干扰与干扰性脱节

null 干扰与干扰性脱节干扰与干扰性脱节干扰与干扰性脱节干扰与干扰性脱节是心电图识别和诊断过程中经常遇到的具体问题，是心电学中的重要组成部分，它往往使一些简单的心律失常变得复杂化.因此，了解其产生机制和掌握心电图特征,具有重要的临床意义。 第一节 干扰 第一节 干扰 激动在心肌组织内传导过程中，如正逢前一激动的绝对或相对不应期，则后一激动在该部位不能传导（落于绝对不应期）或传导缓慢（落于相对不应期），或二者相互融合、抵消等，心电图上出现各种不同的表现，这种情况称为“干扰”。 由于干扰的产生是因心肌某一部位正处于不应期，而非心肌病变所致，故属生理性传导阻滞。 根据干扰发生部位的不同，可产生不同类型的干扰现象，如 窦房干扰、 房内干扰、 房室交界区干扰 室内干扰。 窦房干扰 窦房干扰包括窦房结内干扰 窦房变界区干扰 两种。 这种干扰是由于异位激动侵入窦房结所致。最为多见的是房性异位激动(如房性过早搏动)与窦性激动的干扰。 系发生较早的房性过早搏动侵入窦房结，抑制了窦性激动的成熟，而使窦房结的固有频率发生改变，在心电图上表现为: 房性过早搏动后的代偿不完全。 除房性过早搏动外，其他房性异位节律如阵发性房速、心房扑动、心房颤动等，均可引起窦房结内干扰， 亦可有房室交界区或心室内异位激动逆行传导至心房与窦性激动发生干扰者，但比较少见。 图33-1 房性过早搏动代偿间期不完全 图33-1 房性过早搏动代偿间期不完全 二、窦房交界区干扰 二、窦房交界区干扰 这种干扰与窦房结内干扰不同的是异位激动并未侵入窦房结，而是使窦房结与心房交界区的心房肌产生了新的不应期，尽管窦性激动已按其固有频率成熟，却因窦房结周围心房肌处于不应期而被干扰不能传出。 窦房交界区干扰多由于晚发的房性过早搏动与刚发出的窦性激动在窦房结附近的外围心房肌区相遇产生干扰、抵消所致，心电图上不出现这一次窦性P波，表现为房性过早搏动后有完全性代偿间歇。null除晚发的房性过早搏动外，交界性过早搏动，房性折返性节律及室性过早搏动，均可逆传至心房引起窦房交界区干扰现象。 上述窦房交界区干扰是完全性干扰，null窦房交界区不完全性干扰，窦房交界区不完全性干扰，十分少见，也不易诊断。 在间位房性过早搏动时，房性激动由于不全传导阻滞未能传入窦房结，窦性激动成熟后可以缓慢传导至心房，此时若窦性节律十分整齐，心电图则可表现为: 房性过早搏动之后的窦性P波推迟出现， 间位房性过早搏动的P—P间期延长，其后一个P—P间期相应缩短，但两个间期之均值恰与一个窦性间期相等。 这种现象即由于不完全性干扰导致窦房结与心房间传导时间延缓所致。 若有窦性心律不齐，即使存在不完全性干扰，亦很难识别。 图33-2 房性过早搏动代偿间期完全 图33-2 房性过早搏动代偿间期完全 图33-3 插入性房性过早搏动的P—P间期延长 图33-3 插入性房性过早搏动的P—P间期延长 心房内干扰 心房内干扰 两个节律点发出的激动从不同方向到达心房，相互干扰，结果使一方激动不能传入另一方所激动过的心肌，各自控制一部分心房肌并使之除极。这样，心房肌同时由两个激动所控制，形成房性融合波。 心电图上，房性融合波的P波形状既不同于窦性P波，也不同于异位节律点产生的P波，而是介于二者之间，而且房性融合波与前一P波的时距与窦性P—P间期基本相等。房性融合波大多由窦性激动和房性激动所引起，少数情况下可由窦性激动和交界性激动所形成。亦可偶由室性激动逆传至心房与窦性激动发生融合者，但此时由于P波与ST—T重叠，常难以识别。 图33-4 房性融合波图33-4 房性融合波 房室交界区干扰 房室交界区干扰 房室交界区干扰是各类干扰现象中常见的一种，其干扰发生在房室交界区，尤其多见于房室结。 分为完全性房室交界区干扰 不完全性房室交界区干扰两类。 前者表现为P波不能下传至心室，即P（P，）波之后无相应下传的QRS波群；后者表现为P-R间期延长。房室交界区干扰既可以是窦性激动在房室交界区对异位激动的干扰，也可以是异位激动在房室交界区对窦性激动的干扰。常见的房室交界区干扰现象的发生机制和心电图表现： 常见的房室交界区干扰现象的发生机制和心电图表现： 一、房早未下传 一、房早未下传 发生过早的房性早搏到达房室交界区时，由于其正处于上一窦性激动所致的绝对不应期，即窦性激动在房室交界区对异位的房性激动形成干扰，房性早搏激动心房形成P 波，但不能通过房室交界区进一步激动心室，心电图上表现为P’波之后无相继出现的QRS波群。 图33-5 房早未下传 图33-5 房早未下传 二、房性早搏的P′—R间期延长 二、房性早搏的P′—R间期延长 发生略晚的房性早搏到达房室交界区时，房室交界区正处于上一窦性激动所致的相对不应期中， 即窦性激动在房室交界区对异位的房性激动形成不完全干扰，此时房性早搏的激动可以缓慢通过房室交界区并激动心室，心电图上呈现房性早搏的P’—R间期延长 。 三、房室交界性或室性异位搏动前后出现窦性P波 三、房室交界性或室性异位搏动前后出现窦性P波 窦性激动稍晚于异位激动到达房室交界区，同样可被干扰而不能下传，此系异位激动在房室交界区对窦性激动形成的干扰。 如窦性P波落于异位激动引发的QRS波群之前，心电图上表现为P-R’间期比窦性下传者略有缩短，多数短于0.12s； 如窦性P波落于异位激动引发的QRS波群之后，这个窦性P波之后不继有QRS波群，P波常位于T波顶峰之前，心电图上可见P波位于S波或ST段上，或位于异位激动引发的QRS波群之中。异位激动的代偿间期完全，异位激动的代偿间期完全，这是由于房室交界性激动在房室交界区或室性异位激动逆行上传至房室交界区形成了不应期，使窦性激动不能下传。常见于窦性心动过缓、窦性静止、窦房阻滞以及Ⅱ°以上房室传导阻滞所伴发的房室交界性或室性异位搏动的干扰，也见于房室交界性或室性早搏对窦性激动的干扰。 图33-6 室性异位搏动逆行上传至房室交界区形成不应期，使窦性激动不能下传 图33-6 室性异位搏动逆行上传至房室交界区形成不应期，使窦性激动不能下传 四、间位性房室交界性或室性早搏后的第1个窦性P-R间期延长 四、间位性房室交界性或室性早搏后的第1个窦性P-R间期延长 由于房室交界性或室性异位搏动在房室交界区或从心室逆传至房室交界区（隐匿性传导）形成了新的不应期，使下一个窦性激动在房室交界区传导延缓，心电图上表现为早搏后的P-R间期延长。 图33-7 室性早搏后的第1个窦性P-R间期延长图33-7 室性早搏后的第1个窦性P-R间期延长 五、快速房性异位节律中的干扰现象 五、快速房性异位节律中的干扰现象 在心房扑动、心房颤动、房性心动过速等快速房性心律失常中，可见到各种完全性房室交界区干扰现象。 如心房扑动的2∶1传导，即是半数的F波被干扰而不能下传心室。 心房颤动的f波频率极高(350～600次/分钟)，但因受到房室交界区干扰而不能全部下传，使得心室率常不超过l50次/分钟， 房性心动过速时，可被窦性激动干扰，形成短阵反复发作的房性心动过速。亦可因自身快速的房性激动不能使房室交界区迅速脱离不应期，造成隐匿性传导，使心室性心律参差不齐。 图33-8 心房扑动2：1~4:1传导 图33-8 心房扑动2：1~4:1传导 图33-9 二尖瓣球囊扩张引起一过性心房颤动 图33-9 二尖瓣球囊扩张引起一过性心房颤动 图33-10 短阵反复发作的房性心动过速 图33-10 短阵反复发作的房性心动过速 心室内干扰 心室内干扰 一、完全性干扰一、完全性干扰 1．无QRS波群 1．无QRS波群 并行节律型室性过早搏动时，有些激动因心室肌尚处于前一次激动形成的不应期，发生室内完全性干扰，而无QRS波群出现，可由并行节律的周期推算得知未发生的QRS波群。某些未下传的交界性过早搏动，也可能是因为在心室内发生了完全性干扰所致。 图33-11 并行节律型室性过早搏动 图33-11 并行节律型室性过早搏动 null “室性融合波” “室性融合波”当两个起搏点并行发出的激动同时或几乎同时到达心室时，任何一个激动都不能进入另一激动所形成不应期的心室肌，此时心室同时由两个激动所控制，由此产生的QRS波群称为“室性融合波”。null通常由室上性激动和室性激动几乎同时在室内对向传导、互相干扰而形成。 室上性激动可能是窦性，也可以是房性，如心房颤动。室性激动通常是晚发的室性过早搏动、室性逸搏、室性逸搏性心律、室性心动过速或室性并行心律等。 两个不同部位的室性激动，同样可以形成室性融合波，但很少见。null单一的室上性激动如预激综合征时，窦性激动分别从房室结和旁路下传至心室，也能形成室性融合波。一般室性融合波的形态介于室上性激动下传形成的QRS波群和室性激动所形成QRS波群形态之间。 室上性激动如果是窦性，此时在室性融合波之前必须有一个能够下传的窦性P波，且P－R间期等于或略短于窦性P-R间期。null如室上性激动为心房颤动，则只能依据QRS波群形态来判断。亦可偶见室性融合波反而呈正常图形者，此时往往因主导节律伴束支传导阻滞，来自传导阻滞一侧的室性搏动与从正常束支传导至心室的激动同时或几乎同时激动左右心室，犹如激动从左右束支下传激动心室一样，这样形成的室性融合波反而使主导节律伴束支传导阻滞的QRS波群变得正常了。 图33-12 心室起搏节律 图33-12 心室起搏节律 二、室内不完全干扰 二、室内不完全干扰 室内不完全干扰表现为心室内差异性传导， 其发生一般多由于室上性激动到达心室的时间较早，室内传导系统尚未完全脱离不应期，激动只能沿较早脱离不应期的那一部分传导组织下传至心室，这样即形成时间增宽而畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。由于右束支不应期较左束支不应期长，故室内差异性传导多呈右束支传导阻滞图形，亦可偶见呈左束支传导阻滞图形者。null室内差异传导是由于生理的相对不应期所引起的室内传导障碍，形成这种传导障碍的基本因素是双束支不应期不一致，且提前的室上性激动必须落在前一激动所引起的相对不应期内。引起室内差异性传导的过早激动大多为窦性或房性，偶有交界性或室性者。null室内差异性传导可单个出现，也可连续发生。如有的阵发性室上性心动过速，抵达心室的激动均遇一侧束支处于不应期，这样，室内差异传导可持续下去，此称为室上性心动过速伴室内差异传导的蝉联现象，这种现象直至心率减慢出现较长的心室周期，使双束支均得以脱离不应期时，方可结束。 null一个心搏是否发生室内差异性传导及其发生差异性传导的程度，除了取决于激动提前的程度外，还与其前一次心搏的心室周期(R—R间隔)长短有关。前一心搏的心室周期愈长，不应期愈长，提早出现的心搏发生室内差异传导的可能性愈大。因此，最适于产生室内差异传导的条件是一个长的心室周期(长周期)，之后提前出现一个心搏(短周期)，即在前一长的心室周期之后提前出现的心搏最有可能产生室内差异传导。长—短周期程度不同，室内差异传导的程度亦不同，心电图上表现为QRS波群形态、时限不固定，但起始向量始终与窦性QRS波群一致，否则多提示室性过早搏动。室内差异性传导产生机制如下： null1．窦性激动引起室内差异性传导 多见于窦性心律不齐。当窦性心率增快时，激动抵达心室可能遇到右束支的不应期，使之在心电图上表现为类似右束支传导阻滞图形；当窦性心率减馒时，抵达心室的激动可能通过已脱离不应期的右束支，激动得以正常传导，心电图上QRS波群变为正常。 图33-13 窦性激动引起室内差异性传导 图33-13 窦性激动引起室内差异性传导 2．房性激动引起室内差异性传导 2．房性激动引起室内差异性传导 （1）房性过早搏动 房性过早搏动所致的室内差异性传导为提前出现的宽大畸形QRS波群，其前可有一房性P’波，P’—R间期≥窦性P-R间期。有时房性P可掩埋在前一T波之内，辨认比较困难。如房性过早搏动呈多源性，联律间期不一致，其所致室内差异性传导的程度也不同，心电图上表现为QRS波群时限、形态不固定。 图33-14 房性过早搏动引起非时相性室内差异性传导 图33-14 房性过早搏动引起非时相性室内差异性传导 null(2)心房颤动 快速心房颤动因房室交界区干扰性阻滞，可使心室率相对减慢(l50次/分钟左右)，但极不规则，容易出现长—短周期，而产生室内差异传导。其特征是：常在心率较快时出现宽大畸形的QRS波群，其后无代偿间期，亦无固定联律间期，形态多变，但大多呈右束支传导阻滞图形。 图33-15 快速心房颤动引起室内差异性传导 图33-15 快速心房颤动引起室内差异性传导 心电图表现宽大畸形的QRS波群 心电图表现宽大畸形的QRS波群 null3．交界性过早搏动引起室内差异性传导 较早发生的交界性过早搏动可引起室内差异性传导，心电图表现为提前出现的宽大畸形QRS波群前0.1s内有逆行P波，如无逆行P波存在，则需与室性过早搏动相鉴别。此时如能找到不伴有室内差异传导的交界性过早搏动同时存在，且其联律间期与伴有室内差异性传导的间期一致，即可证明是交界性过早搏动所致的室内差异性传导。 图33-16 交界性过早搏动引起室内差异性传导 图33-16 交界性过早搏动引起室内差异性传导 null4．室上性心动过速伴室内差异性传导 如前所述，室上性心动过速可以发生连续性室内差异传导，心电图上表现为连续快速的宽大畸形QRS波群，P波则因心动过速性质不同而不同。房性心动过速时，P波位于QRS波群之前，P－R间期≥0.12s；房室结折返性心动过速时，逆行P波大都掩埋在QRS波群之内，少部分可在QRS波群终末部分出现，极少在QRS波群之前发现逆行P波；房室折返性心动过速，尤其是游离壁旁路所介导的心动过速，其逆行P波大都在QRS波群之后，且R—P，≥70ms，室上性心动过速所伴发的室内差异传导，V1导联大都呈完全性右束支传导阻滞图形，心律比较匀齐。根据心电图上P波或逆行P波与QRS波群的关系，可初步判定产生室内差异传导的室上性心动过速的性质，而与室性心动过速相鉴别。 图33-17 室上性心动过速伴室内差异性传导 图33-17 室上性心动过速伴室内差异性传导 null5．室性异位搏动引起室内差异传导 这种情况比较少见。单源性室性过早搏动呈多形性者，多为室内差异传导所致，此种室性过早搏动的联律间期相等。 第二节 干扰性脱节 第二节 干扰性脱节 如前所述，干扰是由于激动在传导过程中落入某一部分心肌的绝对或相对不应期而产生的一种生理性传导阻滞现象。如发生连续3次以上完全性干扰，使心脏的两个部分(如心房与心室)分别由两个能够并行发出冲动的节律点所控制，称为干扰性脱节。根据脱节的程度不同可将其分为完全性干扰脱节和不完全性干扰脱节。前者是指心房和心室分别由两个节律点所控制而相互无关；后者是指心房或心室夺获搏动。根据夺获程度和性质的不同，又可分为全部夺获（夺获搏动）、部分夺获（融合搏动）、意外夺获（超常传导）及企图夺获（隐匿性传导）。在干扰性脱节现象中，以干扰性房室脱节最为常见。 干扰性房室脱节 干扰性房室脱节 一、产生原理 一、产生原理 房室脱节是指心房、心室分别由两个不同的节奏点所控制，各自进行独立的节律活动。干扰性房室脱节是指房室交界区本身井不存在下行性传导阻滞，而是由于房室两个不同节奏点发出的激动在房室交界区发生完全干扰所引起的一种脱节现象。它常继发于激动发生失常或激动传导失常两种情况下。在激动发生失常中，窦性节律缓慢或交界性节律加速所引起的窦性与交界性节律之间的脱节，是干扰性房室脱节中最常见的一种，偶有窦性节律与室性节律、交界性节律与室性节律、房性异位节律与室性异位节律之间形成干扰性房室脱节者。在激动传导失常中，窦房传导阻滞或房室传导阻滞常是引起干扰性房室脱节的基础，但比较少见。 一般情况下，心脏活动由最高起搏机构——窦房结所控制。房室交界区虽然有起搏功能，但其频率低于窦房结而被抑制，不能发放起搏冲动。但在某些生理与病理因素影响下，窦房结自律性降低或（和）房室交界区起搏点自律性增高时，交界区心率超过窦性心率，前者发出的激动如因房室交界区的逆向性传导阻滞特性不能上传至心房，只能下传心室控制心室的活动，此时窦性激动在激动心房之后又因房室交界区处于交界性心律所致的生理性绝对不应期而不能下传至心室，这样，由于房室交界区的于扰，心房活动由窦性节律点控制，心室活动由交界性节律点控制，心房心室各自进行独立的节律活动，并由此产生了干扰性房室脱节。null在干扰性房室脱节过程中，亦有窦性激动幸遇房室交界区脱离了绝对不应期而得以下传激动心室者，此现象称“心室夺获”。它可单次间歇出现，亦可连续发生。反之，交界性或室性激动如经房室交界区逆传至心房控制心房活动者，称“心房夺获”。从理论上讲，房室交界区具有双向传导功能，且在心内电生理检查中也发现不少患者房室交界区具有逆传功能，但在实际工作中，这种因交界性或室性激动逆传引起的心房夺获却比较少见，这可能与干扰过程中缓慢的窦性激动在房室交界区形成较长的不应期有关。null 在激动传导失常情况下发生干扰性房室脱节的原理是： ①窦房传导阻滞，如窦房传导阻滞为2∶l~3∶1时，部分窦性激动因窦房传导阻滞而未下传。未被传导阻滞的窦性激动通过心房到达房室交界区时，交界性激动已经成熟，干扰了这一窦性激动，使之不能下传，这样的干扰如规律连续发生，便可导致房室脱节，但这种房室脱节可随窦房阻滞的消失而消失； ②房室传导阻滞，如在频率比较缓慢的窦性节律并发2∶1房室传导阻滞时，第1个窦性激动因阻滞未能传至房室交界区，当第2个本应下传的窦性激动到达房室交界区之时，房室交界区的自律除极已经成熟，发生交界性逸搏，干扰了这一本应下传的窦性激动，第3个窦性激动又因阻滞不能传至房室交界区，这样规律连续发生“阻滞——干扰”，也就形成了房室脱节。 二、心电图表现二、心电图表现　 窦性激动与交界性或室性激动之间产生干扰性房室脱节的心电图表现为： .　　1．心室率大于心房率 P—P间期相等，R—R间期相等，P—P间期>R—R间期，即心室率比心房率快。较慢的窦性P波出现在结(室)性QRS波群之前，或隐没于其中，或出现于其之后。 2．P—P、R—R各有规律，P与QRS无固定关系 P波由窦性激动引起，QRS为交界性或室性激动引起，各有规津性，P波与QRS波群(P-R间期)之间无固定关系。如P波得以下传激动心室，则P-R间期≤0.20s，如>0.20s尚未出现心室夺获，可能并存房室传导功能不良。干扰性房室脱节的QRS波群如为交界性激动引起，时限可无显著增宽，近似窦性QRS波群。若为室性激动所致，则QRS波群宽大畸形。 null3．心房或心室夺获、隐匿性传导和室性融合波 在干扰性房室脱节时，如窦性P波下传心室产生QRS波群，称为心室夺获。由于存在夺获，此时脱节称为不完全脱节。夺获的QRS提前出现，其前可见一窦性P波，且P-R间期≥0.l2s，若夺获发生在窦性节律与交界性节律脱节时，该QRS波群呈交界性形态；如发生在窦性节律与室性节律脱节时，该QRS波群则呈异位心室波形。夺获的室性搏动如恰在室性搏动发出之前到达心室，两者就会在心室内互相干扰，形成室性融合波。这种夺获只控制了部分心室，称不完全夺获。 null4．隐匿性交界性夺获，R—R间期突然延长 干扰性房室脱节过程中，偶可产生隐匿性交界性夺获，即窦性激动不仅控制了心房，而且深入到房室交界区的远端(但未到心室)，并在房室交界区产生了新的不应期，即夺获了房室交界区起搏点，使得下一个交界性冲动推迟出现，因而心电图上表现为匀齐的R—R间期中，突然出现一个较长的R—R间期。在构成长间期的前一个QRS波群稍后有一窦性P波，该P波夺获了交界区起搏点，产生了新的不应期，从而使下一个交界性冲动推迟了窦性激动的出现。 null5．等频性干扰性房室脱节 在房、室两节律点频率基本相等时，可产生所谓“等频性房室脱节”。等频性房室脱节有时难以与以P-R间期延长为特征的l度房室传导阻滞相鉴别。二者的P波均出现在前一QRS波群之后，不同之处在于前者R—P间期可有轻度变异，而后者R—P间期相等。在等频性房室脱节中还可出现“趋同步”现象，即当频率较慢者逐渐加快，直至追上频率较快者时，在心电图上可表现为P波逐渐与QRS波群接近，直至与之重叠，成为同步脱节。心电图上典型而常见的表现是P波开始位于QRS波群之前，随着每次心搏逐渐与QRS波群接近，随后埋没于QRS波群之中，再逐浙穿出QRS波群而位于ST上。 null6．在干扰性房室脱节中，还可见到心房夺获，它是由于下级节律点偶然控制了心房的活动，心电图上表现为异位QRS波群之后出现一逆行P波，这一逆行P波先于窦性激动而发生，替代了一次窦性P波。 图33-18 窦性激动与室性激动之间产生干扰性房室脱节 心室率大于心房率 图33-18 窦性激动与室性激动之间产生干扰性房室脱节 心室率大于心房率 图33-19 心室起搏心律，不完全房室脱节图33-19 心室起搏心律，不完全房室脱节 起搏器逐渐夺获心室，第3．5个QRS波群为不同程度的室性融合波 三、鉴别与诊断 三、鉴别与诊断 干扰性房室脱节须与室性并行心律和完全性房室传导阻滞相鉴别。 1．室性并行心律 显著特征是异位节律点频率较馒，与主节律(窦房结)并行存在，所以不受窦房结的影响，是由于存在保护性传入阻滞所致。 2．完全性房室传导阻滞 亦可引起房室脱节。在心电图上表现为P—P间期相等，R—R间期相等。与干扰性房室脱节不同之处为完全性房室传导阻滞时，P—P间期检测

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