综合干预对失眠症治疗效果的对照研究

情冲医学杂志2010年第 23卷第 1期 Joumal of Psychiatry．2010，Vol 23，No．1 综合干预对失眠症治疗效果的对照研究 薛 青 刘桂兰 【摘要】 目的 探讨综合干预对失眠症治疗的效果。 研究对象为48例失眠症患者，随机分为综合干预 组(研究组)和单纯药物治疗组(对照组)治疗6周，以匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价睡眠改善情况，以汉密尔 顿焦虑量表(HAMA)评价焦虑水平，以Theta％平均值、EMG值评价睡眠感及放松程度。结果 PSQI总分及因 子分、HAMA总分及 因子分及 EMG值研究组低于对照组；Theta％平均值研究组高于对照组。结论 综合干预对 失眠症的治疗行之有效，优于单纯药物治疗。 【关键词】 失眠症 综合干预 【中图分类号】 R749．7 【文献标识码】 A 【文章编号】 1009—7201(2010)一01—0056—03 现代社会，失眠问题日益突显，对人的生理、心理 造成危害，严重影响生活和工作。对失眠症的治疗，传 统上应用催眠药物，但存在减药困难、停药易复发与药 物依赖性和副作用的矛盾，治疗效果往往不满意。随 着生物一心理一社会医学模式的转变，认识到失眠是 环境、生物及心理等多方面因素相互作用而引发和维 持的，因此，我们从心理、行为的角度出发对失眠患者 采用了综合干预的方法，并与单纯药物治疗进行了对 比分析。 l 对象与方法 1．1 对象 以2008年3月至2008年 l2月在我院门诊就诊 的失眠患者为对象，入组(1)符合中国精神障碍 分类与诊断标准第三版(CCMD一3)非器质性睡眠障 碍中失眠症的诊断标准；(2)无严重躯体疾病及重性 精神疾病；(3)无并用其它药物及抗精神病药物；(4) 患者知情同意。共48例患者人组，年龄26～71岁，其 中男性 20例，女性28例，随机分为综合干预组(研究 组)共24例和单纯药物治疗组(对照组)共24例。研 究组：男 11例，女 l3例，平均年龄(37．8±11．2)岁，平 均病程(2．4±1．7)年，平均受教育年限(12．7-4-2．6) 年。对照组：男9例，女l5例，平均年龄(39．3±12．7) 岁，平均病程(2．1±1．6)年，平均受教育年限(12．4± 3．1)年。两组患者在性别、年龄、病程及受教育年限 方面经统计学分析，差异无显著性(P>0．05)，具有可 比性。 1．2 方法 1．2．1 治疗方法 研究组采用认知一行为治疗 (CBT)和药物综合干预的方法，对照组只采用药物治 疗，两组所用药物均为氯硝西泮，药量1～3 m铒／天，均 作者单位：810001西宁，青海省第三人民医院 为睡前服用。综合干预内容：(1)认知治疗：分为三阶 段内容，第一阶段，了解失眠的生理、心理、社会因素， 建立良好的医患关系，树立治疗的信心；第二阶段，识 别存在的主要不良认知和行为模式，如对睡眠的期望 过高和睡眠感缺乏；认为睡眠可以控制而刻意控制；一 到睡觉时间就担心，害怕又睡不好，同时紧张、焦虑，把 睡眠视为负担，对睡眠有恐惧感等；第三阶段，认知重 组，针对这些不良认知、心理和行为模式，找出其不合 现实、不合逻辑的一面，给予教育和纠正，通过深入心 理互动，以正确的、理性的认知代替，每周 1—2次，连 续6周。(2)行为治疗：①放松治疗：失眠患者睡前紧 张状态使全身持续性骨骼肌张力处于较高水平，通过 渐进性肌肉放松训练使肌肉松弛，以诱导睡眠。在第 一 、二周进行，每日一次，每次25分钟，共 l0次，以后 嘱其每日自行做 1～2次，不间断至少4周。②生物反 馈疗法：采用 VBFB一一一3000生物反馈系统，采集患 者脑电、肌电信号，实时记录 Theta％平均值及 EMG 值，让患者闭目，利用听觉接受 Theta节律的反馈信 息，通过测定基础值后设定训练目标，进行反馈治疗， 以增加Theta波、减少 EMG值为治疗 目标，每周5次， 每次40分钟，10次为一疗程，共 20次，在第三周至第 六周进行。 1．2．2 评价方法 (1)匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI)：评价睡眠改善情况；(2)汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)：评价焦虑水平；(3)THETA％平均值及 EMG值：评价睡眠感及放松程度。两组均用以上评价 方法在治疗前和治疗后各评定一次。 1．2．3 统计处理方法 应用 SPSS10．0统计软件包进 行相关数据统计分析，采用两样本均数比较的 t检验。 楠fIli医学杂 20t0牛 13奄第 1{}Jj ．]ourmd(，f Psychiatry，2010，＼IJI 23，No 2 结果 2．】 两组治疗前后 PSQI变化比较 表 1 治疗后比较，研究组 PSQI总分与 子分低于对照 组，差异具有统计学意义(P<0．05或 P <0．01)，尤 其在睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率和使用催眠药物方 面具有显著性差异(P<0．O1)。 表 l 两组治疗前后 PSQI评分变化比较(x±S) 研究组(n=24) 对照组(n=24) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 PSQI总分 睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率 睡眠障碍 日间功能障碍 催眠药物 17．7±3．6 9．4±1．5 17．3±3．4 l1．9±2．1 2．4±0．7 1．0±0．4 2．3±0．6 1．4±0．5 2．0±1．0 0．9±0．5 2．0±0．9 1．3±0．6 1．9±0．6 1．0±0．4 1．8±0．7 1．5±0．5 2．1±0．9 1．1±0．6 1．9±1．0 1．7±0．8 1．3±0．5 0．9±0．4 1．5±0．6 1．2±0．5 1．6±1．1 0．8±0．5 1．8±1．2 1．2±0．7 2．5±0．5 1．8±0．3 2．4±0．5 2．4±0．5 注：两组间治疗后比较， P<0．O1；“P<0．05 2．2 两组治疗前后 Theta％平均值及 EMG值比较 见表 2 治疗后比较，研究组 Theta％平均值较对照组高 、 EMG值较对照组低，差异有统计学意义(P <0．01)。 研究组治疗后 Theta％平均值较治疗前增加、EMG值 较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0．01)；对 照组治疗后Theta％平均值较治疗前增加，差异有统计 学意义(P <0．05)，EMG值与治疗前差异无统计学 意义(P>0．05)。 表2 两组治疗前后 Theta％平均值及 EMG值 比较(x±S) 研究组(n=24) 对照组(n：24) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 Theta％平均值 7．63±1．26 11．85±1．65” 7．81±1．27 8．52±1．44 EMG平均值 435．12±1．38 18．30±11．46 421．94±137．52 407．33±125．64 注：两组 间治疗后 比较， P <0．01．同组间治疗前后 比 较 P>0．05； P<0．O1；一P <0．05 表 3 两组治疗前后 HAMA评分变化比较(x±s) 注：两组问治疗后 比较，“尸 <0．05．同组问治疗前后 比 较 P>0．05； P<0．01 2．3 阴组治疗 前培 HA l ～Pf ， 变 化比较 表 3 治疗后 比较 ，研究组 llAMA总分及 r 较对照绀低，差 异有统计学意义(，J<0．05)。研究组治疗后 ItAMA总分及因 子舒均较治疗前减低 ，差异有统计‘学意义(，，<0．01)；对照组 治疗后 HAMA总分及因子分均较治疗前减低，差异无统计学意 义 (P >0．05)。 3 讨论 失眠是环境 、生物及心理因素相互作用的结果，关 于失眠的错误认知和非理性信念使患者形成了不良的 睡眠习惯和关于睡眠的消极心理，所以在行为治疗的 同时进行认知治疗是必要的，而且对睡眠的正确认知 和良好心理也利于治疗的实施。 失眠患者的心理特征如人睡前过度紧张、焦虑，形 成了强烈的情绪倾向，是失眠症患者高觉醒心身活动 的重要原因，而紧张、焦虑导致交感神经系统兴奋性增 强，骨骼肌张力处于较高水平。放松治疗可以有针对 性地进行肌肉紧张度训练达到放松的目的，并且体会 和比较放松与紧张的不同感受，经过训练可达到对放 松自主控制的目的。生物反馈是行为疗法的一种，采 用肌电和脑电反馈方式。由于失眠与机体的持续高唤 醒水平有关，而骨骼肌的电活动水平与机体的唤醒水 平是一致的。高度的肌肉放松状态——尤其是眼部及 喉部的肌肉群放松，常伴有懒洋洋的瞌睡感或进人睡 眠，额肌的紧张与松弛基本可以代表全身肌肉紧张和 放松的程度，而且额肌的放松或紧张状态还能泛化到 其他肌群。肌电反馈放松训练就是通过对前额肌的监 控与松弛训练来使失眠患者学会控制自己的全身骨骼 肌松弛水平，从而达到快速进入睡眠的目的 。脑电 描记技术对睡眠的研究发现，当人们在睡眠初期出现 Theta波(频率4～7次／秒，振幅 100～150微伏)时，常 伴有困倦感觉。因此，通过对失眠患者 Theta波的反 馈训练，使其增加这种脑波，就可能引人入睡，Theta波 增加是学习的结果，所以，进行多次训练，患者就会使 得 Theta波增加而人睡。 失眠症的治疗不应仅仅关注于使用药物改善睡 眠，而应关注于所有引起并维持失眠的因素，建立综合 的治疗。本研究结果证明了综合干预较单纯药物 治疗更行之有效。CBT是当前应用最广泛的心理治疗 技术之一 2 J。CBT治疗调动了机体的主动性，这种主 动治疗方式使机体焦虑水平和肌紧张度显著降低、睡 眠感增加，在睡眠质量、睡眠时问和睡眠效率方面均有 明显改善，优于单纯用药治疗。近期的研究表明，苯二 氮革类药物对于失眠的短期治疗效果是明确的，但是 超过 2周的疗效并没有得到证实 J，且存在对精神和 躯体方面的副作用 J，长期使用会使患者产生药物依 赖以致难以停药 。有研究证实，镇静催眠药虽然延 57 精神医： 杂志2O10年第13卷第 1 f【』】Jollfllal of PsyclfiatJy，2010，Vol 23，No．1 长了总的睡眠时间，却损害了两种最重要的睡眠成分： 深睡眠(SWS)和快动眼睡眠(REMS)，即深睡眠和快 动眼睡眠减少，并未真正改善睡眠质量 。研究结果 表明，CBT对失眠症有不错的效果，它能很好地维持睡 眠状态 。有证据显示，CBT治疗效果维持时间较 长，至少可维持 8个月 ，而且 CBT与药物治疗同时 进行可减少药量。毛洪祥的试验指出，失眠症患者在 CBT治疗两个月后，催眠药的使用量减少了31％L91。 Morin的实验结果也证明，CBT治疗与催眠药联合应 用时可有效减少药量和副作用 ⋯¨。 CBT治疗所需疗程较长，进程慢，费时，患者不易 坚持是其缺点；药物治疗起效比较快，但因其副作用和 依赖性的影响，不宜长期使用。本研究由于时间所限， 对用药时间和用药量方面未做详尽研究，如何将二者 更为合理地结合应用于治疗失眠将进一步探索。 参考文献 1 郑延平．生物反馈的临床实践[M]．北京：高等教育出版 社，2000，81 2 孙霞．精神分裂症认知行为的治疗进展 [J]．精神医学杂 志，2007，20(4)：248—250 3 Beilca RM． Diagnosis alld tteatnlent of chl‘onic insomnia：a re— view[J]．Psyehiatr sen，2005，56(6)：752 4 BradfoM Health ＆ Socia Care Community． Benzodiazepine Withdrawal Guidelines[D]．2008 ． 5 Obrien CP．Benzodiazepine use abuse and dependence[J]．Jc- lin Psychiatry，2005，66(sup 2)：28—33 6 寻知元，雷彤，张国双，等．曲唑酮治疗酒依赖患者失眠症的 对照研究[J]．精神医学杂志，2009，22(1)：35—36 7 Montgomery 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