鼻内镜下额鼻联合入路多发脑脊液鼻漏修补术

·460· 生堡蔓盎蟹噬基塑处社盘壶!螋!生鱼旦筮箜鲞筮鱼翅￡照边』Q!!虫i!!!婴毂!旦!丛堕!盘墨!强：』!塑2鲤!，!!!：箜：№：鱼 鼻内镜下额鼻联合入路多发脑脊液鼻漏修补术 孙伟元 朱福明 徐新华 刘洪军赵承亮何峰云 刘冬香刘爱芹 【摘要】 目的探讨鼻内镜辅助下额鼻联合入路行多发性脑脊液鼻漏修补术的、效果及可 行性。方法5例(7侧)多发性脑脊液鼻漏者均同时累及额窦后壁及筛顶、筛板交界区颅底，伴颅内 积气，3例次(5侧)累及额隐窝一鼻额管后壁区，2例次(2侧)同时累及蝶窦顶壁，2例次(2侧)累及后 筛顶壁区。手术先行额窦开放、额窦后甓骨折脑脊液鼻漏修补，再于鼻内镜下行蝶、筛顶区颅底骨折 腩脊液鼻漏修补。对于额隐窝一鼻额管后壁区骨折而致脑脊液鼻漏者同时给予修补并置放引流管，其 中2例(4侧)损伤较重者同期置入塑形钛网支架。结果5例(7侧)均一次修补成功。其中1例术 前颅内感染者，术后再次继发感染，行大脑池引流并给予药物治疗，控制感染后因脑积水行脑脊液脑 室一腹腔分流术而治愈。余均兄任何并发症。术后定期内镜下随诊1年以上。3例术后6个月CT扫 描复查，见漏孔区软组织封堵，植人物在位，鼻额管欠通畅。结论同时累及额窦后肇的多发性颅底 骨折脑脊液鼻漏，行鼻内镜辅助下额鼻联合人路手术修补，方法简便、安全、成功率高，叮获满意效果。 【关键词】脑脊液鼻漏；额窦；内窥镜检查 鼻内镜手术的开展为脑脊液(cerebrospinalfluid，CSF) 鼻漏修补术提供r新途径，拓展了鼻内镜技术在颅底外科的 应用范围，但其仍有一定的局限性，如不能同时处理颅内病 变、额隐窝以_【二区域，特别是额窦后壁骨折所致CSF鼻漏者 单纯内镜下手术视野受限，不易操作、修补等。我们自 2003年2月至2006年12月采用鼻内镜辅助下额鼻联合入 路手术修补5例(7侧)多发性脑脊液鼻漏患者，均取得较好 疗效。报道如下。 一、资料和方法 1．临床资料：本组5例患者均为青年男性，年龄20— 28岁，平均23．6岁。均系车祸外伤所致，合并脑挫裂伤。 伤后神经外科先行治疗脑部损伤，病情稳定后方转入本科行 CSF鼻漏修补术，其中1例由外院转入者，伤后在外院行颅 内血肿清除术，术后继发颅内感染。CSF鼻漏发牛时间为伤 后1～10d，手术修补时间则为CSF鼻漏发生后32～63d，平 均44．8d。单侧鼻漏2例，双侧鼻漏3例。术前均行鼻窦、 颅底CT扫描并行系建，同期行容积重组成像，以进一步确 定漏孔(图I～3)。同时收集部分鼻漏_}f{液行糖定量分析， 确定为CSF。5例(7侧)均同时累及额窦后壁及筛顶、筛板 交界区颅底，并伴颅内积气；3例次(5侧)累及额隐窝一鼻额 管后壁区；2例次(2侧)同时累及蝶安顶壁：其中1例系双 侧鼻漏，左侧仅蝶窦顶肇受累，而额窦后壁正常(图3)，故该 侧并未列入5例(7侧)之中。2例次(2侧)累及后筛顶壁。 漏孔均欠规则，最小仅为线性骨折，最大面积为25mm× 作者单位：262500青州市，山东省潍坊医学院第=三附属医院耳 鼻咽喉头颈外科(孙伟元、朱福明、刘洪军、赵承亮、何峰云、刘冬香、 刘爱芹)；山东青州荣军医院外科(徐新华) 通讯作者：刘洪军，Email：liuhjebh267@sohu．con ．短篇论著． 15栅；额窦后壁区骨漏孔面积为15lnln×30lnln一5inln× 15lnln不等。 2．手术方法：根据术前CT扫描结果，局麻+强化麻醉 下先取眉弓切口，鼻外入路锯开或凿开额窦外板并作保留备 用，多数外板可见明显陈|只性骨折线。充分暴露额窦内板及 鼻额管后壁区，吸除窦内陈旧性积血及分泌物，可显露错位 或移位的额安内板、硬脑膜裂隙或缺损，此即漏孔区所在或 颅内积气下方的颅底漏孔区。稍扩大骨孔或搔刮裂隙区黏 膜及骨创缘，以形成新鲜创面，取颞筋膜、阔筋膜或额骨表面 骨膜修剪后置入硬脑膜下，较大漏孔最好将其置于破裂硬脑 膜与颅底骨壁之间，表面及周边敷以肌浆、EC耳脑胶粘着固 定。较大骨孔时则再于其表而外压游离的额窦内板或外板， 起进一步支撑、加固作用。累及鼻额管后壁区范围较小者可 行单纯修补，并置放直径3nlln的多孔塑料引流管，而后自 鼻腔内引出、固定，便于额窦腔在一定时期内的通畅引流。 而损伤较重者，特别是鼻额管后、外侧肇均骨折脑脊液鼻漏 者，往往单纯软组织及自体骨难以起到有效的支撑作用，且 易造成鼻额管狭窄、闭锁，此时可将塑形后的钛网支架植入， 在起到稳定、有效支撑的同时可保持鼻额管的通畅，经此钛 网支架中央孑L区再置人多孔担料引流管(图4)。所有额窦 开放者无论单侧或双侧，术中额窦间隔下部均应部分切除， 便于术腔分泌物及积存液的引流。而自鼻额管开口区下部 至蝶窦范围内的中前颅底漏孔可在鼻内镜下常规手术修 补⋯，于此不再赘述。额窦引流管可于2周后自鼻腔内抽 出。术中应注意结合鼻颅底CT及容积莺组成像结果对诸 多漏孔进行逐一修补，对可疑漏孔，特别是颅底线性骨折，术 前CT追踪示颅内积气加重者，即使无明显CSF漏，术中亦 应同时给予适当颅底修补、重建，以防遗漏。术后处理同一 般鼻内镜下CSF鼻漏修补术¨“。 主堡里璺塑噬叁亟窆E整盘查呈Q竖生鱼旦筮箜鲞筮鱼翅￡蝤里』Q塑虫i!!!必!丛璺型丛塑!墨坚强：丑堡圣鲤!，!型：箜：塑!：垒。461‘ 二、结果 5例(7侧)患者均一次修补成功。其中1例由外院转 入者术前院外曾发生颅内感染，转入后行鼻内镜辅助下额鼻 联合入路CSF鼻漏修补术，术后再次继发颅内感染，细菌培 养为金黄色葡萄球菌，转神经外科，经给予大脑池引流，注入 敏感抗生素(万古霉素)，病情稳定后CT示脑积水而再行 CSF脑室．腹腔引流术而获治愈。所有患者术后定期内镜下 随诊，随诊时间为1．0～2．5年，未发生CSF复漏，无任何并 发症。3例患者术后6个月行鼻颅底CT复查，见漏孔区为 软组织充填，鼻额管欠通畅(图5)；1例行双侧鼻额管钛网 重建者示置人物在位，鼻额管不通(图6，7)；另2例患者电 话随访，述无任何不适，拒绝CT复查。所有患者均无阻塞 性额窦囊肿、鼻窦炎等相应不适症状。 典型病例 患者男，20岁。因头外伤后40d伴双鼻腔间断性清水 样溢液30d于2006年12月19日入院。查体：双鼻道内均 见清水样溢液，以左侧为甚，咳嗽后明显。两侧鼻腔分别收 集部分溢液进行糖定量分析，符合CSF的特征。复查鼻窦 CT，确定CSF鼻漏漏孔的部位及大小。入院诊断：颅面、颅 底多发骨折并双侧CSF鼻漏。采用局麻下鼻内镜辅助下额 鼻联合入路行CSF鼻漏修补术。先取左眉弓区切口，额窦 开放，保留凿除的额窦前壁碎裂骨板备用。见额窦后肇偏下 区骨质缺损，向下延续达额隐窝后壁上区。遂于鼻内镜下鼻 腔入路，开放前筛，清理额隐窝，见前筛顶、筛板交界区及额 隐窝后壁区颅底骨质碎裂，局部缺损，硬脑膜漏孔显露，CSF 呈搏动性溢出。直视下先行搔刮额窦后壁区骨漏孔创缘，取 颞肌筋膜修剪后置于漏孔区硬脑膜下，并向下延伸经鼻额管 达额隐窝后壁上区，将捣碎肌浆敷于漏孔区筋膜外，额窦后 壁漏孔区外压保留的额窦前壁骨板，周边涂布EC耳脑胶粘 着固定。将塑形成“[”形的钛网支架自上向下置入鼻额管 区，以支撑移植组织及保证鼻额管的通畅。经鼻额管内塑形 后的钛网中心孔道置入直径3舢的多孔塑料引流管 (图4)，外侧端缝合固定于下鼻甲前下缘。碘仿纱条填塞前 筛顶区。同期鼻内镜下行左蝶窦顶壁CSF鼻漏修补及额窦 间隔下部部分切除。同法鼻内镜辅助下取右侧额鼻联合人 路行额窦、鼻额管后壁区及前筛顶、筛板交界区颅底骨折 CSF鼻漏修补术。术中见该侧前下颅底区骨质破损范围更 大，局部脑膜脑组织疝出，将疝出组织回纳颅内后按上法给 予修补，鼻额管区同时置入塑形钛网固定支撑。随访15个 月，无CSF复漏及其他不适。术后6个月CT复查见移植物 及支撑物在位，但鼻额管欠通畅(图6，7)。 三、讨论 CSF鼻漏多因颅面外伤致筛、蝶窦顶壁及额窦后壁骨折 撕裂硬脑膜、蛛网膜所致。该病以往经保守治疗失败后多由 神经外科行开颅修补，因不易寻找漏口，手术失败率较高，且 创伤大、反应重、副作用多。鼻内镜下CSF鼻漏修补术因创 伤小、视野清、成功率高，现已成为外科手术修补的首选，但 鼻额管以上区域，特别是额窦后壁区因视野受限，空问狭小， 操作不便，往往难以达到理想的效果，且较大面积硬脑膜及 颅底骨质缺损经内镜手术修补仍有一定困难pJ。 图l术前冠状位鼻窦CT影像 红箭头示右额窦后壁骨折漏孔j并 颅内积气；黄箭头指示为左额窦后 壁及筛顶筛板交界区漏孔，额窦腔 及额隐窝内有密度增高阴影 图2术前矢状位鼻窦CT影像 (与图l为同一患者)箭头指示 额窦后壁骨折，漏口开放，骨折板 前移 图3术前颅底CT容积 重组成像蓝箭头指示右中前颅底多发骨折线，骨折片移位，其间可见骨性漏孔；黑箭头指示左蝶窦顶肇区纵形骨折线，术中证实为CSF鼻漏 漏孔图4鼻额管后壁区骨折CSF鼻漏修补术中自箭头指示鼻额管区置入的塑形钛网支架，中间黄箭头指示为多孔塑料引流管 图5 与图3为同一患者，术后半年鼻窦矢状位cT影像黄箭头指示自前而后三处漏孔：额窦后壁区、筛顶筛板交界区及后筛顶区，均已被软组织 充填，鼻额管欠通畅 图6术后半年矢状位鼻窦cT影像红箭头指示额窦下部及鼻额管区置人的钛网支架，白箭头指示额窦及鼻额管后 壁区游离的骨板(片)在位，前方为软组织充填 图7与网6为同一患者的鼻窦轴位CT影像红箭头指示双侧鼻额管区置人的钛网支架 在位，中间及周围被软组织充填。黄箭头指示为钛网支撑的右额窦后壁区游离骨板 ·462·生堡要差嗵噬达塑生E型苤鲞呈嫂!生鱼旦箜兰i鲞筮垒塑垦!也』堕!尘i些!!翼竖i丛!型盟!些塾珞，』!堡!塑!：!尘：笪：塑!：垒 国内有单纯经鼻内镜下额窦CSF鼻漏修补术 者¨]，多限于漏孔小、位置低，额窦I：4区易于扩大暴露者。临 床上CSF鼻漏修补的方法很多，如文献归纳的“三明治法”、 “浴缸塞法”及“加固法”等。但我们的经验是应根据具体漏 孔部位、大小等灵活、交叉应用，形成无固定模式的、与上述 3种方法均有部分霞叠的“混合法”，尤其是对于直径大于 15mln以上者，则更显示其优越性。本组5例(7侧)均同时 累及额窦后壁区，且范围大，漏孔直径均≥15Inln，单纯鼻内 镜下难以做到病变范围的理想暴露及灵活的手术操作，强而 为之，势必造成手术失败及并发症的发生。因此，我们将传 统额窦开放手术暴露充分，操作方便的特点与经鼻入路鼻内 镜下操作精细、微创的特点有机结合起来，扬长避短，优势互 补，从而取得满意的临床效果。 外伤性CSF鼻漏术前需经进一步定性、定位诊断，前者 通过收集部分鼻腔溢液送检，测定其中葡萄糖定量>1．67 mmol／L即可确诊嵋1。本组5例定性诊断均明确。而术前漏 孔的定位则往往关系到手术的成败。有主张行椎管注药如 荧光素钠扫描者∞1，我们则在常规鼻颅底CT扫描的基础上 进一步行鼻颅底蕈建，并行容积重组成像(图3)，以确定漏 孔。而术中不仅对确定漏孔进行封堵、修补，对于颅底线性 骨折所致的可疑漏孔也进行适当修补，这样可以最大限度地 保证手术成功，而不致因漏孔多而遗漏，造成手术失败。同 时对于颅内积气下方的颅底漏孔即使术中未见CSF漏，也 应同期手术修补，重建颅底，以防远期并发症的发生。因自 额隐窝下部至蝶筛隐窝区的中前颅底可充分显露于鼻内镜 术野中，严格内镜下常规手术操作，多尤难度。 CSF鼻漏的主要危害是易引起反复发作的脑膜炎、脑脓 肿等，仉漏出量的多少与发生颅内感染的概率并非呈正相 关。即使患者伤后无明显CSF鼻漏症状，若反复发生细菌 性脑膜炎，仍庞注意排除隐性CSF鼻漏的可能。若手术修 补Iii『已发生脑膜炎或颅内感染，则应尽可能先行细菌培养+ 药敏试验，以指导用药；细菌培养阴性并不能完全排除颅内 感染，应在加强抗感染治疗，待病情控制后再行手术修补。 若此时急于手术则易导致颅内感染加重，往往使治疗更为棘 手。正如本组中由外院转入的1例患者，术前虽然没有明显 的脑膜炎或颅内感染征象，但患者转入前外院有明确感染 史，术后再次继发颅内感染，考虑与术前炎症控制不利有较 大关系。 额隐窝及其上部的鼻额管区空间狭小，操作难度大，受 损伤后易累及其后外侧壁的前颅底及眶纸板，造成鼻额管的 封堵。基于此，额窦及额隐窝区域的手术才成为目前鼻内镜 外科中最富挑战性的手术，而保证术后额窦引流，特别是鼻 额管的通畅则是手术的关键。因此，我们在取额部人路手术 修补鼻额管一额隐窝后肇区CSF鼻漏的同时，均行额窦间隔 下部切除，使双侧额窦成为一体，并尽可能行鼻额管重建，包 括置放引流管及塑形钛网支架等。随}方结果表明，术后鼻额 管均有不同程度、甚至是全部封堵的现象(图5—7)。但本 组所有患者术后随诊1．0～2．5年，均未出现任何额部肿胀、 头痛等相应阻塞症状。尽管如此，我们仍认为术后经鼻额管 置放引流管是必须的，因为这对脆弱的术后恢复期的术腔引 流起到至关重要的作用，从而为最终的术腔封堵起到了较好 的铺氆作用，故而并未出现相关的额窦阻塞性囊肿、额窦炎 等并发症。总之，对于同时累及额窦后壁的多发性颅底骨折 CSF鼻漏，鼻内镜辅助下取额鼻联合入路手术修补是可行 的，且安全、可靠，效果满意。 参考文献 [1]刘钢，赵绰然，王淑惠。等．鼻内窥镜下EC耳脑胶修补脑脊液 鼻漏．中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31：16一17． [2]王荣光，许庚，郭宝煌．鼻内窥镜手术图解，北京：解放军出 版社，1998：206-209． [3]GjuricM，GoedeU，KeimerH，eta1．Endonasalendoscopic closureofcerebrospinalfluidfistulasattheanteriorcranialbase． AnnOtolRhinolLaryngol，1996，105：620-623． [4]史剑波，徐睿，侯伟坚，等．经鼻内镜额窦脑脊液鼻漏修补术 初探．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：830—833． [5]FilboBCA，Butugan0，MeloPauaFG，etaLEndoscopicrepair ofCSFrhinorrhea：experienceof44 cases．RevBras Otorrinolaringol，2005。7l：472-476． (收稿日期：2007—12—18) (本文编辑：魏均民) 医学中有关实验动物描述的 ．读者·作者·编者． 在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中廊符合以下要求：①品种、品系描述清楚；②强调来源；③遗传背景； ④微生物学质量；⑤明确体重；⑥明确等级；⑦明确饲养环境和实验环境；⑧明确性别；⑨有无质量合格证；⑩有对饲养的描述 (如饲料类型、营养水平、照明方式、温度、湿度要求)；⑩所有动物数量准确；⑩详细描述动物的健康状况；⑩埘动物实验的处 理方式有单独清楚的交代；⑩全部有对照，部分可采用双因素方差分析。 本刊编辑部 鼻内镜下额鼻联合入路多发脑脊液鼻漏修补术 作者： 孙伟元， 朱福明， 徐新华， 刘洪军， 赵承亮， 何峰云， 刘冬香， 刘爱芹 作者单位： 孙伟元,朱福明,刘洪军,赵承亮,何峰云,刘冬香,刘爱芹(山东省潍坊医学院第三附属医院耳 鼻咽喉头颈外科,青州市,262500)， 徐新华(山东青州荣军医院外科) 刊名： 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF OTORHINOLARYNGOLOGY HEAD AND NECK SURGERY 年，卷(期)： 2008，43(6) 引用次数： 1次 参考文献(5条) 1.刘钢.赵绰然.王淑惠 鼻内窥镜下EC耳脑胶修补脑脊液鼻漏 1996 2.王荣光.许庚.郭宝煌 鼻内窥镜手术图解 1998 3.Gjuric M.Goede U.Keimer H Endonasal endoscopic closure of cerebrospinal fluid fistulas at the anterior cranial base 1996 4.史剑波.徐睿.侯伟坚 经鼻内镜额窦脑脊液鼻漏修补术初探[期刊论文]-中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007 5.Filbo BCA.Butugan 0.Melo Paua FG Endoscopic repair of CSF rhinorrhea:experience of 44 cases 2005 相似文献(10条) 1.期刊论文 史剑波.徐睿.侯伟坚.郭洁波.张湘民.许庚.SHI Jian-bo.XU Rui.HOU Wei-jian.GUO Jie-bo.ZHANG Xiang-min.XU Geng 经鼻内镜额窦脑脊液鼻漏修补术初探 -中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2007,42(11) 目的 探索额窦脑脊液鼻漏修补术的进路、修补方法和手术技巧.方法 对9例额窦后壁和4例额隐窝后外侧壁脑脊液鼻漏患者进行手术修补,其中首次 手术行鼻内镜下修补术12例,联合进路1例;术后观察手术疗效及并发症情况.结果 13例患者中12例一次修补成功,1例二次修补成功.出现并发症2例,其中 1例为术后颅内感染,行鼻外引流、额窦填塞术治愈;另1例为阻塞性额窦囊肿,行鼻内镜下额窦开放术治愈.结论 经鼻内镜可以成功修补可视的额窦后壁脑 脊液鼻漏,但要注意额窦口及漏口大小,防止术后额窦阻塞,诱发阻塞性额窦囊肿、额窦炎和颅内感染;对于额窦内不可视的脑脊液鼻漏和额窦口扩大困难 的病例,建议行联合进路修补术. 2.期刊论文 谢民强.黄郁林.李仲汉.文卫平.刘贤.许庚.李源 经额经鼻内镜联合径路修补额窦脑脊液鼻漏 -中国耳 鼻咽喉颅底外科杂志2004,10(3) 目的建立一种治疗额窦脑脊液鼻漏的新技术.方法 7例额窦脑脊液鼻漏,5例行经额-鼻内镜联合径路额窦脑脊液鼻漏修补术,其余2例行单纯经鼻内镜 脑脊液鼻漏修补术.结果 4例一次手术修补成功;2例接受了二次手术,另1例三次手术才修补成功.平均随访3年.尽管7例脑脊液鼻漏最终都修补成功,但接 受经额经鼻内镜联合径路手术的病人比单纯行经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术的病人术后恢复快得多.结论经额-鼻内镜联合径路是额窦脑脊液鼻漏治疗的首 选手术径路. 3.期刊论文 孙栋梁.姜晓华 鼻内镜配合眉弓切口造窗修补额窦外伤性脑脊液鼻漏 -中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 2004,10(2) 我科于2001年6月～2002年10月收治5例额窦外伤性脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏病人,全麻下经鼻内镜观察处理额隐窝、鼻外切口经额窦径路颅外修补 ,1期修复成功,同时保留了额窦的形态和功能,报道如下. 4.期刊论文 刘爱珍.徐新华.杨光莉.王淑美.刘冬香 鼻内镜下额鼻联合入路多发脑脊液鼻漏修补术的观察及护理 - 国际护理学杂志2009,28(8) 总结鼻内镜辅助下额鼻联合入路多发脑脊液鼻漏修补术的护理经验.对5例(7侧)多发脑脊液鼻漏者,同时累及额窦后壁及筛顶、筛板交接区颅底,伴颅 内积气,行额窦后壁骨折脑脊液鼻漏修补及鼻窦镜下蝶、筛顶区颅底骨折脑脊液鼻漏修补,进行了临床观察及护理.结果均一次修补成功.所有患者术后定 期内镜下随诊,至今均已超过1年,无任何并发症.鼻内镜辅助下额鼻联合入路手术修补,方法 简便、安全、成功率高,正确精心的护理更是确保手术成功的 关键. 5.期刊论文 黄秋华.杨志敏.赵晓丽.申琳 鼻内镜联合额部切开修补术治疗额窦脑脊液鼻漏患者的术后护理 -中国 实用护理杂志2008,24(6) 外伤性脑脊液漏大多由于颅底骨折,高发于筛骨水平板、额窦和筛窦等骨质较薄的部位[1].传统的手术治疗有鼻外径路,颅内、颅外修补2种方式.我 科2003年1月-2006年12月对9例外伤性额窦脑脊液鼻漏患者行鼻内镜联合额部切开修补,术后给予良好细致的病情观察及护理,有效地控制了术后并发症的 发生,效果满意,现报道如下. 6.期刊论文 李华斌.许庚.李源 外伤性额窦脑脊液鼻漏的治疗 -中华耳鼻咽喉科杂志2000,35(6) 7.期刊论文 孟凡莲.栾慧.王永奇.李伟 磁共振成像在脑脊液鼻漏瘘口定位诊断中的应用 -医疗装备2009,22(12) 目的:研究磁共振3D TSE T2WI序列在显示脑脊液鼻漏瘘口定位诊断中的作用. 方法:回顾性分析经临床手术证实,诊断为脑脊液鼻漏患者12例,所有患 者均行常规MRI及 3D TSE T2WI序列检查. 结果:12例患者脑脊液鼻漏患者瘘口8例位于筛窦,3例位于额窦,1例位于蝶窦旁.其中9例患者清晰显示脑膜及颅 骨破损位置.12例患者分别见筛窦、额窦及蝶窦窦腔内脑脊液信号. 结论:MRI 3DTSE T2WI序列可清晰准确的显示瘘口位置,MRI是目前诊断脑脊液鼻漏无 创、简单易行且准确可靠的检查方法. 8.期刊论文 刘士海.兰青.黄强 迟发性外伤性脑脊液鼻漏三例 -江苏医药2001,27(5) 例1，患者，男，45岁，因头外伤后4年，反复脑脊液鼻漏半年入院。4年前不慎撞伤头部，当时诊断为“右颞骨骨折”，后并发化脓性脑膜炎经治疗 后好转。近半年来，无明显诱因出现右侧鼻孔间隙性流液，伴头痛恶心，头低位时加重。曾予保守治疗1个月无效。体检：神志清，嗅觉正常，右鼻腔流 出清水样液体。脑室脑池造影CT成像示：轴位扫描右后组筛窦内有造影剂积聚，其上方前颅底骨质内陷，骨窗观察前颅底部有多根线形骨折线，右颞可 见陈旧性凹陷性骨折。冠状位扫描除右前颅底骨质下陷，骨折线外，在第12层面上直接显示鼻漏部位。右后组筛窦及两侧上颌窦粘膜增厚。手术采用扩 大额下硬膜外入路，由硬膜外向前颅底探查，见筛板前部骨折，局部下陷，有肉芽组织增生，硬膜嵌入骨折线中，局部硬膜破损约1.5cm，缝合硬膜，骨 缺损约0.3cm，予骨蜡封闭，再以明胶海绵加医用胶修补，以骨膜瓣覆盖颅底。术后脑脊液漏消失，嗅觉存在，随访2年无复发。 例2，患者，男，28岁，因车祸致头外伤3个月，双鼻腔流液1个月入院。3个月前因车祸致伤，当时有昏迷，额部着地，在当地医院诊治，诊为左额脑挫 伤，脑内血肿，前颅底骨折。1个月前出现双鼻腔流液，清水样，量少。体检：神志清，嗅觉正常，双鼻腔可见清水样液流出。脑室脑池造影CT成像示 ：轴位扫描左额窦内外板及分隔骨折，内板部分缺损，左额叶脑组织部分疝入额窦内。左前颅底有线形骨折，左前组筛窦的顶壁骨折，碎骨片向下嵌入 前组筛窦内，左筛窦粘膜增厚，双侧上颌窦内有造影剂积聚。冠状位扫描鸡冠左侧前颅底骨折，局部可见筛窦内软组织影。左侧额窦前壁骨折，脑组织 疝入额窦内，并有造影剂在额窦内积聚。手术采用扩大的额下硬膜外入路左额开颅，见左额窦中线旁骨折片内陷，硬膜破裂，局部脑组织变性发黄，近 筛板中部，硬膜嵌入筛板骨折缝中，脑脊液漏明显。去除局部疤痕组织，显露硬膜破口，修补漏口，再以带蒂骨膜瓣覆盖前颅底，打开的额窦以骨蜡封 闭。术后脑脊液鼻漏消失，嗅觉保留，随访2年无复发。 例3，患者，男，49岁，因头部撞伤3个月，右鼻腔流液3周入院。3个月前撞伤头部，当时有昏迷，当地医院诊为右额脑挫伤，双前中颅底骨折。近3周 来，右鼻腔流液，为清水样。体检：神志清，右鼻腔可见清水样液流出。脑室脑池造影CT成像示：轴位扫描前颅底，蝶骨和额骨，右眼眶内侧壁等多处 骨折，在右侧后组筛窦内可见软组织影，颅内积气明显，侧脑室扩大。冠状位扫描右前颅底骨折，骨折片嵌入筛窦内，漏口位于右后组筛窦处，可见窦 腔内有造影剂积聚，蝶骨体骨折，骨折线向后延伸至后床突，蝶窦腔内无造影剂积聚。手术采用冠状切口双侧开颅硬膜外入路，由硬膜外分离硬膜至前 颅底，见额窦后壁骨折内陷，疤痕组织局部增生，右侧筛板蝶骨平台粉碎性骨折，多处骨折片下陷，硬膜撕裂，修补硬膜破口，以明胶海绵加医用胶填 充骨缺损，以带蒂骨膜瓣覆盖前颅底。术后脑脊液漏停止，随访2年无复发。 9.期刊论文 金立渤.刘素琴 额窦壁骨缺损致脑脊液鼻漏一例 -中华神经外科杂志2003,19(1) 患者男,55岁.因右侧鼻腔流水5个月余,突然头痛、发热3h入院.无头部外伤史.查体:体温39.2℃,坐位时可见右侧鼻孔滴水样物,颈部有抵抗感,克尼 格氏征阳性,布基氏征阳性. 10.期刊论文 黄元奎.金保山.陈涛.Dietmar Stolke 经颅修补及颅底重建治疗外伤性脑脊液鼻漏(附2例报告) -中 国微侵袭神经外科杂志2005,10(3) 目的探讨经颅修补及颅底重建手术在治疗外伤性脑脊液鼻漏中的有效性和价值.方法分析2例典型外伤性脑脊液鼻漏病人的手术治疗,均经影像学检查 和鼻分泌物Beta-2转铁蛋白实验确诊.其中1例存在右侧筛板骨折,部分塌陷;另1例存在额窦内壁及框顶部分缺损.均行经颅修补及颅底重建手术,术中用略 大于漏口的颅骨膜片修补漏口,再用肌肉筋膜覆盖其上,涂以生物胶,颅底及额窦内壁用相应大小的钛网重建并固定,以恢复颅底及颅腔正常解剖结构.结果 病人脑脊液鼻漏停止,术后未发生感染和脑膜膨出,随访1个月未见复发.结论对于合并存在较大颅底缺损的外伤性脑脊液鼻漏病人,经颅修补及颅底重建是 彻底治愈脑脊液鼻漏的有效手术方式. 引证文献(1条) 1.阿布来提.艾则孜.杨玲 鼻内镜联合支撑喉镜在基层医院治疗喉部良性肿物的疗效观察[期刊论文]-中国社区医师 (医学专业半月刊) 2009(10) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhebyhk200806015.aspx 下载时间：2010年5月31日