慢性腹泻的病因及诊断

慢性腹泻的病因及诊断一、慢性腹泻的病因分类　1.肠道感染性炎症　　①慢性阿米巴痢疾；②慢性细菌性痢疾；③慢性血吸虫病；④肠结核；⑤其他寄生虫病：梨形鞭毛虫、肠道滴虫、钩虫、姜片虫和鞭虫感染；⑥肠道真菌病：肠道念珠菌、胃肠型毛霉菌病医|学教育网搜集整理。　　2.非感染性炎症　　①炎症性肠病：克罗恩病和溃疡性结肠炎；②放射性肠炎；③缺血性结肠炎；④憩室炎；⑤嗜酸性粒细胞性胃肠炎；⑥胶原性结肠炎；⑦系统性红斑狼疮；⑧烟酸缺乏病；⑨尿毒症性肠炎。　　3.肿瘤　　①大肠癌；②结肠腺瘤；③小肠淋巴瘤；④胺前体摄取和脱羧细胞瘤（APUD瘤）：胃泌素瘤、类癌、VIP瘤等。　　4.小肠吸收不良详见本章附吸收不良综合征。　　5.肠运动功能异常性腹泻　　肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断后、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退、糖尿病性神经病等医|学教育网搜集整理。6.药源性腹泻①泻药包括容积形成药、盐类泻药、刺激性泻药等；②抗生素如林可霉素、氯林可霉素、新霉素等；③降压药如利血平、胍乙啶等；④肝性脑病用药如乳果糖、乳山梨醇等。7.其他先天性氯化物泻、先天性钠泻等。二、慢性腹泻的诊断　　慢性腹泻的诊断以病史和体格检查为基础，粪便检查（包括病原体检查）作为常规。诊断未明确时进行X线钡剂造影检查和（或）结肠镜检查医|学教育网搜集整理。如仍不明确者则视不同情况进行一些特殊检查以求确诊。当高度怀疑一些有特效疗法的疾病如肠结核、阿米巴肠病等而各种检查无法确诊，最后可进行诊断性治疗试验。（一）病史和体格检查　　病史和体格检查重点注意以下方面：　　1.病史和一般资料包括：①年龄、性别；②接触史、服药史、手术史、家族史和既往病史等；③起病情况、演变过程、患病期限。　　2.排便情况　　（1）排便规律：注意排便次数、发生时间、诱发因素。如每天排便十多次甚至数十次，量大和水样的粪便常为分泌性腹泻；排便频，但量小甚至只排脓血，常提示结肠的炎症或肿瘤。　　半夜或清早为便意扰醒者多属器质性疾病，而肠道易激综合征多在起床排便之后，于早餐后又排便1～2次医|学教育网搜集整理。腹泻与便秘交替常见于肠结核、肠易激综合征、糖尿病自主神经病变者，亦见于结肠憩室炎、结肠癌。　　禁食可止泻的常见于渗透性腹泻，如进食麦类食物加重者见于乳糜泻，进食牛乳发生者可能为乳糖不耐受症医|学教育网搜集整理。进某些食物诱发者见于变态反应性腹泻。禁食后腹泻仍剧，见于分泌性腹泻。　　（2）粪便的量和性质：粪便量以分泌性腹泻量最大，每天达数升至十数升，小肠炎症和渗透性腹泻次之，结肠炎症量最少，每次甚至只a114，量脓血而不含粪质。　　粪便性质的改变如分泌性腹泻水样、几乎如清水。小肠病变为稀烂液体粪。吸收不良综合征时，酸臭糊状便见于糖吸收不良、有油滴糊状便见于脂肪吸收不良、恶臭大便见于蛋白质吸收不良医|学教育网搜集整理。结肠病变粪便常是糊状甚至成形，炎症时粪便常带脓血而肿瘤可有血便，肠易惹综合征时可有大量粘液。　　3.腹痛和腹块　　腹痛轻微或缺如常见于分泌性腹泻；腹痛突出的以炎症性腹泻多见。小肠病变的疼痛和压痛位于脐周或右下腹（回肠病变）；左下腹痛多见于结肠病变，直肠受累则多有里急后重。　　腹块常是肿瘤或炎症性病变，其部位和性质可提示受累肠段和病变性质。肛门指检应列为常规，在粪便带血时特别重要，约50％结肠癌发生在直肠可被指检发现。　　4.其他　　伴随的腹部及全身症状、体征肝脾肿大、肛周脓肿和瘘管，发热、贫血、消瘦，与腹泻有关的一些肠外表现如关节炎、皮疹等，对鉴别诊断大有帮助。此外，不要忽略非腹部疾患所引起的腹泻，并注意作相应检查。　　（二）实验室检查　　1.血常规和生化检查可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病、尿毒症等，以及了解水电解质和酸碱平衡情况。　　2.粪便检查　　（1）粪便常规检查：医师宜亲自观察患者所排的新鲜粪便，肉眼检查其量及性状已如前述。粪便常规检查包括显微镜检查红白细胞、原虫、虫卵、脂肪滴，隐血试验。　　（2）粪便培养：可发现致病菌，对感染性腹泻诊断尤为重要。　　值得指出的是，慢性腹泻的病原体有时不易找到，如有怀疑，应作多次检查。如能视情况采取进一步检测手段，如血吸虫卵孵化、阿米巴的血清学检查、肠道厌氧菌培养、真菌培养等，可望有更多“未明原因”腹泻得到病原学的确诊。　　（三）X线检查　　X线钡餐或（和）钡剂灌肠造影，可观察全胃肠道的功能状态、有无器质性病变。对于克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核、肠道肿瘤、某些引起吸收不良综合征的小肠病变的诊断很有帮助医|学教育网搜集整理。对小肠病变，X线钡餐检查对早期病例的诊断阳性率虽然不高，但目前仍然是小肠疾患确诊的一种最重要手段。对回盲部及结肠病变，钡剂灌肠造影可与肠镜检查互相补充。　　（四）结肠镜检查　　当怀疑病变在结肠或要排除结肠疾患者可用结肠镜检查，通过直接观察结肠粘膜结合活检以助诊断医|学教育网搜集整理。检查时宜尽量进入回肠末段，这对炎症性肠病和肠结核诊断颇有价值。怀疑病变在小肠可作小肠镜检查。　　（五）特殊检查　　1.吸收功能检查：各种不同的吸收功能检查用于吸收不良综合征的不同疾病的诊断（详见本章附吸收不良综合征）。　　2.小肠粘膜活检：对吸收不良综合征的某些疾病有诊断价值（详见本章附吸收不良综合征）。　　3.血浆激素和介质测定　　对分泌性腹泻的诊断有重要参考价值或确诊价值。包括：血管活性肠肽（VIP瘤）、胃泌素（胃泌素瘤）、降钙素（甲状腺髓样瘤）、5一羟色胺（类癌）医|学教育网搜集整理。此外，血甲状腺素测定对甲状腺功能亢进引起的腹泻有诊断价值，尿五羟吲哚乙酸对类癌有诊断参考价值。　　4.B超和CT：可了解肝、胆、胰等内脏病变。　　5.ERCP：疑为胆道或胰腺疾病引起的腹泻，必要时可作ERCP检查，也可作MRCP检查。　　慢性腹泻的病因相当广泛，其诊断与鉴别诊断在临床上常以排便情况和粪便检查作为起点，推测腹泻发生的机制分类及腹泻来源于小肠还是大肠，然后按步骤、有重点地进行检查，最终找出病因。