安永辉-氩氦刀冷冻治疗(北..

null氩氦刀联合放疗 综合治疗肺癌的临床研究 氩氦刀联合放疗 综合治疗肺癌的临床研究 河北医科大学第一医院 肿瘤治疗中心 安永辉恶性肿瘤靶向治疗技术进展恶性肿瘤靶向治疗技术进展近年来以局部肿瘤靶细胞灭活为主的综合治疗技术的发展成为临床治疗的热点。影像学技术，数字化技术，电子计算机技术，生物技术，细胞免疫及分子生物学技术的发展带来了肿瘤治疗的临床变革，临床肿瘤学与生物工程技术及细胞分子生物技术的结合已成为近年来临床肿瘤学进步的直接动力。恶性肿瘤靶向治疗技术进展恶性肿瘤靶向治疗技术进展计算机导航技术，适形监控技术，等体积靶向消融技术已越来越引起外科肿瘤学家的重视。并不断形成新的肿瘤微创外科领域，激光，微波，射频，超声波，毫米波，电磁波，液氮，CO2,氩氦刀等物理治疗技术的广泛开展改变了传统外科手术治疗的理念。冷冻治疗设备的发展冷冻治疗设备的发展上溯到十九世纪中期，物理学家开始研究和运用低温技术。通过将冰和各种不同的溶液相混合，如用冰和氯化钙混合物可达到低温的目的。 1907年芝加哥医生Pusey第一次将固体二氧化碳运用于治疗过程，而且很快在这个世纪前半叶成为一种最流行的冷冻媒介。从而开始出现了“冷冻治疗学”的概念，他成功的用二氧化碳雪治愈了1例脸部大片带毛的黑痣患者。 冷冻治疗设备的发展冷冻治疗设备的发展由于冷媒研究的停滞，冷冻外科治疗学自二十世纪三十年代至六十年代处于一种休眠状态，几乎没有什么发展。二十世纪二十年代制造液化氧气的技术开始成熟，然而，由于液化氧气有着火的危险，很难成为冷冻冷冻剂。 冷冻治疗设备的发展冷冻治疗设备的发展1942年，氟氯化碳生产技术的发展导致了第一个闭合循环冷冻外科系统的出现。其产生的低温远远低于固体二氧化碳产生的温度。但是这种闭合循环冷冻的外科系统从未真正流行起来。在二十世纪六十年代之前，运用于冷冻的设备效率很低，只能冷冻几毫米的深度 。冷冻治疗设备的发展冷冻治疗设备的发展1959年，乙醇混合物、氟里昴冷冻技术的出现，导致“现代”冷冻外科学的产生。人们开始关注冷冻治疗设备的研究。肿瘤临床治疗的早期冷冻治疗仪器以液氮制冷为主，是一种简便的，倾倒式和喷射式的装置，直接将冷媒倾注到病变组织的表面 。冷冻治疗设备的发展冷冻治疗设备的发展七十年代中期Voityna SV 了一种可弯曲的导管式液氮冷冻装置（Cryocatheter-tourniquet）。虽然在靶区选择上有了一定的进步，但尚不能精确地调控温度和冷冻区的大小。LCS－2000型液氮冷冻机的出现体现了八十年代冷冻治疗技术发展。 Cryocare Surgical System ( 氩氦刀）Cryocare Surgical System ( 氩氦刀）氩氦刀只在刀尖冷冻或加热，刀杆保持常温的超低温冷冻和介入热疗双重功能 氩氦刀可不开刀，经皮摘除体内病变组织的无创或微创手术系统 氩氦刀能准确定位、精确控温和控制范围 氩氦刀利用冷热效应调变肿瘤抗原增强免疫功能 nullnullnull冷冻治疗摧毁肿瘤的机理 冷冻治疗摧毁肿瘤的机理 直接损伤机制 迟发性（继发性）反应机制 直接损伤机制直接损伤机制1、冰晶致伤学说：迅速的低温使细胞内外的水形成冰晶，细胞形状改变，细胞内外广泛冰晶形成，使细胞结构断裂。迅速升温会使超低温下形成的冰晶膨胀和断裂，而致细胞结构损伤。 2、细胞膜损伤学说：细胞膜对冷冻热融的损伤作用特别敏感，冷冻治疗能引起细胞结构断裂及溶解。 直接损伤机制直接损伤机制3、化学致伤学说：迅速的低温使细胞内外水分形成冰晶，细胞内外的水分减少，溶质成分增多，细胞内电解质浓缩，渗透增高，使细胞内的电解质浓度达到能损伤细胞的程度，进而这种高电解质及其平稳紊乱状态、冷冻所致的代谢障碍使细胞发生进一步的损伤而死亡。致害水平的电解质浓度和酸中毒可引起局部蛋白质变性和核酸变性。 直接损伤机制直接损伤机制4、细胞器损伤学说：冷冻可明显地破坏细胞内的线粒体结构，温度降低到-60~-40℃时，线性体膜损伤以致线粒体酶全部放出，线粒体膜性结构破坏，细胞的糖代谢，氧化磷酸反应会立即停止，使细胞不能进行能量代谢等许多反应而使细胞死亡。 直接损伤机制直接损伤机制5、温度休克学说：在冷冻治疗中局部温度从正常体温37℃在1分钟之内下降至-140℃，其中急速冷冻除使细胞广泛的冰晶形成造成对细胞破坏之外，冷冻还使细胞常温下的弹性消失，处在一种松脆的状态中。氦气急速制热效应使细胞内冰晶膨胀破坏细胞膜性结构，细胞破裂形成致死性损伤。 迟发性（继发性）反应机制迟发性（继发性）反应机制1、缺血缺氧机制：冷冻后血流速度突然减慢，小静脉内出现血流淤滞，毛细血管血流障碍，之后小动脉亦减少，最后发生淤滞，从而造成微循环阻断。同时冷冻可直接损伤毛细血管内皮，内皮下胶原纤维裸露，使血小板与损伤的血管壁黏附，因而激活凝血因子形成血栓并栓塞血管，是组织发生缺血性梗死。 由于血管的“热池效应”，当动脉直径>4mm时，则不会造成对血管的冷冻损伤。 迟发性（继发性）反应机制迟发性（继发性）反应机制2、机体免疫反应机制：氩氦靶向治疗虽然发生在肿瘤局部，但治疗后会发生肿瘤溶解、结构破坏，溶解成分有可能成为异物（抗原）而入血，从而使机体产生相应的反应，其中主要是机体的体液免疫反应和细胞免疫反应。 低温对细胞的损伤低温对细胞的损伤冷冻次数对疗效的影响冷冻次数对疗效的影响用双次冷冻坏死温度是-41.4℃（95% 可定区间是-49.9℃至-33.0℃） 单次冷冻坏死温度是-61.7℃(95%的可定区间是-74.5℃至-48.9℃) 单次及双次冷冻产生的坏死区半径。（分别是4.1mm, 6.0mm） 冷冻率影响冷冻率影响当冷冻迅速时,细胞无足够时间平衡细胞内外渗透压的差异。超冷冻水突然聚集可以由细胞内蛋白或通过细胞膜的一些细胞外作用诱导。细胞内的冰晶会突然形成，并破坏细胞。 nullnull腔镜专用经皮穿刺专用null 1.7mm刀 2.4mm 3.8mm 33X54mm 37X56mm 45X64mmnull5mm氩氦刀体外冷冻实验快速冷冻 快速升温 细胞破碎 灭活彻底Targeted CryoablationTargeted Cryoablationnull放射治疗放射治疗 用放射线治疗各种 恶性肿瘤及部分良性疾病放射治疗学内容放射治疗学内容放射物理学 放射生物学 放射临床治疗学放射线种类 放射线种类 ● 低LET(线性能量传递） X线(常压、高能） 光子 电子 ● 高LET 快中子、慢中子 质子 重粒子 氦离子、碳离子、负兀介子 放疗设备 放疗设备★ 常压X线 接触、低压 ★ 直线加速器 单光子，光子＋电子 ★ 近距离治疗 后装治疗机，粒子植入 ★ 回旋加速器null 靶区靶区 靶区 靶区GTV （大体靶体积，Gross Target Volume） 病史提供信息 体检、X光片、超声、 CT、 MRI、 PET及内 窥镜确定病变范围。 若作过手术，手术探查的病变范围 CTV （临床靶体积，Clinical Target Volume） GTV+亚临床病灶 PTV （靶体积， Planning Target Volume） 几何尺寸、图形、病人摆位重复性（移动）、 器官移动 3D-CRT的靶区3D-CRT的靶区GTV:肿瘤靶区 CTV：亚临床病灶及肿瘤可能侵犯范围 PTV：考虑到呼吸及器官运动对靶区的影响，摆位误差 TV：90%等剂量曲线区（治疗区） IV：50%等剂量曲线区（照射区）3D-CRT和IMRT3D-CRT和IMRT提高靶区剂量 减少正常组织受量 靶区剂量均匀 器官运动和呼吸运动未能解决适形治疗与调强治疗适形治疗与调强治疗Beam Profile # 13野适形3野调强调强剂量分布可以与靶区更适形，更能保护危及器官nullElekta IGRTnullnullnull肿瘤中心六维床IGRT直线加速器肿瘤中心六维床IGRT直线加速器nullnullnullnullRadiosurgery Precision: IMRT Conformalitynull氩氦刀联合放化疗 综合治疗肺癌 氩氦刀联合放化疗 综合治疗肺癌 氩氦刀联合放化疗综合治疗肺癌氩氦刀联合放化疗综合治疗肺癌治疗方法：自2001年5月至2009年12月30日收治的非小细胞肺癌786例均行氩氦刀治疗。其中272例术后应用全身化疗，163例术后行放疗，351例单纯氩氦刀治疗(含生物及中药治疗)。null   表Ⅰ 786例非小细胞肺癌患者的临床资料术前定位：术前定位：术前行CT定位扫描，依据肺CT平面图像和三维立体图像所显示的肿瘤大小、形状及与周围脏器、组织结构的关系，确定靶点、穿刺浓度及角度，根据肿瘤大小，依次选择2㎜、3㎜、5㎜冷刀，或选用多刀组合方案。其原则要求冷冻所形成的冰球应尽可能将瘤组织包容其内，且其范围应大于肿瘤边缘1.5㎝。 手术方法手术方法由CT或DSA引导 氩气快速冷冻20分钟 氦气快速复温至0oC 氩气快速冷冻20分钟 氦气快速复温至 15oC 如冷冻不能全部包容肿瘤组织退刀3-3.5cm 后再次冻融二循环 巨块型,不规则肿瘤可以一次多刀治疗巨块型,不规则肿瘤可以一次多刀治疗 刀直径 2mm 3mm 5mm 8mm 消融靶区直径 3 ~ 3.5cm 5 ~ 6cm 7 ~ 8cm 9~10cm 飞利浦大孔径放疗专用机飞利浦大孔径放疗专用机CT引导经皮穿刺氩氦靶向治疗肺癌CT引导经皮穿刺氩氦靶向治疗肺癌CT引导经皮穿刺氩氦靶向治疗肺癌CT引导经皮穿刺氩氦靶向治疗肺癌CT引导经皮穿刺氩氦靶向治疗肺癌CT引导经皮穿刺氩氦靶向治疗肺癌付某某，女，腺棘细胞癌，术中付某某，女，腺棘细胞癌，术中CT引导经皮穿刺氩氦靶向治疗肺癌DSA引导肺癌经皮穿刺氩氦靶向冷冻治疗DSA引导肺癌经皮穿刺氩氦靶向冷冻治疗DSA引导肺癌经皮穿刺氩氦靶向冷冻治疗DSA引导肺癌经皮穿刺氩氦靶向冷冻治疗术中监测术中监测nullnullnullnull术后化疗 术后化疗 氩氦刀术后2－4周开始行全身化疗，均在两个周期以上。方案为： 　①EP方案 　②TP方案 　③GP方案 术后放疗 术后放疗 采用常规外照射治疗，照射野主要包括纵隔、肺门，前后野对穿照射，每日2GY，达40GY时避开脊髓，斜野照射，总剂量60GY左右。 采用超分割放射治疗，每日两次，每次1.2GY，间隔6小时，每周10次，总剂量60GY左右。 采用适型放疗每日2GY，总剂量60GY。 术后疗效评价术后疗效评价生存率结果 　各组生存率用随访资料的生成率检　　验，计算出1 、3、5年生存率，结果发现全部病人1年生存率为72.65 %，3年生存率为27.11%、5年生存率为9.96%。 术后疗效评价术后疗效评价单纯氩氦刀组 ：1年生存率70.90%(249∕351)，3 年生存率26.95%(83∕308)，5年生存率11.47%　　 　(28 ∕244) 术后化疗组：1年生存率71.69%(195∕272)，3年生存 　率27.04%(63∕233)，5年生存率9.49%(17∕179) 术后放疗组：1年生存率77.91%(127∕163)，3年生存　率27.59%(40∕145)，5年生存率7.56 %(9∕119) 术后疗效评价术后疗效评价中位生存期 在256例经氩氦刀治疗患者中，其中位生存期为14.6个月。 氩氦刀组为15个月 术后化疗组为14.1个月 术后放疗组为14.7个月 术后疗效评价术后疗效评价光镜检查 氩氦刀手术前瘤体活组织检查可见相应肿瘤组织结构；手术后2-4周左右取被冷冻瘤体组织，共观察227例。其中68.72%（156/227）病理切片中可见典型的凝固性坏死，术后病理切片中34.36%（78/227）镜下呈现无组织坏死结构。所有切片中均未见肿瘤组织结构。其中42例患者于术后6-36 个月取病理活检，结果发现5例局部复发，余37例全部为纤维组织形成。 null术前病理 术后一周病理null术前病理术后一年病理null术前病理术后两年病理术后疗效评价术后疗效评价肿瘤标志物检测： 氩氦刀手术前后肿瘤标志物检测结果对比 NSE CEA Cｙ21－1 Ⅹ+S（ng／m) Ⅹ+S（ng／ml） Ⅹ+S（ng／ml） 氩氦刀术前 17.8＋4.9 15.4＋3.7 7.8＋1.9 氩氦刀术后 10.2＋2.5 2.9＋0.9 3.1＋0.7　　　 术前、术后对比 P值﹤0.05 术后疗效评价术后疗效评价免疫功能的改变： 786例肺癌患者的I．S%检测结果 组别 例数 I.S%均值（X±S） I.S%范围 氩氦刀术前 786 4.74±0.79 3.70～6.09 氩氦刀术后 786 6.16±0.48 5.74～7.98 注：统计学分析，氩氦刀术前、术后对比有显著性差异P＜0.05。 术后疗效评价术后疗效评价术后反应及并发症的观察： 发热占11.32%(89／786) 出现少量胸腔积液占7.51%(59／786) 出现血痰占21.27%(167／786) 出现气胸占11.94%(94／786)，其中72例行闭式引流后3-7天痊愈，7例行闭式引流后3周痊愈，余15例未经处理后自行痊愈。5例因肿瘤浸犯心包术后出现心包积液，经处理后好转。 34.98 %(275／786)的患者出现低钠血症，经处理后好转。 氩氦刀术后共出现6例肺栓塞，经抢救治疗后1例死亡，5例痊愈。氩氦刀靶向治疗肺癌氩氦刀靶向治疗肺癌结果： 氩氦刀靶向治疗肺癌，是一种有效的治疗手段。 氩氦刀靶向治疗肺癌，创伤小，并发症少，恢复快。 氩氦刀靶向治疗肺癌，可作为中、晚期患者首选治疗手段。 氩氦刀术后配合放、化疗1、3年生存率高于单纯氩氦刀组患者（无统计学意义）。 null谢谢！