糖尿病肾病替代治疗

null糖尿病肾病替代治疗糖尿病肾病替代治疗北京协和医院 李学旺 徐红 2006年5月dnrt1目录目录DN导致的ESRD发病率 DN导致的ESRD替代治疗开始的时机 DN-ESRD透析方式的选择：HD？ PD？ 透析治疗的DN-ESRD血糖的调节 透析治疗的DN-ESRD心血管问题 DN-ESRD肾移植及肾与胰腺联合移植 dnrt2DN导致的ESRD发病率DN导致的ESRD发病率dnrt3DN导致的ESRD发病率(1)DN导致的ESRD发病率(1)糖尿病是终末期肾病主要原因 糖尿病所致ESRD在美国快速增长,已成为各种病因之首 (1987 年30.4%, 1992 年36.3%, 2000 年45.2%) 在其他国家同样趋势 JASN 15:S25-29, 2004 dnrt4null糖尿病是终末期肾病主要原因dnrt5DN导致的ESRD发病率DN导致的ESRD发病率JASN 15:S25-29, 2004dnrt6DN导致的ESRD发病率(2)DN导致的ESRD发病率(2)逐年增加 新增患者大部分为老年和2型糖尿病患者 1型糖尿病发展致ESRD的比例逐渐减少 dnrt8中国糖尿病的患病率中国糖尿病的患病率dnrt9糖尿病肾病的发病率(3)糖尿病肾病的发病率(3)中国糖尿病流行特点、糖尿病和糖耐量低减患病率调查: 1. 1979年,30万人口调查, DM患病率0.6% 2. 1989年, DM患病率2.02% 3. 1994年,DM患病率2.5%（3.9%北京） 4. 1998年,DM患病率3.21%（4.56%北京）,糖耐量低减（IGT）患病率4.76%，且这一患病率仍有增高趋势。 糖尿病所致的终末期肾病（ESRD）接受替代治疗也逐年增加 中国流行病学杂志 1998年10月第19卷第5期282-285dnrt13不同地区糖尿病患病率不同地区糖尿病患病率 全国11省(市)DM和IGT患病率(%) 层别 DM患病率 (%) IGT患病率(%) 省会城市 5.76 6.71 中小城市 4.04 4.98 富裕县镇 3.82 6.38 贫困县镇 2.87 5.37 贫困县农村 1.75 3.27 合计 3.62 5.23中国流行病学杂志 1998年10月第19卷第5期282-285dnrt10不同年龄糖尿病患病率不同年龄糖尿病患病率 全国11省(市)不同年龄组DM和IGT患病率(%) 年龄组 调查人数 DM患病率 (%) IGT患病率(%) 20 ~ 9440 0.56 1.98 30 ~ 12259 1.36 3.25 40 ~ 9551 3.02 5.74 50 ~ 6139 7.04 7.84 60 ~ 5352 11.34 11.62 合计 42751 3.62 5.23中国流行病学杂志 1998年10月第19卷第5期282-285 dnrt11亚洲糖尿病治疗现状调查 1998,2001,2003年中国区结果亚洲糖尿病治疗现状调查 1998,2001,2003年中国区结果 患者肾功能情况 分类 2003年(%) 2001年(%) 1998年(%) 血清肌酐 2% 6% 2% (> 176.8umol/L) 微量白蛋白尿 30% 41% 39% (30~300 mg) 蛋白尿 15% 20% 26% (>300mg) dnrt12糖尿病的发病率(4)糖尿病的发病率(4)DM患病率随年龄的增加而增加， 与地域有关，在城市及富裕地区发病率高dnrt14北京协和医院透析患者中DM的比例以及 每年新增患者数北京协和医院透析患者中DM的比例以及 每年新增患者数2005年北京协和医院透析中心共有患者300余名 其中血液透析220名，腹膜透析90名 每年新增患者数100余名 DN-ESRD的比例血液透析约15%，腹膜透析30%dnrt15DN导致的ESRD替代治疗 开始时机DN导致的ESRD替代治疗 开始时机dnrt16糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期 分期 结构改变 血压 白蛋白分泌量 GRF Cr/BUN 出现时间 (ml/min) Ⅰ期早期肥大 肾小球肥大 正常 可增加为可逆性 <150 正常 诊断时 高滤过期 GBM及MC区 Ⅱ期无症状期 GBM增厚 可升高 正常 >150 正常 可维持10年 ME区扩张 时增加 Ⅲ期早期肾病 GBM更厚 升高 20－200μg/min 160-130 正常 糖尿病7年后 ME区更为扩张 临床无蛋白尿 Ⅳ期临床肾病 毛细血管袢 明显 > 200μg/min 130-10 正常 15－18年 闭锁较多 升高 临床蛋白尿 升高 Ⅴ期终末期肾 多数肾小球硬化 明显 减少 <10 明显 糖尿病25年 功能衰竭 升高 升高 dnrt17NKF-DOQI CKD 分期NKF-DOQI CKD 分期 分期 描述 GFR (ml/min) 诊疗计划 1 肾损伤GFR正常或升高 ≥90 诊断和治疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾病危险因素 2 肾损伤GFR轻度下降 60~89 估计疾病是否会进展 和进展迅速 3 GFR中度下降 30~59 评价和治疗并发症 4 GFR严重下降 15~29 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 <15或透析 肾脏替代治疗 dnrt18DN-ESRD替代治疗时机DN-ESRD替代治疗时机进入Ⅴ期者(CKD5期)，透析或移植 患者Scr>6mg/dl时或Ccr＜15ml/min可透析 开始透析时间与存活有关 透析前Scr浓度与生存时间有关dnrt19DN-ESRD替代治疗时机的确定依据DN-ESRD替代治疗时机的确定依据系统并发症严重，毒素储留加重这些器官损害 多数存在严重的水钠储留，加重心脏负荷 蛋白质合成障碍，血肌酐水平低于非糖尿病患者 贫血的程度较非糖尿病者严重 dnrt20DN-ESRD替代治疗的预后DN-ESRD替代治疗的预后透析治疗的糖尿病患者的预后较非糖尿病者差 2004 年USRDS资料糖尿病肾病替代治疗患者5年生存率25～33.6%，低于其他原因致ESRD，高血压（42%）、肾小球肾炎（53%）、其他肾脏疾病（43%） JASN 15:S25-29, 2004dnrt104DN-ESRD透析方式的选择： HD？ PD？DN-ESRD透析方式的选择： HD？ PD？dnrt21HD？ PD？如何选择HD？ PD？如何选择合并症的情况 家庭状况 能否耐受容量的改变 血管和腹部状况 感染的病史和危险性dnrt23HD与PD的生存率HD与PD的生存率早期PD的死亡率低于HD，CAPD死亡的危险性是HD的0.40-0.70 USRDS报告CAPD较HD死亡率高： CAPD死亡率较HD高19%；对任何年龄的DM者和>55岁的非DM者更为明显 dnrt24HD与PD的生存率HD与PD的生存率Heaf报告DM者透析开始的前2年PD的死亡率低于HD，随着残余肾功能的丢失,CAPD的优势消失 Van Bissen报告DM者开始CAPD,残余肾功能丢失后改为HD者死亡率低于开始并持续HD者dnrt25糖尿病肾病替代治疗生存率糖尿病肾病替代治疗生存率JASN 15:S25-29, 2004dnrt27糖尿病患者的HD治疗糖尿病患者的HD治疗 血透是治疗糖尿病ESRD的主要手段，大部分糖尿病ESRD患者进行血液透析 USRDS资料2000年意大利80%和美国75%的糖尿病ESRD患者进行血液透析。dnrt30DM患者的HD治疗DM患者的HD治疗DM患者的HD治疗开始于1966年 Ghramin et al: ……dialysis for such patients,…… carries little likelihood of long-term survival or improvement in quality of life. 视网膜病变、糖尿病足、心血管疾病是影响治疗预后的主要因素dnrt29血管通路是影响糖尿病患者选择HD 治疗的障碍血管通路是影响糖尿病患者选择HD 治疗的障碍DN由于动脉硬化，动静脉内瘘制作更为复杂 动静脉内瘘不易成熟，往往需要三个月 糖尿病患者瘘存活时间短 血管钙化使动脉流量不足 dnrt31糖尿病患者PD治疗现状及限制糖尿病患者PD治疗现状及限制只有少部分糖尿病ESRD患者进行腹膜透析 USRDS资料2000年意大利10%和美国仅有6% 主要限制因素： 葡萄糖透析液对糖代谢的影响 透析的充分性 脂代谢 感染dnrt33null各个国家进行腹膜透析患者的比例dnrt34腹透治疗是DN-ESRD的优势腹透治疗是DN-ESRD的优势能均衡有效地清除水、钠，使血压得到很好的控制，可减少降压药的使用剂量 腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和改善的作用 腹透可使残存肾功能得到一定的保护 腹透可使患者的视力得到一定的保护dnrt32DN-ESRD患者腹透时透析液的选择DN-ESRD患者腹透时透析液的选择糖尿病肾病ESRD腹透时仍选用葡萄糖透析液 有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱 降低透析液的含糖量，避免4.25%葡萄糖透析液 加大胰岛素用量则可在一定程度上控制脂代谢乱 其他可选用的透析液:氨基酸与葡聚糖 dnrt35透析治疗的DN-ESRD血糖的调节透析治疗的DN-ESRD血糖的调节dnrt36生理情况下胰岛素的代谢生理情况下胰岛素的代谢肾脏在胰岛素代谢中起重要作用，25%由胰腺产生的胰岛素通过肾脏清除 胰岛素分子量6000,可自由滤过 肾脏清除胰岛素为200ml/min,超过GFR,主要由于肾小管的分泌 肾小球滤过占肾脏清除的60%，肾小管分泌为40%dnrt37CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢 胰岛素抵抗 肝糖元异生增加(并不为正常情况下胰岛素而抑制) 肝脏及横纹肌对葡萄糖的摄取下降 细胞内糖代谢受损,氧化下降,糖原合成减少dnrt38CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢 尿毒症毒素及其他因素 尿毒症毒素以及PTH可导致胰岛素抵抗 1,25,双羟维生素D3可恢复对胰岛素的敏感 运动 贫血dnrt39CRF时胰岛素用量的调节CRF时胰岛素用量的调节GFR为50ml/min以上时,胰岛素不需调整 GFR为10--50ml/min时,胰岛素调整为原剂量的75% GFR为<10ml/min时,胰岛素调整为原剂量的50%dnrt40CRF透析患者的高血糖和酮症CRF透析患者的高血糖和酮症原因：RI不足、感染、RI吸收不好 严重时血糖超过1000mg/dl 严重的低血容量和低钠少见 严重的高钾血症常见dnrt41CRF透析患者的低血糖CRF透析患者的低血糖透析改善糖耐量以及胰岛素抵抗 透析不充分、摄入不足、合并感染或恶性疾病 透析中糖的清除 使用长效或口服降糖药dnrt42肾功能不全患者的胰岛素治疗肾功能不全患者的胰岛素治疗在氮质血症期或急性肾功能不全时，胰岛素需要量平均下降30-40% 宜采用短效和超短效胰岛素 注意餐后4小时后的低血糖dnrt44透析患者的胰岛素治疗透析患者的胰岛素治疗 宜使用超短效胰岛素，可以餐后视餐量补打 在透析前注意防止低血糖 透析后有高血糖倾向（饮食和胰岛素） 运动后低血糖显著增加，注意预防dnrt45DN-ESRD腹透时胰岛素的给药途径DN-ESRD腹透时胰岛素的给药途径推荐使用正规胰岛素（RI）控制血糖 腹透者RI控制血糖方式 1、皮下注射（Sb） 2、腹腔内给药（IP） 3、两种方式联合（IP＋Sb）dnrt46CAPD胰岛素的代谢CAPD胰岛素的代谢生理情况下，由胰岛素－细胞分泌的内源性胰岛素，通过门脉进入肝脏。 进入肝脏的胰岛素约50％在肝内灭活，其余进入体循环，迅速从血液中清除，半衰期只有10分钟或更短。 正常情况下血胰岛素高峰出现在葡萄糖负荷后40分钟。dnrt47CAPD时胰岛素的代谢CAPD时胰岛素的代谢腹腔给胰岛素通过渗透作用被吸收。 有两个途径：由脏层腹膜吸收后进入门脉，经肝脏后进入外周血；另一则是直接由肝被膜吸收 腹腔内给药15分钟，即可在外周血监测出 胰岛素的吸收主要依赖于跨腹膜浓度差，透析液渗透压的改变以及糖尿病时腹膜超微结构的改变对吸收并无影响 胰岛素注入腹腔后，30－40分钟可达血峰值浓度dnrt48CAPD时胰岛素的代谢CAPD时胰岛素的代谢与腹透液均匀混合后注入腹腔，90－120分钟可达峰值 腹腔内胰岛素可被持续吸收至少6小时，8小时后可达50％ 由于吸收率仅为27－50％，胰岛素需药量可达皮下的2－3倍或更多dnrt49开始腹透时推荐胰岛素（正规RI）用量开始腹透时推荐胰岛素（正规RI）用量表组数 透析液 皮下RI均分量 透析液额外RI量 实际入RI量 1 1.5%2L 10U 2－4U 12－14U 2 2.5％2L 10U 4－8U 14－18U 3 1.5%2L 10U 2－4U 12－14U 4 4.25%2L 10U 8－12U 10－22Udnrt50腹透液中胰岛素调整方法腹透液中胰岛素调整方法 血糖浓度(mg%) 胰岛素变化 空腹 餐膈1小时 基础量±（u/1000ml） 80－140 120－180 － 40 80 -2 <40 40 -4 － <40 -6 180 240 +2 240 >240 +4 *进餐与进腹透液同步，或进餐前20－30分钟进腹透液。dnrt51DN-ESRD腹透时胰岛素给药方法DN-ESRD腹透时胰岛素给药方法Sb+IP两者合用的方式，在如下情况时选用： 1、原皮下给药方式不变，加IP内给胰岛素以 对抗透析液中葡萄糖 2、白天用皮下，晚上用IP（中长效），以改 善夜间血糖控制不良，或避免夜间RI量过 大，发生低血糖反应dnrt52DN-ESRD腹透时的合并症DN-ESRD腹透时的合并症 感染 DM与感染发生率无关，胰岛素的作用方式 可以影响感染率 两种给药方式的感染率发生率无显著差异dnrt53透析治疗DN-ESRD的心脏及血管问题透析治疗DN-ESRD的心脏及血管问题dnrt55DN心血管合并症DN心血管合并症糖尿病肾病心血管合并症高于非糖尿病肾病 与肾功能损害的程度不平行 心脏原因是这些患者主要死亡原因 心血管疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、中风、周围血管病等 dnrt58JASN 15:S25-29, 2004DN心血管合并症DN心血管合并症 糖尿病透析患者更易发生缺血性心脏病 左心室肥厚、心衰、心源性休克、心律失常、心跳骤停等的发生率高且严重 即使患者已经进行了替代治疗，心血管系统损害的预后仍然很差 死亡率高于非糖尿病患者 dnrt59null透析病人诊断为心跳骤停的病人比较USRDS: 2004 ADR. AJKD 45 (Suppl 1):S170, 2005dnrtdnrt62DN-ESRD的心脏病DN-ESRD的心脏病糖尿病是心衰和冠状动脉疾病的独立危险因子，糖尿病HD死亡率为202/1000，非糖尿病HD死亡率135/1000，糖尿病更易因心肌梗塞死亡。dnrt63DN-ESRD的左心衰竭DN-ESRD的左心衰竭DM ESRD接受透析者左心衰竭发生率高于缺血性心脏病（48%vs32%） DM ESRD接受透析者左心衰竭发生率是非DM者的两倍（48%vs24%） dnrt64ESRD HD患者充血性心衰的治疗ESRD HD患者充血性心衰的治疗采用合理的透析治疗方式，逐渐达到理想的干体重，有效预防和治疗高血压，减轻肺及全身充血症状 β-阻滞剂可降低轻-中度心衰及LVEF下降的非透析的ESRD死亡率 dnrt65ESRD HD患者充血性心衰的治疗ESRD HD患者充血性心衰的治疗Digox的好处仍未被有效评价，在舒张功能障碍者不能使用 ARB ACEI用於EF<40%的心衰;无症状的EF<35%或心梗后EF≤40％，可预防心衰的发生 dnrt67DN-ESRD心脏危险性的预测因素DN-ESRD心脏危险性的预测因素 替代治疗时有残余肾功能患者心脏预后好 血浆肾素活性高预示冠心病死亡风险高 血糖控制好预后好dnrt72心血管合并症的治疗心血管合并症的治疗措施 糖尿病肾病患者早期心血管病治疗 使用ACEI/ARB药物 达到目标血压 容量的控制（低盐饮食） Statins的使用（目标LDL＜100mg/dl） 纠正贫血。 dnrt73DN-ESRD的肾与胰腺移植DN-ESRD的肾与胰腺移植dnrt85糖尿病患者的移植糖尿病患者的移植肾移植 胰肾联合移植 胰岛细胞移植 dnrt86糖尿病患者的移植糖尿病患者的移植对于终末期糖尿病肾病病人, 肾移植或胰肾联合移植已成为治疗终末期糖尿病肾病的有效办法 由于病例选择以及移植肾来源等问题，仅少数的糖尿病患者接受肾移植 USRDS资料在美国2000年，糖尿病ESRD患者中，仅16％接受肾移植，在意大利，因终末期糖尿病肾病接受肾移植者仅8.4%(男)6%（女性） dnrt87DM患者的肾移植生存率DM患者的肾移植生存率根据USRDS资料，糖尿病肾病接受肾脏移植患者的5年生存率为75.2%～83.0%，高于同年糖尿病肾病接受透析患者 DM患者肾移植后生存率比Non-DM患者差 dnrt92JASN 15:S25-29, 2004DM患者的肾移植DM患者的肾移植DM患者肾移植死亡率取决于血管病变,LVH,和移植后的心脏病变dnrt93nullFig. 1 Age-specific death rates per thousand patient years from myocardial ischaemia and infarction in men in the United Kingdom receiving a first cadaveric graft between 1981 and 1985, compared with that of the male general population in the United Kingdom. Data from the EDTA Registry (reproduced with permission from Raine, A. E. G. (1994). Kidney Transplantation: Principles and Practice pp. 339–355). 不同年龄DM患者的肾移植后同普通人群相比 心血管病的发病率 dnrtdnrt94DM患者的胰肾联合移植(SPK)DM患者的胰肾联合移植(SPK)最早的胰肾联合移植(SPK)技术开始于1967年 DM患者胰肾联合移植生存率同Non-DM患者相比差异不大dnrtdnrt96DM患者的胰肾联合移植(SPK)DM患者的胰肾联合移植(SPK)2000年Becker报告 215例接受SPK,111例接受活体供肾,10年生存率82%vs71% 每年死亡率SPK,活体供肾,尸体供肾分别为1.5%,3.65%,6.27% 接受SPK的患者远期微血管病的发病率最小 dnrt97nullFig. 6 Kaplan–Meier patient survival estimates in diabetic patients after simultaneous pancreas–kidney (SPK), cadaveric (DM-cad), or live-donor kidney transplantation (DM-live), compared to patients with non-diabetic primary renal disease undergoing cadaveric kidney transplantation (1° renal) (after Becker et al . 2000 ). * p = 0.0029 1° versus all others; ** p = 0.004 SPK versus DM-Cad, DM-Live. DM胰肾联合移植与肾移植的生存率比较dnrtdnrt98影响DN-ESRD患者移植的因素影响DN-ESRD患者移植的因素 移植后使用肾上腺皮质激素，使血糖的控制更为困难； 移植术后糖尿病的其它并发症并未停止发展，而且可能会因使用肾上腺皮质激素及环孢A而进一步加重； 糖尿病病人常合并神经性膀胱，使移植肾的功能受到影响； 糖尿病病人易於感染，而使用免疫抑制剂后则更为明显； 糖尿病病人常合并严重的心血管系统并发症，影响患者的存活； 糖尿病病人血管条件差，使移植手术受到影响。dnrt99糖尿病患者胰岛细胞的移植糖尿病患者胰岛细胞的移植2型糖尿病肾病病人接受非糖尿病患者供肾, 20%会发生糖尿病肾病 与基因有关,有人观察到与HCV感染相干 2002年提出同时进行胰岛细胞移植dnrt102人类进化图人类进化图100年后的人类进化图100年后的人类进化图nullnull谢谢