原发性胃淋巴瘤临床病理和内镜特点分析

现代消化及介入诊疗 2010 年 第 15 卷 第 6 期 Modern Digestion & Intervention 2010, Vol.15, No.6 原发性胃淋巴瘤临床病理和内镜特点分析 杜荣国 林永良 林英卓 谢克文 ·论 著· 作者单位：529500 阳江市人民医院消化科 【摘要】 目的 探讨原发性胃淋巴瘤（PGL）的临床病理和内镜下表现，提高对 PGL 的认识。 方法 对 我院 1999 年 1 月 ～ 2010 年 3 月经内镜检查、组织病理和免疫组化确诊的 42 例 PGL 的临床资料并进行 分析。结果 42 例患者从发病到就诊时间平均 5.2 个月。首发症状为上腹部疼痛，依次有腹部饱胀、食欲减 退、呕血与黑便、贫血、消瘦等临床表现。 内镜下形态表现分弥散浸润型（17 例）、多发溃疡型（14 例）和隆 起糜烂型（11 例）。多部位、多种形态且病变范围广为其特征。内镜下常误诊为胃癌、溃疡等，需经病理学、 免疫组化检查确诊。 本组 38 例（90.5%）幽门螺杆菌（Hp）阳性。 结论 PGL 起病较隐匿、病程较长。 症状、 体征不具特异性。内镜下多点深取组织活检及病理学、免疫组化检查是提高 PGL 确诊率和早期诊断率的 重要方法。 Hp 感染与 PGL 有密切相关性。 【关键词】 胃淋巴瘤；临床病理；内镜检查；幽门螺杆菌 Clinicopathological and endoscopic characteristics of primary gastric lymphoma: a report of 42 cases DU Rong-guo, LIN Yong-liang, LIN Ying-zhuo, et al. Department of Gastroenterology, Yangjiang People′s Hospital, Yangjiang 529500 【Abstract】 Objective To investigate the clinical and endoscopic features of primary gastric lymphoma （PGL）. Methods The clinical, endoscopic and pathological data of 42 patients with PGL admitted to our hos－ pital from January 1999 to March 2010 was analyzed retrospectively. Results An average of 5.2 months was spent in 42 patients with PGL before it was verified. The main symptom was epigastric pain, and the others were abdominal fullness, loss of appetite, hematemesis and melena, anemia, and weight loss. The endoscopic features included infiltrating type in 17 cases, multiple ulcers in 14 cases, swelling and erosion in 11 cases. PGL was commonly misdiagnosed by endoscopy as gastric carcinoma or gastric ulcer. The final diagnosis was confirmed by pathology and immunohistochemistry. Thirty-two patients (76.2%) were infected with Heli－ cobacter pylori. Conclusions The onset of PGL is latent with long course of disease. It is suggested that multi－ ple deep biopsy, special pathological change and immunohistochemistry are helpful to improve the correct di－ agnosis. This disease is obviously associated with Helicobacter pylori infection. 【Key words】 Gastric lymphoma; Endoscopy; Helicobacter pylori 胃是原发性胃肠道淋巴瘤的好发部位，原发性 胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma, PGL）约占原发 性胃肠道淋巴瘤的 40% ～ 50%[1]， 胃淋巴瘤约占胃 恶性肿瘤的 2% ～ 7%[2,3]， 其中主要是非霍奇金淋巴 瘤，以来源于边缘区 B 细胞的黏膜相关淋巴组织淋 巴瘤（ mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALToma）最为常见。 PGL临床病理和胃镜表现具 备一定特点， 本研究回顾分析我院 1999 年 1 月 ～ 2010 年 3 月住院病人中经病理及免疫组化检查证 实为 PGL的 42例资料， 对其临床病理和胃镜表现 进行分析，旨在提高对本病的认识。 一、一般资料 本组 42 例， 男 26 例， 女 16 例。 年龄 17 ～ 82 岁， 平均 57.8 岁。 诊断分类采用 2001 年版 WHO关于淋巴造血组织肿瘤分类标准。 二、方法 42例均行胃镜检查加多点活检。全部手术病理 标本和内镜活检病理标本，除常规病理组织学检查 外， 同时行免疫组织化学染色：CD3、CD20、CD45、 CK。 接受胃镜检查者，常规取材作快速尿素酶试验 和涂片美兰染色显微镜检查幽门螺杆菌 （Heli－ cobacter pylori，Hp），病理组织 HE 染色检查找 Hp， 资料和方法 341- - 现代消化及介入诊疗 2010 年 第 15 卷 第 6 期 Modern Digestion & Intervention 2010, Vol.15, No.6 上述 3项检查，有 2项为阳性结果判定 Hp感染。 结 果 一、临床特点 大多起病隐匿。 本组患者均因上消化道症状就 诊，按就诊时症状出现先后及频率依次为：上腹部疼 痛 42例（100%）、腹部饱胀 36 例（85.7%）、上腹部灼 热感 、嗳气 、反酸 31 例 （73.8%）、恶心呕吐 24 例 （57.1%）、食欲减退 20 例（47.6%）、呕血、黑便 18 例 （42.9%） 、有淋巴瘤 B 组症状（发热、盗汗或体重下 降）19 例 （45.2%）。 B 超示腹腔淋巴结肿大 8 例 （19.1%），腹腔积液 6例（14.3%），无脾大。 患者症状 出现到就医时间分别为 20 天到 12 个月不等，平均 5.2个月。 组织快速尿素酶试验阳性 38例（90.5%）； 内镜活检和手术病理组织 HE 染色检出 Hp 32 例 （76.2%）。 二、内镜特点 1.病变部位 本组患者病变累及部位较多，范围较广。 同一 病例同时可累及胃体、胃角、胃窦、胃底。 2个或以上 多个部位共 15 例（35.7%），多见于病程大于 6 个月 以上患者。 局限于胃窦 14 例 （33.3%）、 胃体 8 例 （19.1%）、胃角 5例（11.9%）。 2.内镜下形态特征 PGL 内镜下病变形态极不一致，目前尚无统一 形态学描述要求。从本组实际所见可分弥漫浸润型： 表现为病灶范围广，累及部位多，病灶境界多不清， 底部多有不规则糜烂、出血、污秽，内镜易误诊为胃 癌，此型在本组有 17 例（40.5%）；多发性溃疡型：多 见于胃体、 胃角或胃窦的 1 个或 2 个部位，3 ～ 5 个 大小不等溃疡样病变，溃疡形态呈不规则多形性，边 界清晰，互不融合，表面附有黄色或黄白色薄苔，此 型在本组有 14 例（33.3%）；隆起糜烂型：可发生在 胃的任何部位，多呈孤立隆起病灶，基底较广约 2.0 ～ 5.0 cm， 隆起表面、 顶端有糜烂或浅小溃疡可出 血，质地较息肉硬，周边皱襞增粗等改变，此型在本 组有 11例（26.2%）。 3.内镜下诊断 本组 42 例内镜诊断为 PGL 7 例、 慢性胃炎疑 似 PGL 3 例，其余病例拟诊为胃溃疡和胃恶性肿瘤 等，胃镜下诊断符合率仅为 23.8%。 胃镜+活检免疫 组化染色确诊 PGL 27 例，确诊率为 64.3%。 7 例误 诊为胃溃疡，8 例胃镜下高度怀疑胃恶性肿瘤活检 却未见癌细胞。 上述未确诊病例镜下活检均未 做免疫组化染色，只作了常规 HE染色。 三、病理特点 1.组织学特征 所有病例均经病理学检查确诊为非霍奇金淋巴 瘤。 按病理类型分为 MALToma 37 例（ 88.1%），弥 漫大 B 细胞淋巴瘤合并 MALToma 3 例（7.1%），弥 漫大 B细胞淋巴瘤 2例（4.8%）。镜下黏膜组织中可 见反应性淋巴滤泡结构，瘤细胞中等大小，核不规 则， 呈三角形或不规则圆形， 浸润至腺体上皮组织 中，破坏腺上皮或嗜酸性变，有时可见肿瘤细胞向浆 细胞分化倾向，尚可见反应性淋巴滤泡，质浅染或透 明。 2.免疫组织化学检查 本组中瘤细胞 CD45 及 B 细胞标记 CD20 阳 性，瘤细胞间伴有散在 CD3 阳性，CK 为阴性，据此 诊断为 B细胞淋巴瘤。按恶性程度临床分类[4]：肿瘤 局限于黏膜层、黏膜下层，直径 < 7 cm，属低度恶 性，本组有 24 例；肿瘤已穿透浆膜层，直径 > 7 cm， 属高度恶性，本组有 18例。 四、治疗及随访 术前诊断为 PGL 者 27 例， 肿瘤巨大和溃疡相 对不深者 34 例，术前应用 CHOP 方案（环磷酰胺、 多柔比星、长春新碱、泼尼松） 新辅助化疗 2 ～ 4 个 周期，化疗后肿瘤缩小再手术治疗，术后继续按术前 方案化疗；原发灶较小且表浅者 7 例，行 CHOP 方 案单纯化疗 6个周期。 共手术治疗 35例，包括误诊 为胃癌、胃溃疡等疾病者 13 例，手术方式包括全胃 切除 4例，胃大部切除 31例，联合胰尾、脾等其他脏 器切除 6 例，术后均经病理确诊为 PGL。 所有手术 病例均于术后 1 个月继续应用 CHOP 方案化疗 4 ～ 6个周期，平均总化疗时间 6个月。术后肿瘤残留并 复发者 4例行辅助腹部放疗。 所有患者均抗幽门螺 旋杆菌治疗，具体方案为配合化疗期间口服奥美拉 唑 20 mg，2 次/d；克拉霉素 0.5 g，2 次/d；阿莫西林 1.0 g，2次/d；连服 2周，4周后复查结果 Hp阴性。39 例患者均获得随访，随访时间 3 个月 ～ 10 年，中位 随访时间为 5年。 本组资料中，低度恶性 PGL，5 年 生存率 79.2%；高度恶性 PGL 5年生存率 27.8%。 讨 论 胃肠道淋巴瘤是结外非霍奇金淋巴瘤最常发生 的部位，约占 40%。 其中 PGL是胃肠道最常见的淋 巴瘤，占全部胃肠道淋巴瘤的 40% ～ 50%，占胃原发 恶性肿瘤的 2% ～ 7%， 本组约占同期胃恶性肿瘤 342- - 现代消化及介入诊疗 2010 年 第 15 卷 第 6 期 Modern Digestion & Intervention 2010, Vol.15, No.6 3%，与文献报道较为一致。 PGL的临床表现以非特 异性的胃肠道症状为主，本组资料显示，腹痛、腹块、 体重下降、消化道出血等较为多见，发热少见。 PGL 起源于胃壁淋巴组织内，且沿黏膜下生长逐步浸润 胃壁，临床表现缺乏特异性，晚期与癌肿极为相似， 故术前误诊率极高，胃镜下诊断符合率仅为 23.8%， 胃镜 +活检免疫组化染色确诊，确率为 64.3%。常见 的胃镜下表现为胃腔内巨大的隆起性黏膜下肿块， 也有表现为表浅的小溃疡，同时伴有胃壁的增厚、僵 硬，但由于病变大多在黏膜下，单纯黏膜活检难有发 现[5]。因此，通过提高内镜医生对 PGL的认识及多部 位深取活检或使用圈套器将黏膜及黏膜下组织提起 后切割活检， 再结合病理，PGL 的术前确诊率是可 以进一步提高。 超声胃镜不仅可相当准确地判断 PGL 的浸润深度，同时对了解胃周淋巴结的转移情 况也颇具意义，并且 PGL 特殊的超声透壁回声形态 有助于与其他胃肿瘤相鉴别[6]。 目前对于 PGL 的治疗方法和疗效评估仍难统 一，但多数学者主张以手术切除为主，术后辅以化疗 的综合治疗方案。 结合本组病例有以下体会：尽量 提高术前确诊率，一旦确诊，对于病灶较小且表浅者 可单纯化疗可达治愈；肿瘤较大且无深大溃疡者，行 术前新辅助化疗，病灶缩小再行手术。 手术原则基 本上和胃癌类似，争取作包括原发病灶、区域淋巴结 和必要时邻近受侵脏器的根治性切除，无法切除的 晚期病例仅行姑息性手术。 PGL常在黏膜下浸润扩 散，边界不如胃癌界限明确，手术中切缘应尽量远离 病灶，必要时应行冷冻切片检查切缘，避免瘤细胞残 留。 鉴于低度恶性 B 细胞胃淋巴瘤的增殖依赖于 Hp 感染后 T 细胞的激活， 在正规抗 Hp 治疗后，有 50% ～ 70%的患者可出现完全消退。 因此，正规的抗 Hp治疗不仅对接受放化疗的患者非常有效，也是手 术切除后的综合治疗之一。 PGL 的重要内镜特征是病变大、范围广、胃窦 体为主的多部位侵犯是，表现为大的溃疡、巨大的腔 内肿物、广泛的结节，形成鹅卵石样或息肉样外观。 临床上遇到反复持续发作的“难治性溃疡”，须警惕 该病的可能。 对内镜下形似恶性的巨大溃疡病灶， 活检病理如能见弥漫性淋巴细胞增生，应及时行免 疫组化染色，并明确随访，重复活检。 为提高内镜诊 断率，应提倡多点取材或挖洞式活检，对疑似病例而 活检阴性者，应及时、多次复查胃镜或行超声内镜检 查。 参考文献 1 Psyrri A, Papageorgiou S, Economopoulos T. Primary extra nodal lymphomas of stomach: clinical presentation, diagnostic pitfalls and management. Ann Oncol, 2008, 19:1992-1999. 2 赵宝玉, 边大鹏, 汪欣, 等.原发性胃肠道淋巴瘤的诊断与治疗. 中 国肿瘤临床与康复, 2007,14:446-449. 3 冯莉娟, 张国平. 81 例原发性胃肠道淋巴瘤的诊疗分析. 中南大 学学报(医学版), 2009,34:582-588. 4 Pytel J, Sigon R, Bidoli E, et al. Primary gastric non-Hodgkin′s lymphoma-does surgery still play any role? EurJ Surg Oncol, 1994, 20:525-536. 5 贺降福, 刘荣, 胡仕林, 等. 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤临床与内 镜诊断分析.国际消化病杂志, 2007,27:306-308. 6 刘清华, 徐雷鸣, 陈慧芳, 等. 原发性胃淋巴瘤超声内镜诊断探讨. 胃肠病学和肝病学杂志, 2008,17:228-229. （收稿日期：2010-06-12） （本文编辑：张亚历） 《现代消化及介入诊疗》2011年各期主题内容 尊敬的各位专家、教授： 尊敬的各位作者、读者： 您们好！ 首先祝新春快乐，万事胜意！ 《现代消化及介入诊疗》是国家科技部批准（CN44-1580/R，ISSN 1672-2159）、广东省 卫生厅主管、广东省医学学术交流中心主办、南方医科大学南方医院消化疾病研究所承办的中国科技论文统计源期刊（中国科 技核心期刊）、学术性医学期刊，多年来得到了各位专家、作者、读者的关心和支持，对此谨致衷心的感谢！ 并深望您们继续给予 爱护和帮助！ 现将 2011 年本刊各期主题内容奉告如下： 第一期 （2 月刊出） 胃食管反流病 第二期 （4 月刊出） 慢性胃炎 第三期 （6 月刊出） 消化性溃疡 第四期 （8 月刊出） 缺血性肠炎 第五期 （10 月刊出） 脂肪性肝病 第六期 （12 月刊出） 胆管癌 敬请按上述内容和本刊稿约要求，撰写论著、专题、经验、短篇等文章，提前 60 天投寄本刊为盼！ 谢谢！ 《现代消化及介入诊疗》编辑部 343- -