非外伤性脑脊液鼻漏的诊断与治疗

中国微侵袭神经外科杂志(CMINS)，2004，9(6) 非外伤性脑脊液鼻漏的诊断与治疗 ·255· ·I临床研究· 刘海生1，张秋航1，杨占泉2 (1．首都医科大学宣武医院颅底外科一耳鼻咽喉科，北京100053；2．吉林大学中日联谊医院耳鼻咽喉一头颈 外科，吉林长春130031) 摘要：目的探讨非外伤性脑脊液鼻漏的诊断与治疗。方法回顾性研究11例非外伤性脑脊液鼻漏病人的临床资料。结果本组先 天性脑膜脑膨出、鼻腔上皮瘤、颅中窝胆脂瘤、侵犯中颅底的巨大蝶窦囊肿及鞍内颅咽管瘤各l例，侵袭性垂体腺瘤及空蝶鞍综合征 各2例，垂体腺瘤术后2例。均行经鼻蝶窦人路手术，其中3例采用手术显微镜，8例采用鼻内镜手术，经鼻颅联合入路、单纯鼻内人 路、鼻锥体外翻及翼点人路各l例。1次成功修补者8例，2次修补成功者1例，3次修补成功者2例。结论非外伤性脑脊液鼻漏采 用适宜的外科手术方法，治疗效果是满意的。 关键词：脑脊液鼻漏；手术；诊断；垂体腺瘤 中图分类号：R651．1+1 文献标识码：A 文章编号：1009—122X(2004)06—0255-02 Diagnosisandtreatmentofnon-traumaticcerebrospinalrhinorrhea LIUHaishen91，ZHANGQiuhan91，YANGZhanquan2 1．DepartmentofSkullBaseSurgery，XuanwuHospital，CapitalUniversityofMedicalSciences，Beijing100053，China；2．Departmentof OtolaryngologyandHead-NeckSurgery，China—JapanUnionHospital，JilinUniversity，Changchun100053，China Abstract：0bjectiveTodevelopepropermethodsofdiagnosisandtreatmentofnon-traumaticcerebrospinal(CSF)rhinorrhea．Methods Theclinicaldataof1 1 patientswithnon—traumaticcerebrospinalrhinorrheawerereviewedretrospectively．ResultsTheCSFleakcausedby congenitalencephalomeningocele，nasalcavitepithelioma，middlecranialfossacholesteatoma，largesphenoidalsinuscystinvadingmiddle skullbaseandcraniopharyngiomain1 caserespectively；aggressivepituitaryadenomain2cases；emptysellarsyndromein2cases，and postoperativepituitaryadenomain2cases．Allpatientswereoperatedwithtransnasal—sphenoidalapproaches．Amongthem，onecasewith combinedcraniofacialapproach，onewithtransnasalapproachandonewithlateralrhionotomyandpterionapproach．ConclusionThe surgicaloutcomeofnon—traumaticrhinorrheawillbesatisfactoryifsuitableapproachesareselected． Keywords：cerebrospinalrhinorrhea；surgery；diagnosis；pituitaryadenoma 脑脊液鼻漏的治疗一直是临床工作中争论的焦 点问题之一，经鼻内镜和颅外、内人路修补均曾应用 于临床治疗。非外伤性脑脊液鼻漏仅占脑脊液鼻漏的 10％，但其诊断与治疗有其自身的特点，现将1990 年-2002年诊治的1l例病人的临床资料报告如下。 1对象与方法 1．1 一般资料本组男6例，女5例；年龄4-57岁， 平均34岁。致脑脊液鼻漏的原发疾病分别为：先天性 脑膜脑膨出、鼻腔上皮瘤、颅中窝胆脂瘤、侵犯中颅底 的巨大蝶窦囊肿及鞍内颅咽管瘤各1例，侵袭性垂体 腺瘤及空蝶鞍综合征各2例，垂体腺瘤术后2例。 1．2临床症状均有鼻流清亮液体，低头或咳嗽时液 体流出增多病史，脑脊液鼻漏的病程3～36个月，平均 12个月；5例病人有复发性脑膜炎病史。 收稿日期：2004—03-23；修回日期：2004—05-8 作者简介：刘海生(1973一)，罗j，黑龙江海伦人。首都医科大学宣武医院博 士后，主治医帅。研究方向：颅底交界性疾病的外科基础与临床研究 1．3诊断本组均行CT或者MRI检查，2例病人行 脑池造影检查；所有病人均行鼻腔漏出液生化检查， 显示糖含量为2．0—4．5mmol／L，平均3．2mmol／L；5例 病人术前行鼻窦内镜检查，均能清晰显示脑脊液漏口 的分布区。漏口部位：蝶窦及鞍底部9例，筛骨筛板1 例，蝶筛结合部l例。 1．4治疗方法本组多采用经鼻蝶窦人路手术。在 显露病变并切除后，暴露鞍底硬脑膜，取大腿部肌 肉和阔筋膜，将肌肉剪碎后填塞鞍内，将阔筋膜覆 盖于肌肉面，并与鞍底硬膜连续，在阔筋膜与硬 脑膜之间注射纤维蛋白胶。明胶海绵覆盖后用髂骨 或者骨性鼻中隔重建鞍底骨性结构，蝶窦腔内填塞 明胶海绵后用碘仿纱条填塞5d。累及蝶窦和鞍底病 变的9例病人均采用上述技术进行鞍底的修补。对 于筛板及蝶筛接合部脑脊液鼻漏的修补技术均为显 露漏口后，清除漏口周围硬脑膜上的肉芽组织，取 剪碎肌肉修补漏口，其外面再次用筋膜修补，用纤 维蛋白胶封闭。 术后处理：常规取卧位，头抬高300；避免便秘、打 万方数据 ·256· 喷嚏、咳嗽。2例第1次手术失败，腰穿证实有颅内压 高者，给予持续腰池引流，引流量70-100ml／d。 2结果 1l例病人共进行修补手术15例次。其中经鼻蝶 窦入路12例次，经鼻颅联合入路、鼻锥体外翻及翼点 入路各1例次。3例采用手术显微镜，9例采用鼻内镜 手术。术后随访6个月一12年，平均40个月。1次成功 修补者8例，2次修补成功者1例，3次修补成功者2 例。3例次修补失败原因在于漏口处修补材料的移位， 2例次与病人同时伴有颅内压增高有关。 3讨论 脑脊液鼻漏按照发生的原因通常分为外伤性和 非外伤性两种，其中以前者占多数。对于鼻腔有流清 水样液体，增加颅内压的因素使之流量增加者，非外 伤性脑脊液鼻漏的定性诊断并不难。对于颅底区域病 变伴有反复发作的脑膜炎，而鼻腔流液体量很少者， 其定性诊断主要依靠鼻腔流出液的生化检查。本组病 人常规进行鼻腔流出液体的生化检查，其糖的含量明 显增高。近年来，B：转铁蛋白的测定在临床上逐渐广 泛应用。Chan等111对比研究了鼻腔流出液的葡萄糖 值、p：转铁蛋白和薄层CT扫描在18例自发性脑脊液 鼻漏诊断中的作用，结果显示根据葡萄糖值判定分别 有3例假阴性和假阳性病例；CT诊断无假阳性者，但 有3例假阴性；而B：转铁蛋白的诊断最为确切，是脑 脊液鼻漏生化学检查诊断的金【2】。 对于非外伤性脑脊液鼻漏的定位诊断相对容易。 根据影像学所示病变的部位，即可通过CT或者MRI 进行诊断。本组病例均通过影像学检查，很好地显示 了病变的部位。近年来，鼻窦内镜的应用使漏口部位 的判定更为准确13】。 本组非外伤性脑脊液鼻漏发生的原因在于p卅： ①颅底病变破坏颅底骨质和相邻硬脑膜是最重要的 原因。②垂体腺瘤经蝶术后单纯进行鞍内填塞，填塞物 术后脱落，造成持续性脑脊液鼻漏。⑧1例经颅人路垂 体腺瘤病人术后8年出现持续性脑脊液鼻漏，原因在 于垂体腺瘤复发侵袭，破坏了鞍底硬膜和骨质。④3例 腰穿证实存在颅内压增高。脑脊液搏动性增高的压力 作用于鞍区，是自发性脑脊液鼻漏的促发因素，也是多 次手术修补失败的重要原因。 对于非外伤性脑脊液鼻漏的治疗首先应采用保 守方法：降低颅内压，严格卧床，避免一切增高颅内压 的因素，预防感染。对于颅底病人合并有脑脊液鼻漏 者应在治疗原发病的同时进行一期脑脊液鼻漏修补 术。在切除原发病同时，需要确切修补破坏的硬脑膜 中国微侵袭神经外科杂志(CMINS)，2004，9(6) 及缺损的颅底骨质，并使之保持稳定，避免移位，这是 手术成功的重要因素。修补材料多采用自体脂肪、肌 肉、髂骨、肋骨及骨性鼻中隔等。 本组术后再次复发的脑脊液鼻漏，常见的原因为 ’病人存在颅内压增高，修补硬脑膜缺损的移植物移 位、脱落及硬脑膜缺损修补物与硬脑膜不完全愈合。 对于存在颅内压增高者，给予持续腰池引流，每日引 流量控制于70～100ml左右；注意引流时间不能超过 5～7d，否则将明显增加颅内感染的几率；避免过度引 流，引流量过大时，可引起病人低颅压，严重者可能造 成硬脑膜下血肿。本组2例病人进行了腰池引流术。 修补硬脑膜缺损移植物脱落原因在于其下方没有稳 定的骨性支撑物质，2次手术时必须在修补硬脑膜缺 损的同时在其下方给予稳定的缺损骨质重建，本组1 例垂体腺瘤经蝶手术病人术后脑脊液鼻漏的原因在 于鞍内填塞物脱落且未行鞍底骨质重建[71。对于术中 发生脑脊液鼻漏，漏液量大者应常规鞍内填塞脂肪或 碎肌肉，必要时可用阔筋膜进行加固，外面再用纤维 蛋白胶封闭，最后用骨性鼻中隔重建鞍底骨质。对于 修补硬脑膜移植物与硬脑膜部分愈合者，可在鼻窦 内镜下清除未愈合周围的肉芽组织，并将其坏死边 缘去除，将两者对合后用明胶海绵压迫，外面填塞碘 仿纱条5-7d。上述处理失败者，再次取肌肉及筋膜按 照上述技术重新进行修补。本组1例病人经3次上述 处理才获治愈。 参 考文 献 [1】ChanDT，PoonWS，IPCP，eta1．Howusefulisglucosede— tectionindiagnosingcerebrospinalfluidleak．Therational useofCTandBeta-2transferrinassayindetectionofcere— brospinalfluidfistula[J】．AsianJSurg，2004；27(1)：39-42． [2]ReiberH，WaltherK，AlthausH．Beta-traceproteinassensi． tivemarkerforCSFrhinorheaandCSFotorhea[J]．Acta NeurolScand，2003；108(5)：359—362． [3]RiceDH．Cerebrospinalfluidrhinorrhea：diagnosisandtreat— ment[J】．CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg，2003；11 (1)：19—22． [4】LopatinAS，KapitanovDN，PotapovAA．Endonasalendo- scopicrepairofspontaneouscerebrospinalfluidleaks[J】． ArchOtolaryngolHeadNeckSurg，2003；129(8)：859—863． [5】SchlosserIU，WilenskyEM，GmdyMS，eta1．Elevatedin- tracmnialpressuresinspontaneouscerebrospinalfluidleaks 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