重型颅脑损伤病人体位变化对颅内压及脑灌注压的影响

重型颅脑损伤病人体位变化对 颅内压及脑灌注压的影响 Ｉｎｆｌｅｕｎｃｅ　ｏｆ　ｐｏｓｔｕｒｅ　ｃｈａｎｇｅ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｊｕｒｙ ｏｎ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ 张　华，肖　立，高燕飞 Ｚｈａｎｇ　Ｈｕａ，Ｘｉａｏ　Ｌｉ，Ｇａｏ　Ｙａｎｆｅｉ （Ｓｅｃｏｎｄ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｃｈａｎｇｚｈｏｕ　Ｃｉｔｙ　Ｊｉａｎｇｓｕ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｊｉａｎｇｓｕ　２１３００３Ｃｈｉｎａ） 摘要：［目的］重型颅脑损伤病人体位变化对颅内压（ＩＣＰ）和脑灌注压（ＣＰＰ）的影响。［方法］取１２种不同体位，统计比较各种体 位变化前后ＩＣＰ、ＣＰＰ变化。［结果］仰卧位头部抬高４５°、仰卧屈膝位３０°及４５°可使颅内压明显降低，而左侧卧位头部抬高１５°、右侧 卧位头部抬高１５°后颅内压则明显升高。左侧卧位头部抬高３０°脑灌注压明显下降。［结论］不同体位可显著影响重型颅脑损伤病人 颅内压和脑灌注压的变化。 关键词：颅脑损伤；体位；颅内压；脑灌注压；重症监护 中图分类号：Ｒ４７３．７４　　文献标识码：Ｃ　　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６４９３．２０１２．１４．０４１　　文章编号：１００９－６４９３（２０１２）５Ｂ－１３２４－０２ 　　颅脑外伤占全身创伤发生率第２位，但死残率则处于第１ 位。颅脑外伤的脑组织损伤不仅仅发生在受伤当时，而且与治 疗和监护过程中的迟发性脑组织损伤密切相关，称为“继发性脑 损害”。低血压、缺氧、颅内压增高或脑灌注圧过低均可导致继 发性脑损害的发生。随着现代医学进展，心电监护、颅内压监测 在神经外科重症监护病房（ＮＩＣＵ）的普遍应用，实时监测颅内压 （ＩＣＰ）、脑灌注压（ＣＰＰ）、平均动脉压（ＭＡＰ）等重要指标。监测 这些指标的目的是保证脑组织有足够的血液供应，从而满足脑 组织的氧供和糖分需要［１］。许多因素可影响这些指标的变化， 其中病人的体位维持尤为重要。本研究分析重型颅脑外伤病人 不同体位对ＩＣＰ和ＣＰＰ的影响，为颅脑外伤病人重症监护过程 中给予病人合适的体位。 １　对象与方法 １．１　对象　选择我院２００８年１月—２０１１年７月神经外科监护 室住院的重型颅脑外伤病人（ＧＣＳ＜８分）５８例，男３０例，女２８ 例，年龄（５３．２±１５．７）岁。所有病人均予以２４ｈ脑室内ＩＣＰ监 测、心电监护。 １．２　方法 １．２．１　病人体位　本研究采取１２种不同体位，４种卧位结合３ 种头位。随机次序选择体位，每种体位保持２ｈ。１２种体位分 别是仰卧位、仰卧屈膝位、左侧卧位、右侧卧位，每种卧位结合３ 种头位，包括头部抬高１５°、３０°、４５°。每种体位均排除头部侧 倾、曲颈或颈部过伸等异常姿势。每种姿势维持１５ｍｉｎ后监测 研究指标，监测期间排除药物、外界刺激等干扰因素。 １．２．２　统计学方法　数据处理采用ＳＡＳ６．１２统计软件。体位 变化前后ＩＣＰ、ＣＰＰ均值比较采用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为差异有 统计学意义。 ２　结果 　　各种体位变化前后ＩＣＰ、ＣＰＰ变化　研究表明，ＩＣＰ在４种 体位中变化最显著：仰卧位头部抬高４５°降低，仰卧屈膝位３０° 及４５°降低，右侧卧位头部抬高１５°升高，左侧卧位头部抬高１５° 升高；ＣＰＰ在左侧卧位头部抬高３０°时明显降低。见表１。 表１　各种体位变化前后ＩＣＰ、ＣＰＰ变化 ｍｍＨｇ 　　　体位 　　　　　　　　　　ＩＣＰ　　　　　　　　　　 变化前 变化后 变化方向 Ｐ 　　　　　　　　　　ＣＰＰ　　　　　　　　　　 变化前 变化后 变化方向 Ｐ 仰卧位头部抬高１５° ９．５±６．３０　 １０．０±６．６ ↑ ０．２６０　 ８７．０±１５．０　 ８６．６±１６．７ ↓ ０．７６７ 仰卧位头部抬高３０° ８．５±６．１　 ８．１±６．７ ↓ ０．３７０　 ９３．２±６．０　 ９２．３±１５．９ ↑ ０．６０５ 仰卧位头部抬高４５° ９．５±５．６　 ７．６±５．３ ↓ ０．００３　 ９２．２±１６．５　 ９５．２±１７．１ ↑ ０．２４４ 左侧卧位头部抬高１５° ９．９±６．２　 １１．４±５．０ ↑ ０．０２６　 ９１．１±１４．４　 ８７．１±１８．９ ↓ ０．０６３ 左侧卧位头部抬高３０° １０．０±６．１　 １０．１±６．３ ↑ ０．８０７　 ９０．４±１４．８　 ８７．１±１６．３ ↓ ０．０４６ 左侧卧位头部抬高４５° ９．２±６．１　 ９．０±５．９ ↓ ０．７２６　 ９２．２±１７．２　 ９０．４±２２．６ ↓ ０．９９０ 右侧卧位头部抬高１５° ９．３±６．３　 １２．２±７．８ ↑ ０．００５　 ９１．４±１９．１　 ８７．１±１９．９ ↓ ０．０８８ 右侧卧位头部抬高３０° ９．３±５．９　 ９．７±５．９ ↑ ０．３０５　 ８９．２±１６．５　 ９０．２±１４．０ ↑ ０．３１３ 右侧卧位头部抬高４５° １１．８±７．２　 ９．８±７．４ ↓ ０．１８３　 ９３．２±１６．９　 ９３．０±１７．０ ↓ ０．３１０ 仰卧屈膝位头部抬高１５° １０．１±６．０　 １１．１±６．１ ↑ ０．１６３　 ８９．７±１７．３　 ９１．５±１７．３ ↑ ０．７４１ 仰卧屈膝位头部抬高３０° ９．８±５．８　 ９．０±５．８ ↓ ０．０３９　 ９２．０±１８．９　 ９０．７±１８．１ ↓ ０．７３３ 仰卧屈膝位头部抬高４５° １０．２±５．８　 ８．９±６．７ ↓ ０．０１５　 ８８．９±１８．１　 ８８．１±２５．９ ↓ ０．１２２ 　　注：“↑”表示增高，“↓”表示降低。 ３　讨论 重型颅脑外伤病人的体位变化对颅内血流动力学的改变有 ·４２３１· ＣＨＩＮＥＳＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ｍａｙ，２０１２Ｖｏｌ．２６Ｎｏ．５Ｂ 重要影响。正常情况下脑灌注可由脑血管自主调节，但当大脑 损伤时，这种调节机制可能会丧失。神经外科重症监护的重要 宗旨就是如何选择合适的体位和头位以维持脑灌注，恰当地处 置可有效控制ＩＣＰ和维持 ＣＰＰ，降低病人的病死率和致残 率［２］。重症颅脑外伤病人应采取的最佳体位目前尚未定论。在 临床工作中，颅内压增高病人往往采取头高位［３］，但本研究发 现，没有哪种单一的体位和头位能绝对可靠地降低颅内压、提高 脑灌注压。所以，当维持某种体位和头位时严密的体征观察和 多种指标的监控尤为重要。研究发现，仰卧位头部抬高４５°、仰 卧屈膝位３０°及４５°时ＩＣＰ显著降低，这对重症颅脑外伤病人护 理工作中头部最适宜抬高角度提供了理论依据。头位抬高４５°， 可减少颅内血流总量，从而显著降低ＩＣＰ。头位过高易出现病 人躯干整体下滑，重心下移，引发臀部及下肢皮肤压疮；头位抬 高不足则不能充分降低颅内压。所以，在重症颅脑外伤病人临 床护理工作中在病人全身情况允许的情况下推荐仰卧位时头部 抬高至床面４５°。 目前神经外科重症监护室病人定期翻身和不同体位包括侧 卧位被广泛采用，临床上定时让病人保持侧卧位可减少骨突处 部位皮肤的压伤，利于痰液引流。但研究发现，侧卧位对ＩＣＰ、 ＣＰＰ影响较大，特别是头部尚未抬高时，无论是左侧卧位还是 右侧卧位，ＩＣＰ都会相应增高、ＣＰＰ相应降低。原因考虑为侧卧 位时心脏水平面改变，全身血流动力学改变，导致头部静脉回流 不畅所致。所以，重症颅脑外伤病人应慎重选择侧卧位，侧卧位 时应严密监测ＩＣＰ、ＣＰＰ，以免产生严重的不良后果。本次研究 还发现，ＩＣＰ与ＣＰＰ未有同步变化，考虑ＣＰＰ受ＩＣＰ、血压双重 影响，故在监测ＩＣＰ同时还应密切关注血压等生命体征的变 化。 参考文献： ［１］　Ｔａｏ　ＺＥＮＧ，Ｌｉａｎｇ　ＧＡＯ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒａｕ－ ｍａｔｉｃ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ　ｇｕｉｄｅｄ　ｂｙ　ｉｎｔｒａｖｅｎｍｅｕｌａｒ　ｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ：Ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　１３６ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｔｒａｕｍａ－ ｔｏｌｏｇｙ，２０１０，１３（３）：１４６－１５１． ［２］　郑红云，朗黎薇，俞雯霞．颅内压监测和阶梯式治疗重型颅脑外伤 患者的护理［Ｊ］．上海护理，２００７，７（６）：４４－４５． ［３］　朗黎薇．实用重症监护护理［Ｊ］．护士进修杂志，２００９，２４（１）：１９５－ １９６． 作者简介　张华，主管护师，本科，单位：２１３００３，江苏省常州市第二人民 医院；肖立、高燕飞单位：２１３００３，江苏省常州市第二人民医院。 （收稿日期：２０１１－０７－３１；修回日期：２０１２－０４－２０） （本文编辑 范秋霞） 持续健康教育对前置胎盘孕妇期待疗法的影响 Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｏｎｔｉｎｕｉｎｇ　ｈｅａｌｔｈ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｐｌａｃｅｎｔａ　ｐｒｅｖｉａ ｐｒｅｇｎａｎｔ　ｗｏｍｅｎ　ａｃｃｅｐｔｉｎｇ　ｅｘｐｅｃｔ　ｔｈｅｒａｐｙ 石　娟 Ｓｈｉ　Ｊｕａｎ （Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｔｈｉｒｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｘｉ　５３００３１Ｃｈｉｎａ） 摘要：［目的］探讨对前置胎盘期待疗法孕妇实施持续健康教育的效果。［方法］将５０例前置胎盘期待疗法孕妇随机分为对照组和实 验组各２５例，对照组给予一般健康教育，实验组给予持续健康教育，出院时比较两组孕妇的妊娠结局及孕妇的自我护理能力。［结 果］实验组孕妇妊娠结局及自我护理能力均好于对照组（Ｐ＜０．０１）。［结论］持续健康教育可提高前置胎盘期待疗法孕妇的知识水 平及自我护理能力。 关键词：前置胎盘；期待治疗；孕妇；持续健康教育 中图分类号：Ｒ４７３．７１　　文献标识码：Ｃ　　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６４９３．２０１２．１４．０４２　　文章编号：１００９－６４９３（２０１２）５Ｂ－１３２５－０２ 　　前置胎盘是胎盘附着位置异常的病理性妊娠，是指孕２８周 后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其 位置低于先露部，是妊娠期严重的并发症［１］。期待疗法是在保 证孕妇安全的前提下保胎以延长胎龄，促使胎儿达到或更接近 足月，从而提高围生儿的存活率。其适用于出血不多或无产前 出血、生命体征平稳、胎儿存活、胎龄＜３６周、胎儿体重不足 ２　３００ｇ的孕妇，无阴道流血，在妊娠３４周前可以不必住院。前 置胎盘孕妇从确诊到分娩要面对其他非前置胎盘孕妇更多的健 康问题与健康需求，根据此类孕妇的特点，我科对前置胎盘期待 疗法孕妇进行持续健康教育，取得良好的效果，现如下。 １　资料与方法 １．１　临床资料　２００９年５月—２０１１年５月前置胎盘期待疗法 孕妇５０例，年龄２２岁～３９岁，平均年龄２７．６岁；初产妇３９例， 经产妇１１例；完全性前置胎盘８例，部分性前置胎盘３２例，低 置性前置胎盘１０例；文化程度：小学６例，初中４例，高中及以 上４０例。将５０例孕妇随机分成对照组和实验组各２５例，两组 孕妇年龄、文化程度、体重、孕周、胎盘位置、病程等方面比较差 异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 １．２　方法 １．２．１　健康教育方法　对照组采用一般健康知识宣教，实验组 给予持续健康教育，具体方法如下： １．２．１．１　建立孕妇档案，设登记本　对孕妇进行基本情况调 ·５２３１·护理研究２０１２年５月第２６卷第５期中旬版（总第３９４期）