新生儿黄疸干预推荐方案

39卷第 3 有望成为评估感染状态的有救检浸I手段。 在细菌感染方面．浙江大学医学院附属儿童医院建立了 pcR加RFLP技术快速检测细菌rDNA区间的方法．用于败血 症的细菌学检测，有一定的临床应用价值。北京协和医院报 道了超广谱 内酰氨酶细菌感染8例，对多数抗生素耐药， 治疗困难，提出了治疗的对策：北京市儿童医院用对流免疫 电泳方法检测B组链球菌抗原，诊断 B组链球菌感染，阳性 率为 19．1％。北京大学第三医院通过动物实验，证实孕鼠接 种Ⅲ型B组链球菌抗原疫苗可使孕鼠产生抗体，此抗体可通 过胎盘对新生鼠的感染起保护作用。中国医科大学第二临 床学院报道先天性梅毒 15例，现多样化，为多脏器损害， 发病早．病情重。早期行快速血浆素环状卡片试验及梅毒螺 旋体血凝试验有助于早期诊断和治疗。上海复旦大学医学 院儿科医院报道133倒机械通气早产儿及足月儿并发下呼 吸道感染分别为56％及43．1％，插管时间<3 d和≥3 d者感 染率分别为27．5％和75％；强调要严格呼吸管理、器械消毒 及无菌操作。重庆医科大学附属儿童医院报道患儿 53例使 用呼吸机，感染的细菌类型为：克雷伯杆菌、绿脓杆苗各为 17．1％．各类假单胞苗属占37．4％，太肠艾希菌 14 4％，假单 胞菌占重要地位，应引起高度重视。北京酒仙桥医院介绍了 附件 新生儿黄疸干预推荐方案 新生儿黄疽是指未结合胆红素为主的新生儿黄疽。新 生儿血清胆红素水平对个体的危害性受机体状态和环境多 种因素的影响。首先，在某些情况下，低于现行生理性黄疽 ，也有形成胆红素脑病的可能，而超过生理性黄疽水平 的健康足月儿不一定会造成病理性损害。第二，新生儿生后 血脑屏障的发育和胆红素水平是一个动态发育的过程，胎龄 及日龄越小，出生体重越低，血清胆红素超过一定限度对新 生儿造成脑损害的危险性越大。所以，不能用一个固定的界 值作为新生儿黄疽的干预标准。新生儿黄疽的干预标准应 为随胎龄、日龄和出生体重而变化的多条动态曲线 新生儿 黄疽的干预方案应建立在病史、病程、体检和权衡利弊的基 础上。推荐适合我国国情的新生儿黄疸干预标准见表 l、2， 并傲以下说明。 1．在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高 危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、 缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、赋血症、高热、低体温、低蛋 白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应 尽早干预。 2．24 h以内出现黄疽者，应积极寻找病因，并给予积极 通信作者；丁国芳 中国医学科学院协和医科大学 北京协和医 院儿科．100730北京 V 39．No 3 气管冲洗台并抗感染治疗人工呼吸机拔管后肺不张的临床 特点和操作方法．效果满意。在抗生素应用方面，重庆医科 大学附属儿童医院分析了 12年来新生儿感染病原菌2244 株及其药敏试验的变化．耐药菌株较少的抗生素有：喹诺酮 类药物的敏感率为 78．8％ 一95．2％，丁胺卡那霉素为 78．2％，第三代头孢菌素为60．7％一78．1％，泰能及万古霉 素分别为87．7％和81．8％，可作为临床应用的参考。 大会还对当前新生儿感染的一些问，如巨细胞病毒 (CMV)感染、氨基糖苷类药物和喹诺酮类药物的应用等问题 进行了讨论。关于氨基糖苷类药物的应用，鉴于其有较高的 抗菌敏感性，可以用于新生儿感染，但由于有耳毒性，故要慎 用。由于毒性反应有家族遗传性，用药前应询问有无此药物 反应的家族史。此外，某些先天感染，如 感染亦可导致 听力损害，应用前也应注意相关病史，以免混淆。关于喹诺 酮类药物．在幼小动物实验中发现有软骨损害的报道，但在 人类并未观察到此剐作用 由于此药目前对多种革兰阴性 与阳性菌均有较好的抗菌作用．因此认为本药并不绝对禁用 于赫生儿，但不宜作为首选药物。 (叶鸿瑁 魏克伦 虞人杰 整理) 寰 1 不同出生时龄的足月新生儿黄疽干预推荐标准 (h) 考虑光疗 光疗 光疗失破换血 换血加光 注：括号内数值为 m值，1 mg／dl=17 I~ I／L 的光疗措施。 3．24 72 h，出院前出现黄疸者至步要检查1次血清胆 红素，出院后48 h应于杜区或医院复查胆红素，以监测胆红 素水平。 4．出生后7 d内(尤其是出生后3d内)接近但尚未达到 干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。 无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。 5．“考虑光疗 是指在该 日龄的血清胆红素水平，可以 根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或 严密监测胆红素。 6．“光疗失败 是指光疗 4～6 h后，血清胆红素仍上升 8．6}叨 (L．h)[O．5哪 (皿·h)]，如达到上述标准可视为光 疗失败，准备换血。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华儿科杂志 2001年 3月第 39卷第 3期 Chin J Pedi~tr．Mar&2001，Ⅷ 39，Ⅳ0 表2 不同胎龄／出生体重的早产儿黄疽干预推荐标准(总胆红紊界值，~mol／L) 注：括号内数值为 值 ，1噶仙 =17 I l／L 早产儿胆红紊增长速度快，肝脏及血脑屏障发育更不成 熟干预方案应有别于足月儿。早产儿黄疸治疗标准按照胎 龄、13龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红紊脑 病的高危因素的早产儿，应予以更早期的预防性光疗。 一 、干预方法 (一)光照治疗 1．光源：蓝光最好(主峰波长为425～475 ima)，也可选择 白光(波长550—600 m)或绿光(波长510～530 m)。 2．方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疽治疗 法。 3．时间：分连续和间歇照射。前者为24 h连续照射；后 者是照1O一12 h，问戢 14～12 h。不论何法，应视病情而定。 4．光疗期间需密切监测血清胆红紊浓度，一般 12～24 h 测定1次，对溶血病及血清胆红紊浓度接近换血指征者，应 每4～6 h测定血清胆红紊和红细胞压积 光疗结束后，连 续监测2 d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水 平时，需再次光疗。 (--)光疗注意事项 1．灯管连续使用2 000～2 500 h需更换新灯管。在治疗 Rh溶血病等重症高胆红紊血症时，应更换新灯管。 2．光疗箱要预热．待灯下温度在 30℃左右时才放患儿 人内： 3．用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼，尿布遮盖生 殖器。 4．由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体人量 需增加 15％一20％ [以 ml／( ·d)计]。 (三)光疗的副作用 目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相 对较轻和一过性的并发症。 常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄紊缺乏、青铜症及低 血钙等。 二、换血疗法 (一)血液的选择 1．Rh血型不合时，采用Rh血型与母同型，ABO血型与 新生儿同型或O型血。在Rh(抗 D)溶血病无 Rh阴性血时， 也可用无抗 D(IgC-)的 Rh阳性血。 2．ABO血型不台时，最好采用AB型血浆和O型红细胞 混合后换血，也可选用 O型或与子同型血液换血。 3．对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血 来纠正贫血和心力衰竭。 4．血液首选新鲜血，在无新鲜血的情况下可使用深低 温保存的冷冻血。换血前先将血液在室内预热，使之与体温 接近： (二)抗凝剂 每 100 ml血加肝紊3～4嘴 ，换血后可用肝紊半量的鱼 精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血 症，故每换 1130 ml血应缓注 10％葡萄糖酸钙 1 ml，换血结束 时再缓注 2～3ml。 (三)换血方法 1．换血途径有经脐静脉换血、脐静脉和脐动脉同步换 血及周围血管同步换血法。 2．换血量和换血速度：换血总量按 150～180 ml／妇，总量 约400～6OO 。每次抽输血量 3～5 mP'k~ 输注速度要均 匀，每分钟约 1O 。 3．换血后处理：(1)继续光疗，重点护理，每4 h测心率 呼吸，注意黄疽程度及嗜睡、拒食、炳躁、抽搐、拥抱反射等情 况，黄疽减轻即可解除。使用抗生紊3 d预防感染，拆线后 改为一般护理，继续母乳喂养。(2)血常规每 1—3 d检测 1 次，胆红素每天1次。出院后每2周复查 1次红细胞和血红 蛋白直至生后2个月。(3)1次换血后，血清胆红紊可再次上 升，此时可按指征考虑再次换血。 三、药物治疗 1．一般治疗：如存在弓f起胆红紊脑病的高危因素，应给 予对症治疗。 2．酶诱导荆：苯巴比妥5 me／( -d)，分2～3欢服；尼可 刹米 1130me／( -d)，分3扶口服。 3．抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白：一般用于重症溶 血病的早期，用量为 1 g／I【g，4—6 h内静脉滴注。 4．减少辨离的未结合胆红紊：白蛋白：一般用于生后 1 周内的重症高胆红紊血症，用量 1 l【g加葡萄糖液 1O～ 20ml静脉滴注；也可用血浆 25 ml／0：静脉滴注．每日1—2 次。在换血前 1～2 h应输注 1次白蛋白。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华儿科杂志2001年 3月第 39卷第3期 chin JPediatr．M~zeh 2001，vd 39，No．3 新生儿溶血病的治疗： 1．Rh溶血病：(1)胎儿期重度受累者出生时有水肿、腹 水、贫血、心肺功能不全者，如不及时处理常生后不久死亡。 应保持有效的通气 、抽腹水、控制心衰，尽快换血(换人浓缩 血) (2)出生后一旦明确诊断为Rh血型不合溶血病，可给 静脉滴注丙种球蛋白．按1 ，于4～6h内滴^。(3)出生 时一般情况尚正常，但生后很快出现黄疸，应采取措施降低 血清胆红紊，防止胆红紊脑病的发生。主要采用光疗、换血、 输注白蛋白治疗，具体方法见前述。(4)纠正贫血：早期重 度贫血者可采用浓缩血液换血；晚期贫血若程度不重者可观 察，但当血红蛋白明显下降同时出现心率加快、气急或体重 不增等症状时，可少量多次输血，输A的血 Rh血型最好没有 引起发病的血型抗原。 2．AIIO溶血病：治疗原则同 Rh溶血病，重点是降低血 清胆红紊，防止胆红紊脑病。绝大多数患儿经光疗即能达到 治疗目的，但少数黄疽出现早、胆红紊上升快、血清胆红素 达到换血指征者仍需换血治疗。贫血明显者可酌情输血。 母乳性黄疸的治疗： 母乳性黄疽分为早发型(母乳喂养性黄疽)和晚发型(母 乳性黄疽)。(1)早发型母乳性黄疸的预防和处理：①鼓励频 繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10欢以上。②监 测胆红紊浓度。③血清胆红紊达到光疗指征时可光疗。(2) 晚发型母乳性黄疸血清胆红紊(257 pmol／L((15 lr d1)不 需停母乳；>257 ft J／I >15,．g／d)时暂停母乳3 d，在俘母 乳期间，母亲需定时吸奶。>342,umo]／L()20 lr 珊)时则加 光疗，一般不需要用白蛋白或血浆治疗。 (丁国芳 朴梅花 整理) (收稿 日期 ：2000．10-29) (本文编辑：徐福兰) 原发性血小板增多症一例 郝喜兰 李睿 王静 亓冬梅 患儿男，45 d。因呕吐、抽搐 1 d人院。患儿为第 1胎， 足月自然分娩。体检：体温 37℃，脉搏 120次／min，呼吸 30 次／～ ，体重5 。神志清，反应差，面色苍白 前自2 tillx 2 cm，隆起，张力高。双跟凝视，右侧瞳孔约 3岫 ，大于左 侧，对光反射不良。心肺正常，肝未触及，脾肋下2皿1。左下 肢肌张力增强。wBc 15．9x 109／L，中性粒细胞 0．363，淋巴 细胞0．477，单核细胞0．160；} 99窖／L_PEr 1 021 x 1妒几。 血涂片血小板聚集成堆，可见巨型血小板。出、凝血时间及 血块收缩时间正常。血小板粘附功能正常，对 ADP凝集功 能为38．2％。骨髓增生明显活跃，粒比红为2：1，见到巨核 细胞7o个／(1．5啪 x 3．O啪 )．其中裸核 20个，大量血小板 聚集成堆，有少量原始幼稚粒细胞及变形巨核细胞。脑 凹 检测：左侧颓叶、枕叶有大片高密度区，边界不清，右脑室变 窄，左侧脑室基本闭塞，中线向右移位。Cr诊断：左侧脑实 质出血。第 3,6天复查 H 分别为898x1妒／L和舛6x1 ／ Ln经用潘生丁、甘露醇、吸氧、止惊等治疗，第 l】天病情稳 定，家长要求出院回当地治疗。现随其父母在外地居住，电 话随访1年余未服任何药物，现无症状，正常生活．智力正 常。 讨论： 原发性血小板增多症是一原因不明的巨核细胞 克隆增殖的骨髓增生性疾病，本病多见于中年人，小儿少见， 尚未见小婴儿的报道。小耍儿以颅内出血为首发症状实属 罕见。本病多以血栓、出血为首发症状，机理尚未完全明确， 作者单位：271~ 山东泰宣．泰山医学院酣属医院儿科 病 例 报 告 可能与微循环障碍及血小板功能障碍有关。诊断主要依靠 外周血血小板计数及骨髓检查，但须排除其他骨髓增生性疾 病及反应性血小板增多一 。血小板计数超过1 000 x l ／L， 即使无症状也应接受降血小板治疗。治疗可用烷化剂、放射 性磷、羟基脲等。但有证据表明这些措施可促使其向急性白 血病的转化怛】。小剂量阿司匹林对降低血栓发生率安全有 效_3 J。本病生存率与诊断时血小板数目无关，与其相关的并 发症(出血、血栓)有关，半散病人可长期无症状生存，但亦有 发展为非霍奇金淋巴瘤、白血病的报遭- J。对本例患儿的 预后应作进一步随访。 参 考 文 献 1 Le~fdderE．H0d山mBA．Km 岍 U．H al l a o]l~lell t 0f咖 ×10(9)／L be l啪d挪 a出 ∞ 血 匹 ∞ nⅡaub00 h日目 An a『IalvH of the n 1lr eox~e indudir~ ,~-ly 嘲 ．Br J 衄_ ，I998，10o：15-23． 2 B自nl 姒 ． 脚 ． l蚶 田．E日暇T 哪 ia M甜 J ^l1日【。1999．171：21OI213． 3 R NL。R埔Bi C，h F．d ~ i,ln effeellve m k即弭啪 增舯u in lbe 1 of retl'm：,ml,,l~ in ∞ 啊曲 蚰 ．Ch ^ ^ 叫 H雕喊 ，1999，5(2)：131．135． 4 H日n e}B 血 JC，( 日Ill曲 F，A a啪 A，d HIJ卜Hod ’B 】 q山D啦 U “g Ⅷ血 葛 日m由0∞咀 a． 【础 L Ⅱ呐m ，2 ，36：42I— ． 5 山d，sB∞ P0．Iiidell B，W 哪 H．d ． 脚血 协Ⅱ日 Ⅱn日Ii柚 of 髑唧 al 曲oc be a t 椰s cv Ye IleⅢrD曲t．Aim lle 。卿 ，刀(1)：41M2 (收稿日期：20~-01．14) (本文编辑：滕淑英) 维普资讯 http://www.cqvip.com