毒素血症 菌血症严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克/延迟复苏肺内感染50% 腹腔内脓肿40% 创面感染 肠源性感染null 二、 发病经过 速发单相型 12-36小时发生 （一次打击型） 广泛性SIRS 器官衰竭一个高峰 迟发双相型 1-2天后缓解，3-5天后再次恶化 （二次打击型） 中度SIRS，炎症、感染逐级放大 器官衰竭两个高峰 null早期MODS组织损伤全身性 炎症反应逐级放大晚期 MODS恢 复nullMODS器官损伤和衰竭的特点 勿须直接受损或罹病 数天-数周发生 并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物 血细菌培养阳性者30%无感染病灶 化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率 null 第三节 MODS 的发生机制 全身炎症反应失控 血流量减少和再灌注损伤 肠道细菌移位 细胞代谢障碍创 伤 感 染 休 克null一、全身炎症反应失控：MODS发生基础 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 SIRS 判断： T > 38 / < 36℃； HR > 90次/min ； R > 20次/min / PaCO2 < 4.0 kPa； WBC > 12109/L / < 4109/L nullSIRS的病理生理变化： 全身高代谢 高动力循环 多种炎症介质的失控性释放nullSIRS的特点： 播散性炎症细胞活化 促炎介质泛滥 促炎-抗炎介质平衡失控 null播散性炎症细胞活化内皮细胞 P-选择素 P-选择素 ICAM中性粒细胞滚动 选择素激活 炎症介质 TNF、C5a、IL-8粘附 整合素 ICAM移出血管 趋化因子 PAF、 C5a、IL-8 L-选择素 Mac-1 Mac、TNFnull中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制null促炎介质： TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、C5a 、 IFN、LT、PAF、TXA2 抗炎介质： PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、 可溶性TNFα受体、TGF-β、NO 抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺 null一些细胞因子的生物学作用 生物学作用 TNFα IL-1 IL-2 INF-γ激活巨噬细胞 V V - V 激活中性粒细胞 V V - V 激活内皮细胞 V V - V 引起发热 V V V V 引起急性期反应 V V V V 增强分解代谢 V V - - 刺激创面愈合 V V - - null 代偿性抗炎反应综合征，CARS （compensatory anti-inflammatory response syndrome） 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低 和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 1996年，Bone提出此概念null促炎介质促炎介质细胞死亡 器官功能障碍免疫抑制 感染易感SIRSCIRS促炎介质null二、器官血流量减少和再灌注损伤创伤失血休克各器官血流量下降复苏组织缺血内皮损伤出血水肿 自由基 炎性介质交感-肾上腺髓质系统儿茶酚胺↑null三、肠道细菌移位 (bacterial translocation)肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位 细菌移位的条件： 肠道菌群失调：G-细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍null三、肠道细菌移位 (bacterial translocation)肠屏障功能损害的原因： 肠缺血缺氧和再灌流损伤 肠的营养障碍 缺乏胃肠道进食 谷氨酰胺是肠最主要的能量来源null肠屏障衰竭null肠缺血 再灌注损伤 炎症介质肠屏障功能损害对其他器官的影响烧伤 创伤 大手术休克肠粘膜损伤、内毒素进入血肠源性感染 内毒素血症远隔器官损伤 (肝肺)null四、细胞代谢障碍细胞高代谢 应激激素分泌增多 创面热量丧失 细胞因子作用 发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等null第四节. 各器官功能改变的特点 null1. 肺功能的变化 轻者急性肺损伤 重者发生急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS)， 24-72 h出现 患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降 动脉血PaO2 < 6.65kPa 必须借助人工呼吸器维持通气5 d以上 null 肺衰竭发生率最高：83-100% 1）肺是静脉血过滤器 2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮 3）肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活， 释放炎症介质null 肺部主要病理变化：呼吸膜损伤 1）微血栓形成 2）间质性肺水肿 → 肺泡型水肿 3）肺表面活性物质↓→ 肺泡萎陷 4）肺透明膜形成休克肺 / ARDSnull休克肺内毒素 白细胞 微聚物氧自由基 炎症介质过滤肺血管内皮细胞 肺泡上皮细胞损伤淤血、水肿 透明膜形成 灶性肺不张 DIC通气障碍 弥散障碍 通气/换气比例失调PaO2↓呼吸困难null肾功能的变化 肾功能不全常见(40-55%) 早期肾缺血GFR功能性肾衰肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰 少尿血肌酐和尿素氮 高钾血症 酸中毒null心功能障碍原发：心源性休克 继发：休克中、晚期血压进行性下降β受体兴奋心率增快 收缩性增加耗氧增加酸中毒、高血钾 心肌内DIC 心肌抑制因子 内毒素null肝功能的变化 休克肠屏障功能降低 肝功能严重受损内毒素入血肠源性内毒素血症 酸中毒 DIC恶性循环肝功能不全常见(95%) 转氨酶和胆红素升高 肝衰少见 (<10%)null胃肠道功能的变化缺血酸中毒 DIC腹痛、消化不良 呕血、黑便应激性溃疡null第五节 防治原则 防治感染和创伤 防治休克和缺血-再灌注损伤 阻断炎症介质的有害作用 支持疗法null