ROSS手术的体外循环管理

中国体外循环杂志 ��� 年第 ! 卷第 ∀ 期 �三# ! · 论 著 · ∃ %&& 手术的体外循环管理 高泉鑫 , 王仕刚 , 龚庆成 , 董培青 , 倪 虹 , 刘凤珍 ∋首都医科大学附属北京安贞医院体外循环科 , 北京 (。以犯) ∗ 摘要 + 目的 自体肺动脉瓣置换主动脉瓣 , 同时用同种异体肺动脉瓣行右室流出道成形术 ∋∃ %&&∗ 体外循环 ∋,−.∗ 特点及管理经验 。 方法 !)) ∀ 年 /0 月至 ��� � 年 ) 月 , 1 例主动脉瓣病变患者 , 全麻低温 ,−. 下行 ∃ %&& 手 术 , 男 ) 例 、女 � 例 , 年龄 2 一 32 ∋ 士 !4∗ 岁。 应用性能良好的人工心肺机 、膜式氧合器 。 心肌保护 5 例应用晶体停 搏液 , ∀ 例应用 ∀+ ! 含血停搏液。 复温时根据血色素应用超滤 2 例 。 � 例应用洗血球机回收术中失血。 结果 ,−. 转机时间 ! 5 6 �肠 ∋!55 # 士 5 # !∗ 而 7 , 心肌血运阻断时间 !!4 一 !2 3 ∋! ) # � 士 � # 3∗ 而7 。 自动复跳率卯 # ) 8 。 转中超 滤液粼刃 一 ! 2�� ∋! !!� # 3 土 ∀5 2 # 5∗ 而 。 � 例应用洗血球机共回收浓缩红细胞 以9〕时。 7 例患者全部存活 。 结论 ∃ %&& 手术应用膜式氧合器 ,采用浅中度低温 , 中度血液稀释 , 中等偏高流量转流是安全可靠的转流方法。 转中注意 心肌保护方法的综合应用 :术中注意血液保护 :应用超滤可灵活控制血液稀释度 , 减少组织水肿 , 有利于术后恢复。 关键词 + ∃ %&& 手术 : 体外循环 :心肌保护 中图分类号汪亏创3 # ! 文献标识码 + ; 文章编号 + !4 5� 一 !∀� ∋��� ∗ �∀ 一�� ! 一 � < => ?≅ 7 ≅ Α > Β > 7 Χ 0Δ , ≅/ 山叩记Β 0 7≅ /Ε . Ε−≅Φ Φ Γ Η / Ι7 Α ∃0 ΦΦ −/ 0ϑ > Γ Η / > Κ; % ΛΗ ≅7 一 9 Ι7 , Μ ;Ν Κ &=Ι一 Α ≅ 们Α , Κ% ΝΚ ΛΙ7 Α 一 > => 7 Α , Ο % ΝΚ −> Ι 一 Π Ι7 Α , Ν ( 1 0 7 Α , (( Θ Ρ> 7 Α 一 Σ= > 7 ∋Ο 叩。对Β> 瓜 0Δ >9 Χ兀比0卿/>≅ ( ϑ Ι/ϑ 以≅Χ 动7 , .> ΙΤΙ 7Α ;了(名=忍7 10 胡ΙΧ≅( , 伽ΥΙΧ≅ ( Θ7 诚/Φ ΙΧ/ 0Δ 几肠汉Ιϑ ≅( Φϑ Ιϑ二: , .> ΙΤΙ 7Α (以ς∗ �) , ,= Ι7≅ ∗ ;城抽Γ + % . ΩΞ,( ( Ψ Ξ <= ΙΦ ΦΧΗ由 6 Γ > ΦΙΑ7 >Γ Χ0 ΦΗ7Η7≅7 Σ > Χ=≅ >9 伴/Ι > 7 > > %Δ >≅/Γ Ι0−Η (Β07 脚 ΖΕ− ≅Φ Φ ∋,−. ∗ Γ Η /Ι 7 Α∃ 阴3 Υ/0ϑ >Γ Η/> Φ /> Χ/0 Φ −>ϑ ΧΙ[ > (Ε# ? Ξ <1 %璐 .> Χ∴ >> 7 0 > Χ ()) ∀ ≅ 7 Γ Φ> Υ ]∋ςΤ � , (! 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Ν 0 # ∀ ��∋∗ 主动脉瓣病变患者行 ∃ %&& 手术 ,男 ) 例 、女 � 例 ,年 龄 2 一 32 岁 ,平均∋ 土 !4∗ 岁。 其中先心病主动脉瓣 二瓣畸形 3 例 , 细菌性心内膜炎主动脉瓣关闭不全合 并主动脉瓣赘生物 � 例 ,风心病主动脉瓣狭窄合并关 闭不全 � 例 , 主动脉窦瘤破裂主动脉瓣赘生物形成 ! 例 , 主动脉瓣脱垂 ! 例 。 射血分数∋4� # 5 士 ) # 3∗ 8 ,缩 短分数∋ ∀ # 4 士 5 # ∀∗ 8 ,左室舒张末径 ∋35 # 3 土 !2 # ∀∗ Β Β , 左室收缩末径 ∋ ) # � 士 !� # ! ∗ Β Β , 心胸比 � # 3 4 士 � # �) ,心电图检查 4 例左室肥厚 。 ! # � 方法 手术均采用仰卧位 , 胸骨正中切 口 ,全麻 低温 ,−. 下进行 。 应用性能良好的人工心肺机 、膜 式氧合器 。 预充贺斯 、林格 、 白蛋白、血代 、红细胞悬 液 、血浆 、 /Ο −、 3 8 Ν≅ 1 > 0 。 、 加8 甘露醇 、抗菌素 , 晶 胶比 � # 45 士 � # �∀ 。 并行循环 , 阻断升主动脉前行自体 肺动脉瓣分离切除 。 鼻咽温降温至 � ℃阻断升主动 脉 ,主动脉根部首次灌注高钾冷停搏液 �� Β Ρ χΑ , 其中 5 例应用晶体停搏液 , ∀ 例应用 ∀ + ! 含血停搏液 , 主动 脉瓣关闭不全患者切开主动脉 ,经左右冠状动脉灌注 停搏液 , 此后每间隔 � Β Ι7 灌注低钾停搏液 ! 次 , 剂 量 !� Β Ρ χ Α 。 依次行主动脉瓣切除 , 自体带瓣肺动脉 置人主动脉瓣位 ,左右冠状动脉移植 , 同种带瓣主动 脉血管或同种带瓣肺动脉血管完成右心室流出道的 重建 。 转中监测心电图 、血压、 中心静脉压、鼻温 、肛 温 、尿量 , 血气及电解质等 。 复温时根据血色素应用 超滤 , 开升主动脉后根据复跳情况 , 心肌收缩是否有 力及心电图 &< 段改变情况应用磷酸肌酸 ! 一 � )� 最低温度 +鼻温∋�5 # 3 士 # 2∗ ℃ 、肛温∋�) # ∀ 士� # 4∗ ℃ 。 转中尿 �� 一 今ς ∗∋! 2∀ ! 土 ! 00 (∗ Γ , ∀ 例有血红蛋白 尿。 转中 ;,< 3 � 一 ! �∋ς∗ Φ 。 � 例应用洗血球 ,分别回 收浓缩红细胞 ∀仪∗7Ι( 、Φ00 Β( 。 2 例患者应用超滤 , 超 滤液 ∀的 一 ! 2�� ∋! ! !� # 3 土 ∀5 2 # 5 ∗Β( 。 转中血气及电 解质情况见表 ! 。 术中出血量 �田 一 � 3田耐 , 平均 4 4而 : 术中输血 量 % 一 ! 2∋ 幻血 ,平均 4! ΦΓ : 术后出血量 % 一 ! ) 3� Γ , 平 均 43 !血 :术后输血量 � 一 � ∀∋ ς∗Γ ,平均印3以 。 术后清醒时间 ! 一 巧∋∀ # ) 士 3 # � ∗=: 气管拔管时 间 4 # 3 一 � � ∋!4 # 3 士 # ) ∗ = : 术后住院时 间 2 一 4 3 ∋!5 # ∀ 士 !4 # ∀ ∗天 。 !! 例患者全部存活 , 无任何神经 精神系统并发症 。 讨 论 � 结 果 ,−. 时(’>Γ ! 5 一 ��4 ∋!5 5 # 士 5 , ! ∗Β Ι7 , 阻断时间 ! !4 一 ! 23 ∋! ) # � 士 � # 3 ∗Β Ι7 , 复跳后辅助时间 !3 一 3 ∋� # ) 士4 # � ∗Β Ι7 。 自动复跳 !� 例 、�� ∴δ Φ 除颤 (次复 跳 ! 例 。 转中血压维持在 ∀3 一 )! Β Β 1 Α , 中心静脉压 0 一 巧6 垅 , 灌注流量 ∋33 一 54 ∗_7 」δ 产∋χ Α # 而7∗ , 转中 # ! 应用膜式氧合器 , 中度低温 , 中度血液稀释 , 中高 流量灌注是安全可靠的转流方法。 我们应用性能良好 的膜式氧合器 ,适当提高预充液晶胶比 � # 45 士。# 拼 ,采 用中度低温 +鼻温∋�5 # 3 士 # 2 ∗℃ 、肛温∋�) # ∀ 土� # 4∗ ℃ : 中度血液稀释 +1Ζ ∋刀 # 3 一肠 # 3∗ 扩⎯ 、1> Χ 0 # ]抖 一 � # 乃)口 ⎯∗ :中高流量 + ∋33 一 54 ∗Β 】δ ∋吨# 而7∗ 转流 ,转中注意监测 血气及电解质并及时调整至正常范围。 此方法安全可 靠 ,本组 7 例患者全部存活 。 # � ∃ %&& 手术将简单的主动脉瓣单瓣手术变成 复杂手术 , 术中需要经过肺动脉瓣切除 , 主动脉瓣切 除 , 自体带瓣肺动脉置人主动脉瓣位 , 左右冠状动脉 移植 , 同种带瓣主动脉血管或同种带瓣肺动脉血管 完成右心室流出道的重建等多道步骤 。 ∃ %&& 手术 治疗主动脉瓣疾患具有许多优点 , 如无免疫排斥反 应 、 自体肺动脉瓣具有潜在生长能力 、不需抗凝等 , 但也存在一些不足 , 如手术复杂 、手术时间长 、创伤 大 , 手术操作复杂 , 技术要求高等工’,�! 。 ϑ −. 是手术 的重要环节之一 , 如何更好的做好重要器官的保护 项目∋单位∗ 表 ! 转中血气及电解质情况表 阻断 转中 复跳 ⊥�� #牲 1Ζ ∋『⎯ ∗ 1 > Χ∋⎯δ ⎯ ∗ β 十 ∋7Η7 0 (δ ⎯ ∗ Ν ≅ 十 ∋ΒΒ0 Ρ ⎯ ∗−1 −,� � ∋7Η7 1 Α ∗Υ 0 ] ∋7Η7 1 Α ∗ . 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Β Ι7 ,转中仅灌注晶体停搏液 次 , 总量 ! Φ00 Β (, 开升主动脉后 �� ∴δ Φ 除颤 ! 次复跳 , 心电图 Φ< 段明 显抬高 , 经高流量灌注 , 应用磷酸激酸 ! ) , &< 段恢复 正常 。 对左室心肌肥厚 &< 段改变者 , 预充液中应用 ! , 4 二磷酸果糖∋ΡΟ−∗ 3 一 !� ) 。 对于复跳后心肌收缩 无力 , 心电图 &< 段改变明显者 , 除高流量灌注 , 常规 应用硝酸甘油外 , 可应用磷酸肌酸 ! 一 � ) , 心 电图 &< 段可得到明显改善 。 # ∀ 术中注意血液保护 。 , −. 中应用超滤 ,将超滤 器串联在膜式氧合器内循环管路上 , 管路连接简捷 , 易于管理 。 运转中可 灵活控制血液稀释度 , 复温后 能快速排出循环中多余水分 , 并可在停止 ,−. 后 对 剩余机血进行超滤 , 提高血色素 、 1 ϑΧ 和血浆胶体渗 透压 , 减少组织水肿 , 有利于术后恢复 。 超滤可改善 术后早期的血液动力学和呼吸功能川 , 减少围术期 库血的用量 。 本组 2 例患者应用超滤 ,超滤液 ∀�� ⊥ ! 2∋ς∗ ∋! ! ! � # 3 士 ∀ 5 2 # 5 ∗ Β ( , 其中 例术中未用库 血 , 另 3 例术中平均输库血 3� Β( 。 未用超滤的 例 患者 , 术中平均输库血 ! �44 Β( , 明显高于超滤组 。 洗血球机可回收术中失血 , 节约用血 , 减少输库 血发生传染病的机会 _’〕。 大量回输浓缩红细胞悬液 时应注意适当补充血浆 、 白蛋白。 术后对出渗血较 多的患者可继续应用洗血球机回收失血 。 本组 � 例 应用洗血球机 , 共回收浓缩红细胞悬液 Α00 Β( , 其中 ! 例术后胸腔引流血 ! )3� Β( , 但因洗血球机在手术 结束时即撤除丢弃 , 丧失了回收术后渗血的机会 , 此 教训值得吸取 。 参考文献 + 吴清玉 , 楚军民 , 王东进 , 等 # ∃ %&& 手术的临床应用〔Ω〕# 中 华胸心血管外科杂志 �仪旧 # !� , !4 ∋3 ∗ + � 4 3 一 � 4 ) # 裴金凤 , 王盛宇 , 吕祯祥 , 等 # 二维和多普勒超声心动图评价 同种主动脉瓣膜功能【Ωα # 中华胸心血管外科杂志 , �。, 〕, !4 ∋(∗ +∀∀ 一 ∀ 3 # 徐平 , 战晓春 , 高洪波 , 等 # 自体肺动脉瓣移植主动脉瓣替换 术治疗主动脉瓣病变〔Ω〕# 中华外科杂志 , !) ) ) , 5 ∋!� ∗ + 4 2 # 王质刚 # 血液净化技术的进展〔Ω〕# 透析与人工器官 , !) )) , !� ∋ ∗ + ∀ 一 2 # 龚庆成 , 高泉鑫 , 董培青 , 等 # 体外循环中自体红细胞回收的 初步应用〔Ω」# 中华胸心血管外科杂志 , !) )2 , !∀∋ � ∗ + !男 # , #Ω#, ##Ω,且�尸##⎯Ρ>Φ⎯ , #Ω #, ##Ω∀∀Τ尸##/##⎯ ∋接第 � � 3 页 ∗ &≅Ζ Ιχ ΩΡ , ; Φ Φ ≅ Γ ∃ & , 1≅7 (>Ε Ρ⎯ # −/0 Φ Χ叫≅7 ΓΙ7 ΦΕ7 Χ= > Φ ΙΦ Ι7=Ι⊥ Ζ ΙΧΙ 0 7 Υ /> [ > 7 ΧΦ Υ (≅ϑ > 7 Χ≅( Γ ΕΦΔΗ 7 > ΧΙ0 7 政 > / Δ>Χ ≅( >≅/Γ Ι≅ > Ζ翔≅Φ Φ 〔Ω〕# Ω<= 0/≅ϑ ,≅/Γ Ι0 [≅Φ > ΦΗ/Φ , !) )� , ! � , 5 一 5 ∀ � # Ψ > Γ /Ι 7 7 > ,厂 Ρ , ?≅/Χ Ι7 0 Χ & , >‘ ≅ ( # .> ΧΧ> / −/> Φ>/[ ≅Χ Ι0 7 0Δ>7 Γ 0 Χ】、>(Ι 目 肠7 > ΧΙ 07 ≅7 Γ Γ > ϑ /> ≅Φ > Γ ≅ > (Ι[ ≅ΧΙ 叻 0Δ Χ= > Δ>Χ ≅( /> 7 7 Ι7 一 ≅7 ΑΙ 0 Χ> 7 Φ Ι7 Υ ≅ Χ= ∴叮 ∴ ΙΧ= Η Φ> %Δ Υ Η(Φ≅Χ Ι(> Δ( 0 ∴ Γ Η /Ι 7 Α >即> /Ι ⊥ Β> 7 Χ≅( Δ>园 ΖΕΥ≅Φ Φ εΩ」# Ω <= 0/≅ϑ ,耐Ι0 [≅Φϑ & Η 飞 , �以刃 , !� � + 5 5 � 一 5 55 # Ω> 7 Φ > 7 Ξ , ; 7 Γ/> ≅Φ Φ0 7 & , .> 7 ΑΧ Φ Φ0 7 ; , > ‘≅ ( # 】7 Δ( Η > 7 > > 0Δ Χ ∴ 0 Γ政/> 7 Χ Υ >而 ΦΙ0 7 钾Φ Χ> Β Φ 0 7 ΙΓ ≅ (7 7 (≅ Χ0叮 玲Φ Υ0 7 Φ> Ι7 Υ>Γ Ι≅ Χ Γ > =>≅/Χ Φ Η / Α > /Ε ε Ωα # ; 7 7 <= 0/≅ϑ ΦΗ 嗯 , � �� ?≅/ , 5 3 + ) !) ⊥ ) � 3 # ?ΙΧΦ ΗΒ≅/Η ; , φ 0 ΣΗ ∃ , ?≅Χ≅ Ε0 Φ= Ι < , > Χ ≅ ( # Ξ ΔΔΙ > Ι> 7 >Ε 0 Δ ≅7 #王Ι/ΔΙ (Χ> / ≅Χ Χ= > Γ俪7 昭> ΦΙΧ> Ι7 ≅ >(0 Φ > Γ >Ι/ϑ Η ΙΧ ∴ ΙΧ= ≅ > > 7 ‘ΔΗ 诬润 Ζ(00 Γ Υ Η % (Υ + ≅7 Ι7 [Ι吐。 Φ ΧΗ 衡 ε Ω〕, ;& ;_% Ω , �∋ς∗ ! 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