名老中医
经验菁华
袁浩教授论治股骨头缺血性坏死的学术特点
广州中医药大学( 510405) 周正新1
袁浩教授从医 40 余载, 长期潜心研究股骨头缺血性坏
死,积累了丰富的经验, 形成了独到的学术思想, 创立了独特
的理法方药和中西医一体化体系。作者从师学习,受益匪浅,
感受颇深。现总结如下,以馈读者。
1 从/瘀血0定论股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死是常见骨坏死疾病之一。临床上常见
的病因有外伤、长期大剂量使用激素、酒精中毒等。中国传统
医学称/ 骨蚀0 ,根据肾气学说、气血学说、经络学说, 将其发病
归纳为肾阴不足,精髓亏乏, 髓减骨枯, 肾阳不足, 温煦失
职,气血不达髓骨, 骨失温养;外力所伤, 骨断筋损,气滞血瘀,
脉络瘀阻,骨失所养; 外邪入侵或湿热郁结, 脉络闭阻, 筋骨失
养。袁老将传统中医药理论与长期临床和科研的丰富经验相
结合形成了自己独特的理论。袁老认为股骨头缺血性坏死其
病机虽然为肾元不足、气滞血瘀和湿热蕴结, 但关键是气血不
畅,瘀血内阻, 血脉不通。无论是外伤、饮食、七情所伤, 还是
感受邪毒, 其共同的病机是瘀血内阻, 血脉不通。外力所伤,
骨断筋损, 气滞血瘀; 七情饮食所伤, 酿湿生痰, 痰湿蕴结, 害
清为瘀,或感受邪毒, 阻滞经络, 血行不畅。如5灵枢#百病始
生篇6谓: / 湿气不行, 凝血蕴里而不散 ,津液涩渗, 着而不去,
而积皆成矣0 ; 而肾元亏虚,气血不足, 则气不行血,血行不畅。
正如5医林改错6曰: / 元气既虚, 秘不能达于血管, 血管无气,
必停留为瘀0。也就是说, 不论什么原因,最终导致瘀血内阻,
血脉不通。/ 瘀血不去, 新血不生0, 骨缺血失养而发生坏死。
2 从/瘀血0定论的现代医学基础
不论是什么原因导致的股骨头缺血性坏死, 其病机关键
是股骨头血液供应障碍112。这种观点正是袁老从/ 瘀血0定论
的基石。激素性股骨头缺血性坏死的发病机理尚未完全明
了,目前主要有脂肪栓塞学说、血管血栓学说、静脉瘀滞学说
和骨内高压学说。骨坏死血液供应中断是多因素综合作用的
结果, 但导致血液供应中断的最后通路被认为是血管内凝
血122。造成血管内凝血的因素主要有血流瘀滞、高凝状态和
内皮损害。血栓素A2 ( TXA2)和前列环素( PGI2 )之间的平衡对
调节血小板功能、血管张力及血栓形成起重要作用。近来研
究132
明, TXA2PPGI2 失衡、血管内皮细胞功能改变与血瘀证
实质相关。当血管内皮细胞功能受抑制时, PGI2 合成减少和P
或TXA2 产生增多, TXA2PPGI2 比值增高, 两者失衡, 使纤溶系
统及血小板等功能紊乱, 产生血管内凝血, 从而产生/ 血行失
度,血脉瘀阻, 导致血瘀0。袁老认为脂肪栓塞与血管血栓两
种病理机制是相互关联的。皮质内固醇激素大量应用后引起
的高脂血症,脂肪分解, 血中的游离脂肪酸增多, 同时合并血
内或骨内前列腺素 E2 的增多, 引起血管内皮细胞膜的损害和
骨内小血管炎症,容易引起血管血栓; 而血管血栓形成之后,
1 2001级博士
血管径变窄, 血流瘀滞, 脂肪栓子更容易沉积于管壁, 加重脂
肪栓塞。股骨头缺血性坏死发病的不同阶段所表现出的高脂
血症、高粘血症、静脉瘀阻和骨内高压等病理现象与中医学
/ 瘀血内阻,血脉不通0的观点相吻合。国内贺西京等142的实
验研究亦表明长期使用大剂量激素可引起高脂血症,脂肪肝,
形成脂肪栓子, 血管栓塞, 从而形成/ 瘀血0 , 最终引起股骨头
缺血坏死。王新生等152认为血液流变学异常在激素引起的股
骨头缺血性坏死发病中起重要作用。因为股骨头软骨下血管
与软骨下平面呈垂直行走并扩展为血窦, 然后折转 180b终止
于骨静脉。因此, 高粘滞血液在该处血流缓慢, 引起局部缺
血。缺血使局部低氧和酸中毒, 血小板凝聚,血管内凝血, 在
不伴有血栓形成的情况下即可引起血管闭塞, 导致股骨头缺
血性坏死。骨髓内压增高使髓内血窦、毛细血管和小静脉受
挤压, 导致股骨头内静脉瘀滞。股骨头微循环障碍造成的缺
氧又引起髓内组织渗出、肿胀, 加重髓内高压而形成恶性循
环, 最终导致股骨头缺血而发生坏死。袁老曾对一些股骨头
缺血性坏死患者作髓内压测定, 83%以上患者显示髓内压升
高, 而骨髓静脉造影 20 例则显示全部存在髓内静脉瘀滞, 髓
外静脉多数不显影; 94例患者作血液流变学检查, 24% 超过正
常范围。因此, 袁老的/瘀血0论完全符合现代医学理论。
3 立足/瘀血0辨证与辨病相结合
袁老认为/ 瘀血0存在于股骨头缺血性坏死的始终, 但在
不同阶段, 不同程度地夹杂肾虚、湿阻、痰热。因此,袁老根据
股骨头缺血性坏死的病因、病机及临床特点, 提出了/ 瘀血0型
为主型同时伴随 2 种亚型: ¹ 痹证型:多以长期服用激素伴有
免疫性疾病者常见, 如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强
直性脊柱炎等。多因素有痰湿, 或感受寒湿,久蕴化热, 痹阻
经络所致。º 肾虚型: 分为肾阴亏虚和肾阳不足。肾阴亏虚
多见于小儿股骨头坏死, 由于先天肾阴不足,生髓失职, 骨失
所养而坏死; 肾阳不足多见于老年人骨质疏松或骨关节病, 由
于温煦失职, 骨失温养所致; 或见于先天肾阳不足, 又嗜酒食
者,由于酿湿生痰, 阻滞经络, 气血运行不畅所致。袁老还根
据股骨头缺血性坏死不同阶段/ 瘀血0程度的不同, 再结合 X
线、ECT表现和手术所见将主型/ 瘀血0 型分为 4 型: ¹ 缺血
型: X线表现为大块或全头密度增高, ECT 呈现大块/ 冷区0是
缺血坏死的早期表现,手术所见死骨坚硬, 机械强度好,呈/ 干
性0坏死; º 郁血型: X 线表现为密度减低或囊性改变, ECT 呈
现核素浓集/ 热区0, 死骨如豆腐渣样, 呈/ 湿性0坏死; » 混合
型: 介于两者之间, ECT 呈现大片/ 热区0中含有相对/冷区0 ,
可以是中晚期坏死表现; ¼增生硬化型: X线为股骨头增生硬
化、变形, ECT 呈现在头负重区及关节间隙区浓集/ 热区0 , 但
比郁血型低, 为晚期表现。其中, 缺血型瘀血最重, 混合型次
之, 郁血型最轻。袁老的/ 瘀血0分型法, 抓住了疾病的本质,
实现了辨证与辨病的有机结合,丰富了中医辨证思维内涵, 对
指导临床治疗具有非常重要的意义。
#56# (总 376) 中医正骨 2003 年 6 月第 15卷第 6 期
4 立法活血化瘀强调辨证施治
袁老基于/瘀血0为主的病机认识, 提出活血化瘀为主的
治疗原则。因为/ 血不活, 则瘀不去0 , / 瘀血不去, 新血不生0。
活血化瘀能够使气血流畅,改善全身血液流变状态, 从而消除
股骨头内/ 瘀血0 ,为坏死的股骨头修复提供良好的血液供应
环境。再者 ,气血通畅, 肾得以营养,肾旺则骨长;津液得以运
行,才能防止/ 津聚为痰0、痰阻经络和害清为瘀。袁老根据辨
证施治的原则,以活血化瘀为主, 研制出系列良方妙药, 辨证
与辨病相结合, 分期分型论治, 灵活运用。早期治宜活血通
络,药用活骨丸加通络丸, 血瘀为主加鳖虫、蜈蚣、穿山甲、三
七等;气滞为主加香附、郁金、石菖蒲等。中后期治宜行气活
血、补肾壮骨,药用活骨丸加强骨丸。痹症型治宜祛风除湿,
舒经通络,药用通络丸。偏湿热者加二妙散、赤芍、丹皮、 莶
草等;偏寒湿者加制附子、细辛、桂枝、干姜等。肾虚型治宜补
肾壮骨,药用强骨丸。偏肾阴虚者加西洋参、何首乌、白芍、鸡
血藤等;偏肾阳虚者加淫羊藿、肉桂、制附子等。更为可喜的
是袁老发掘民间三代祖传中药验方, 以南方热带草药为主要
成分研制的生脉成骨胶囊, 经临床和实验研究证实能够有效
地防治股骨头坏死。袁氏系列方药的问世, 显示了中医药治
疗的强劲优势,为广大患者带来了前所未有的福音。
5 贯彻整体观念改良血管束植入术
整体观念是中医理论的精髓之一。人体是一个统一的整
体,整体和局部是相互联系、相互影响的,整体的病变影响局
部;反之, 局部的病变可影响局部。袁老在长期临床和科研工
作中,认识到股骨头坏死是全身性疾病的局部表现, 尤其是非
创伤性股骨头坏死,如高脂血症、高粘血症、高凝状态等均是
全身性表现,正因为这些全身性表现导致股骨头的局部病变,
即/ 瘀血0、缺血和坏死。中药(内服 )作用的机理总的来说是
通过调理全身病变而达到治疗局部病变的效果。但是若股骨
头坏死范围较大、硬化或发展到后期, 进入不可逆阶段, 全身
病变已不明显,此时单纯中药治疗, 药物很难直达病所, 或疗
程漫长。袁老基于这种认识, 改良了经典的/ 引经0 手术 ) 血
管束植入术, 开辟了治疗股骨头坏死的新途径。该手术的作
用在于改善静脉回流、降低骨内压和重建或改善股骨头血液
供应。应用中药治疗的同时,使用血管束植入术,可以引药直
达病所, 整体治疗与局部治疗相结合, 弥补了中医药治疗的不
足, 提高了疗效,缩短了病程。
6 中西医结合主张保髋治疗
股骨头坏死的治疗不外乎分为保留髋关节的治疗 (简称
保髋治疗)和人工关节置换术两种。股骨头坏死以青壮年多
见, 而人工关节置换术,并发症多, 寿命有限, 价格昂贵,因此,
难以为病人接受。袁老认为采用药物或其他方法促进血管修
复或再血管化, 使坏死股骨头得以较完善的修复,以保留一个
形态和功能基本正常的股骨头, 是治疗股骨头坏死的关键所
在。袁老在 Ficat 分期的基础上将第 Ô期分为 Ô、Õ、Ö 期, 根
据病人年龄、体质、病因、病变阶段以及临床 X线分型灵活选
择治疗
。Ñ、Ò期可单纯用中药治疗; Ó、Ô期可采用血管
束加肌骨瓣植入术; Õ期采用股骨头成形加血管束植入术; Ö
期则采用头臼成形加血管束植入术。对于中青年晚期患者肢
体短缩过多, 可行骨盆截骨延长术。袁老在中西医结合治疗
的基础上, 为了更好发挥中医特色, 采用中药外敷、熏洗、理
疗、按摩等方法最大程度地恢复髋关节功能。袁老倡导的保
髋疗法使很多患者避免了人工关节置换术或延迟其手术年
龄, 是治疗股骨头坏死的理想方法。
7 参考文献
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活血化瘀机理。中国中医基础理论医学杂志 1996; 2( 1) : 37
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死机制的实验研究。中华骨科杂志 1992; 12(6) : 440
5 王新生,许振华,陈正苍,等。激素性股骨头缺血性坏死发病机理
的实验研究。中华骨科杂志 1995; 15(3) : 168
( 2002-08-27 收稿 2002-11-06 修回)
诊治失误案例
巨大胫后神经鞘瘤误诊 1例
贵州省贵阳白志祥骨科医院( 550001) 郑永江
患者, 女, 64 岁, 农民。因左小腿无痛性包块 2 年于 2001
年10 月 31 日就诊。患者 2年前偶然扪及左小腿有一蚕豆大
小包块,无红肿热痛, 故未予重视, 因包块渐大而来诊。入院
检查左小腿下段可扪及一鸡蛋大包块 ,皮温不高, 位置深在,
质韧,边界清楚, 推之能动,无压痛及波动感, 左下肢感觉运动
正常。X线片未见骨质改变征象。诊断为左小腿软组织囊
肿。
治疗 常规术前准备后, 于腰麻下行囊肿切除术。切开
皮肤皮下筋膜,纵行钝性分离小腿三头肌, 剥离包块周围粘连
组织,见包块表面有伞状白色筋膜束缚, 术者未轻易切除, 继
续沿着筋膜两端探查, 见伞状筋膜于包块汇为一束, 仔细检
查,此部位正是胫后神经走行区, 伞状筋膜实为胫后神经纤维
束,包块为胫后神经鞘瘤, 而非软组织囊肿, 小心完整剥离出
包块, 约 5cm @ 5cm 大小, 院外冰冻切片活检, 证实为神经鞘
瘤。术后患者足底外侧痛觉略有减弱, 考虑为术中剥离神经
纤维损伤引起, 未作特殊处理。随访半年, 感觉恢复正常。
讨论 神经鞘瘤是源于神经鞘细胞增殖引起的良性周围
神经肿瘤, 男女无差别, 好发于较大的周围神经 ,骨盆内的骶
丛及坐骨神经也可发生, 胫后神经少见, 一般大约 3~ 4cm。
本例如此巨大神经鞘瘤罕见, 国内报道极少。本例之所以误
诊为软组织囊肿, 除与两者在临床表现上极为相似,此部位少
见有关外。最根本的原因在于接诊医生询问病史不详细, 查
体不全面。其实术后追问病史,患者包块虽无压痛,但久压包
块足底有麻木感, 基于此点, 即便不能确诊, 也应该考虑与神
经有关。由于疏漏了这条极为重要的临床资料 ,考虑疾病的
范围缩小了, 轻易作出软组织囊肿诊断。术中又无法检查束
缚筋膜的性质, 如果常规切除粘连筋膜, 或者钝性剥离的力度
强大, 对神经都是巨大损伤, 而这种损伤,许多都是不可逆的,
将造成不可挽回的损害,此教训值得同行重视。
( 2002-11-19 收稿 2003-01-27 修回)
#57#中医正骨 2003 年 6月第 15 卷第 6 期 (总 377)