65岁以上调查问卷

全国老年健康影响因素跟踪调查65岁及以上老人问卷--长寿地区(2012） 关于被访者个人信息保密的保证：我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密。您的姓名和地址记录仅用于今后随访联系之用。输入电脑的调查数据文件将不包括任何个人的姓名和地址。因此，任何人也不可能从电脑调查数据文件中辨识任何被访者。所有问卷将封存在资料仓库中。 被访老人编码 □□□□□□□□ 省（市）编码 □□ 县（区）编码 □□□□ 被访老人姓名：________________ 被访老人现住址：_________省__________市____________县/区__________乡/街道 （村，组）门牌号码________________________________________________________ 现邮政编码：□□□□□□ 联系电话：____________________ 联系人：____________________ 村/居委会联系电话： 村/居委会主任： 访问日期 访问时间 无法完成调查的原因 月 日 开始 结束 1.拒访 2. 死亡 3. 迁移 4. 其他 □□ □□ □ 访问员____________ ________月_______日 县级审核___________ ______月______日 省级审核员____________ ________月_______日 省级项目负责人：____ _____月______日 国家一审__________ ________月_______日 国家复核_________ ______月______日 知情同意书 亲爱的女士（或先生） : 您好！ 为更好的服务老年群体，满足老年人的健康需求，增进老年人身心健康，使老年人在晚年有一个健壮的身体，中国疾病预防控制中心和北京大学健康老龄与发展研究中心合作开展“老年健康影响因素跟踪调查”，我们将免费为您和其他老年人进行健康体检，并通过基本健康状况问卷调查，结合必要的临床指标的检测，多方面评估老年人的健康状况及其影响因素，从而发现潜在的健康问题，为促进老年人健康长寿，进一步做好老龄工作以及制定老年人群健康政策提供信息依据。 如果您同意，我们会对您进行基本健康状况方面的访谈，调查员将询问关于您基本情况、饮食习惯、行为及生活方式、患病情况等方面的信息。如果您不便说话，您也可以让您的配偶、孩子或其他亲属等熟悉您情况的人代替您回答。访谈完毕之后，我们将为您进行包括心肺功能、口腔卫生等方面的健康体检，以便更客观地您的健康状况。 如果您同意，我们将会通过您的手臂静脉收集5毫升血液，用于血糖、血脂等健康指标的测定，以进一步了解您身体多个系统、器官的健康状况。分离出的血球将用于遗传基因检测，分析遗传基因与健康长寿的关系。您的这5毫升血样将由中国疾病预防控制中心和北京大学及相关国内科研机构用于科学研究与永久保存，直至用完为止。 与手臂静脉抽血相关的风险包括抽血时的局部不适感和/或抽血后的局部瘀青，不过这些对您的健康都不会有负面影响。感染、出血过多、凝血或晕厥也是有可能发生的不良事件，但是极为罕见。一旦发生这种罕见事件，医生或护士会立即给予您必要且有效的医疗处理。 如果您同意，医生或护士将请您采集5毫升尿样，用于尿常规分析，以便帮助您检查泌尿系统的健康状况。 我们承诺将您的血、尿样健康检测指标及时邮寄给您。如果我们发现您的健康状况存在任何问题，我们将会及时通知您，并为您提供必要的去医院进一步检查的建议。所有有关您的问卷访谈、健康体检和血样尿样检测的信息都将是绝对保密的,仅仅用于科学研究。用于科研的数据集将不包括您的姓名、地址等任何可用于识别个人的信息，也就是说，您的个人隐私信息将绝对保密。 我们完全尊重您是否参与的意见。您也可以不同意提供血样和尿样，但仍可参加调查。如果您同意，请您在本征询意见书的最后签署您的名字。如果您自愿参加但不能签字，请您的亲属代签。如果您有什么疑问，可向访问员询问或直接写信（或打电话）与我们联系（电话号码和通讯地址列在下面）。衷心感谢！ 祝您健康， 中国疾病预防控制中心 2012年 月 日 联系人：中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处 施小明副研究员 通信地址：北京市昌平区昌百路155号 中国疾控中心慢性病防治与社区卫生处， 　　　　　邮编：100026，电话：010-58900215,传真：010-58900247。 如同意参加调查,请在下面关于是否自愿提供血样与尿样的选项划勾，并请在最后一行签字（可由家属代签）： “我已经阅读过这封信并且理解了其中的，我同意参加‘全国老年健康影响因素跟踪调查’问卷访谈，接受体检，以检查身体的健康状况。” 关于是否自愿提供血样的选择（只能选择一项，即只划一个勾） □ 我自愿提供5毫升静脉血样,并同意将我的常规血样用作与本调查有关的健康与遗传基因检测。 □ 我不同意提供血样。 关于是否自愿提供常规尿样的选择（只能选择一项，即只划一个勾） □ 我自愿提供常规尿样,并同意将我的常规尿样用作与本研究有关的健康检测。 □ 我不同意提供尿样。 “我得到了知情自愿征询意见信的一份副本。我知道即使我现在同意参加此研究，我仍然拥有在任何时间改变主意的权利。” ______________(签字) 一、被访问老人的类别 □ 1. 2008-2009年被访的存活老人, 本人不是百岁老人子女； 2. 本人是百岁老人亲生子女，而且2008-2009年被访问过； 3. 本次新增加老人, 本人不是百岁老人亲生子女； 4．新增加的百岁老人亲生子女。 5. 80岁及以上老人的80岁以上的兄弟姐妹 　如果现被访老人是一位参加调查百岁老人的亲生子女，请列出该百岁老人的姓名和编码 该百岁老人的姓名： 该百岁老人的编码 □□□□□□□□（请根据被访者名单和问卷等信息查找） 调查员请注意： (1) 对于名单上标明2008-2009年参加本项调查，现在随访，但其本人和家属对2008-2009调查记忆不清的老人，您也可帮助他们回忆：2008或2009年的访谈内容包括询问其基本情况，日常生活能力，自我感觉健康状况和患慢性病情况，以及一些诸如从地上捡起一本书，从坐在椅子上不需搀扶或倚靠任何物体而站起来的基本测试，等等。 如果经反复提示，老人和家属仍然反映该老人没有参加过2008年（或2009年）的老年健康调查，那么，上面问项一的答案不能填“1”或“2”。 (2) 对于每位百岁老人，应访问他或她的一位大于或等于60岁的亲生子女；如该百岁老人确实只有小于60岁的亲生子女，则访问他或她的一位小于60岁的亲生子女 （如果被访老人不属于5，跳问到题三） 二、 如果现被访老人是一位已访问过的（80岁及以上）高龄老人的一位年龄≥80岁的兄弟姐妹，请列出该已访问过的高龄老人的姓名： 该高龄老人的编码 □□□□□□□□（请根据被访者名单和问卷等信息查找） 请注明是哪一类兄弟姐妹？ □ 1. 同父同母 2. 同父异母或同母异父 3. 领养 4. 其他 三、被访老人现居住地 1. 城市 2. 镇 3. 乡 □ 四、被访老人在这个居住地住了多少年？1.半年以内 2.半年至一年 3.一年至五年 4.五年以上 □ 五、被访老人的确认年龄 （调查员在调查结束时，填完第25页的H5问项后，最后予以确认） □□□ 访问员请注意： 1. 有*标记的问题必须由被访老人自己回答，不得由他人代答。 2. 没有*标记的问题尽可能由被访老人自己回答。如被访老人无法回答，可由其家属、邻居或敬老院工作人员等人代答。如无人能回答，请在右边空白处注明原因。若他人代答请在第三栏的 ○ 内划 X。 3. 关于各问项的定义、说明、如何进行基本体检测试等，详见调查员。 4. 第一次被访者拟回答(或由家庭成员等代答)所有问题。再访老人不必回答背景压黑的问题。 （提示：一般情况下，对于无能力回答、无法回答、不知道、拒绝回答的，应首先用文字注明，并在选项编码框中填写8、88……依此类推；不适用的也应首先用文字注明，并在选项编码中填写9、99……依此类推，补齐码位。因跳问关系而跳过不问的问题，在选项编码框中划横线。凡是选择“其他”的选项，均需用文字注明具体情况。特殊情况见该问题具体要求。） A 基本状况 编码 A1 性别： 如果是2008-2009年被访者的随访，请根据受访名单上信息核实 　　　老人性别 1. 男 2. 女 1.与名单上相同； 2.与名单上不一样 □ □ A2 民族： 1.汉族 2. 回族 3.壮族 4.瑶族 5.朝鲜族 6.满族 7.蒙古族 8.其他 □ A3 请问您现在多大年龄了？（如果老人回答虚岁，则追问其周岁年龄） ________周岁 ○ □□□ A3-1如果是2008-2009年被访者的随访，请根据受访名单上信息核实老人属相： 属相：1.鼠 2.牛 3.虎 4.兔 5.龙 6.蛇 7.马 8.羊 9.猴 10.鸡 11.狗 12.猪 1.与名单上相同； 2.与名单上不一样 属相：________ 其属相对应的阳历出生年份________ ○ □ □□ □□□□ □ □□□□,□□ □□□□,□□ A3-2如果是2008-2009年被访者的随访，请根据受访名单上信息核实老人的出生日期（必须问清出生月份）： 1.与名单上相同； 2.与名单上不一样 阴历：________年_____月 阳历：________年_____月 ○ A4-1您出生在哪个省/市？ _________省/市 ○ □□ A4-2您的出生市（县）属于： 1. 本市（县） 2. 外市（县） ○ □ A4-3 当时您的出生地点是农村还是城镇？ 1. 城镇 2. 农村 ○ □ A5-1 您现在与谁住在一起？ 1. 家人 2. 独居（跳问A5-3.0） 3. 养老院（跳问A5-4.0） ○ □ A5-2与您同住的有多少人(不包括您本人)？ ______人 ○ □□ A5-3 请列出与您一起居住的住户成员的一些有关情况。（如不知年龄，填888） 项目选项： 与老人关系：0.配偶 1. 子女 2. 子女配偶 3.孙子女 4. 孙子女配偶 5.重孙子女 6.兄弟姐妹 7.父母或岳父母 8. 其他（请注明）_____ 年龄：如不知道，填888 受教育程度： 0.未上过学 1.小学未毕业 2.小学 3.初中 4.高中 5.大专及以上 每天在家吸烟量：如不知道，填88 本题因篇幅限制没有编码框，请访问员在相应空格中填写选项序号或具体数字，务必字迹清晰。 与老人关系 性别 年龄 受教育程度 平均每天在家吸烟量 与老人 关系 性别 年龄 受教育 程度 每天在 家吸烟量 1男 2女 ____岁 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□ 1男 2女 ____岁 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□ 1男 2女 ____岁 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□ 1男 2女 ____岁 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□ 1男 2女 ____岁 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□ 1男 2女 ____岁 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□ 1男 2女 ____岁 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□ 1男 2女 ____岁 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□ 1男 2女 ____岁 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□ 1男 2女 ____岁 ____支 ○ □ □ □□□ □ □□ A5-3.0 您现在的住房是买/自建/继承/单位分配/租/借住的？ 1. 买的 2.自建的 3.继承的 4.单位分的 5.租借的 6. 其他 ○ □ A5-3.1 您家现在的住房是以谁的名义购买/自建/继承/单位分配/租/借住的： 1.本人或配偶 2.子女 3.孙子女 4.其他亲属 5.其他 ○ □ A5-3.2 您(您及配偶)现在是否有单独的卧室？ 1. 有 2. 没有 ○ □ A5-3.3 您当前的住房属于哪种类型？ 1 独门独院的房舍 2. 二家、三家或更多家户连在一起的平房 3. 1-3层的公寓 4. 4层或以上的公寓（无电梯） 5. 4层或以上的公寓（有电梯） 6. 可移动的住家（包括房车和渔船上的住家） 7. 其他 ○ □ A5-3.4 您当前的住房建造于哪一年？ 建于 _________年 ○ □□□□ A5-3.5 过去一年内，您家中是否出现过漏雨、被水淹或水管破裂（如有水管的话）的情形？ 1 是 2 否 8 不知道 ○ □ A5-3.6 您房子里是否经常有股霉味？ 1 是 2 否 ○ □ A5-3.7 您家通常用哪种方式煮饭？ 0 从不煮饭 1 管道天然气 2 煤气 3 电磁炉等电器 4 煤油 5 煤碳 6 木炭 7 太阳能 8 柴草 9 其他，请注明 ○ □ A5-3.7回答后，跳转至B部分 A5-4.0 您住养老院的主要原因？ 1 没有子女或者子女无法在身边照顾自己 2 不想麻烦子女 3 没有自己的房子，但想与子女分开住 4 可以和其他老人多交流 5 其他原因_____ ○ □ A5-4.1 您在这些机构中，现在的每月费用平均为多少？ __________元（超过1万元：9998） ○ □□□□ A5-4.2 这些费用主要由谁支付？ 1.自己 2. 配偶 3.子女或其配偶 4. 孙子女或其配偶 5. 国家/集体 6. 其他 ○ □ A5-4您是从什么时候开始独居或住养老院的？ 阳历：________年____月 ○ ○ □□□□ □□ * B 对现状的评价及性格特征 （此部分问题在提示选项后必须由老人亲自回答） 编码 * B1 对现状的评价 *B1-1 您觉得您现在的生活怎么样？ 1. 很好 2.好 3. 一般 4. 不好 5. 很不好 8. 无法回答 □ *B1-2 您觉得现在您自己的健康状况怎么样？ 1. 很好 2. 好 3. 一般 4. 不好 5. 很不好 8. 无法回答 □ *B1-2.1 过去一年来您觉得您的健康状况有没有改变？ 1. 好多了 2. 好一些 3. 没变 4. 差一些 5. 差多了 8. 无法回答 □ * B2 性格特征 *B2-1 不论遇到什么事您是不是都能想得开？ 1. 很想得开 2. 想得开 3. 一般 4. 想不开 5. 很想不开 8. 无法回答 □ *B2-2 您是不是喜欢把东西弄得干净、整洁？ 1. 很喜欢 2. 喜欢 3. 一般 4. 不喜欢 5. 很不喜欢 8. 无法回答 □ *B2-3 您是不是经常感到紧张、害怕？ 1. 总是 2. 经常 3. 有时 4. 很少 5. 从不 8. 无法回答 □ *B2-4 您是不是经常觉得孤独？ 1. 总是 2. 经常 3. 有时 4. 很少 5. 从不 8. 无法回答 □ *B2-5 您自己的事情是不是自己说了算？ 1. 总是 2. 经常 3. 有时 4. 很少 5. 从不 8. 无法回答 □ *B2-6 您是不是觉得越老越不中用？ 1. 总是 2. 经常 3. 有时 4. 很少 5. 从不 8. 无法回答 □ *B2-7 您是不是觉得与年轻时一样快活？（回答“比年轻时还快活”的，则选“1”） 1. 一样 2. 经常 3. 有时 4. 很少 5. 从不 8. 无法回答 □ *B2-8 过去一年中，您是否至少有两个星期到难过或压抑？ 1 是 2 否 8 无法回答 □ *B2-9 过去一年中，您是否至少有两个星期对业余爱好、工作或其他您通常感到愉快的活动丧失兴趣？ 1 是 2 否 8 无法回答 □ 如果B2-8与B2-9都回答“否”，跳至C部分 如果B2-8或B2-9回答“是”，继续回答B2-10 *B2-10 这种难过、压抑或干什么都提不起兴趣的状态 每天大概持续多久？ 1 一整天 2 一天中大部分时间 3 大概半天 4 少于半天 8 无法回答 □ * C1 一般能力（此部分问题必须由老人亲自回答） 编码 *C1-1 现在是什么时候，上午，中午，下午，还是晚上？ 1. 对 0. 错 8. 无法回答 □ *C1-2 现在是几月份（阴历、阳历均可）？ 1. 对 0. 错 8. 无法回答 □ *C1-3中秋节是阴历几月几日？ 1. 对 0. 错 8. 无法回答 □ *C1-4现在是什么季节，是春天、夏天、秋天、还是冬天? 1. 对 0. 错 8. 无法回答 □ *C1-5这个区或乡的名字是什么？ （对不是常住此地的被访老人，可让被访老人回答他原居住地的乡或区的名称。） 1. 对 0. 错 8. 无法回答 □ *C1-6请您告诉我人能吃的东西有哪些，尽可能多数。（用一分钟时间） ______个 □□ * C2 反应能力（此部分问题必须由老人亲自回答） 编码 *C2-1 我现在说三样东西的名字： 桌子，苹果，衣服 请您按顺序重复这些东西的名字： 桌子 苹果 衣服 注：若老人的第一次回答有错，需再次向老人说上述三样东西的名称再请老人重复，直到完全正确为止。(最多可重复6次，若重复6次仍不正确填7)。 C2-2 重复次数。(第一次完全正确填0) 第一次回答正确的有（对每一样东西的回答单选）： 1. 对 0. 错 8. 无法回答 1. 对 0. 错 8. 无法回答 1. 对 0. 错 8. 无法回答 ________次 □ □ □ □ * C3 注意力及计算能力（此部分问题必须由老人亲自回答） 编码 *C3-1 如果有20元钱， 花了3元，请您说出还剩多少元? 再花3元， 还剩多少元? 再花3元， 还剩多少元? 再花3元， 还剩多少元? 再花3元， 还剩多少元? 注：如果老人忘了上一个数，可以告诉他（她）上一个数是什么以便继续进行。但这次即使答对了，也算错，再后面答对了则算对。如果老人上一个数答错了，但下一个数在错数的基础上减3的得数是对的，则算对。 （每项单选） 1. 对 0. 错 8. 无法回答 1. 对 0. 错 8. 无法回答 1. 对 0. 错 8. 无法回答 1. 对 0. 错 8. 无法回答 1. 对 0. 错 8. 无法回答 □ □ □ □ □ *C3-2请老人画出B卡上的图形。 注：若所有的边角都正确，并且中间部分是个四边形算对。 1. 对 0. 错 8. 不会用笔/从未画图 9. 无法做（功能障碍） □ * C4 回忆（此部分问题必须由老人亲自回答） 编码 *C4-1 请您说出我刚才要您重复的三样东西是什么？ （桌子） （苹果） （衣服） 注：不管顺序，只要说对名称即可。 （对每一样东西单选） 1. 对 0. 错 8. 无法回答 1. 对 0. 错 8. 无法回答 1. 对 0. 错 8. 无法回答 □ □ □ * C5 语言，理解与自我协调能力（此部分问题必须由老人亲自回答） 编码 *C5-1用手指向笔，然后再指手表，分别问被访老人: “这是什么？” 笔 手表 （对每一种单选） 1. 对 0. 错 8. 无法回答 1. 对 0. 错 8. 无法回答 □ □ *C5-2 请您重复我下边说的这句话： “种瓜得瓜，种豆得豆 。” 1. 对 0. 错 8. 无法回答 □ *C5-3 访问员递给老人一张纸，同时说： 请您用右手拿这张纸，用您的双手将纸对折，放在地上。 （不要重复要求，不要提供任何帮助。注意动作是否正确。） 右手拿 对折 放在地上 （注：对每一个动作单选。） 1. 对 0. 错 8. 无法完成 1. 对 0. 错 8. 无法完成 1. 对 0. 错 8. 无法完成 □ □ □ 以下C5-4和C5-5由访问员填写： C5-4 被访老人能否回答以上 B 和C 两大类所有的问题? C5-5 若不能或部分能，请说明主要原因： （单选） 1.能（跳问D1） 2.不能 3.部分能 1. 视觉障碍，但能听见 2. 听觉障碍，但能看见 3. 视觉、听觉障碍 4. 瘫痪 5. 不合作 6. 痴呆，不能理解问题 7. 生病，不能接受访问 8. 不理解问题 9. 其他原因（请说明）：_______ □ □ D 生活方式 编码 D1 您现在的主食以什么为主？ （单选） 1. 大米 2. 杂粮 3. 面粉 4. 大米、面粉各半 5. 其他（请注明__________） ○ □ D2 您每天平均吃多少主食： ____________两 ○ □□ D3-1 您是否经常吃新鲜水果? 1.每天/几乎每天吃 2.经常吃 3.有时吃 4.很少或从不吃 ○ □ D3-2 您是否经常吃新鲜蔬菜? 1.每天/几乎每天吃 2.经常吃 3.有时吃 4.很少或从不吃 ○ □ D3-3 您家平时做菜最常用的油是 1. 植物油 2. 芝麻油 3. 猪油 4. 其他动物油 ○ □ D3-4. 您的口味 1. 清淡 2. 偏咸 3. 偏甜 4. 喜食辣椒 5. 喜食生冷 6. 没有以上习惯 ○ □ D4 您是否经常食用： 现在 60岁左右 现在 60岁左右 1. 几乎每天吃; 2. 不是每天，但每周至少吃一次; 3. 不是每周，但每月至少吃一次; 4. 不是每月，但有时吃; 5. 很少吃或从不吃 （注：询问“60岁左右”时，要提示老人相应年代的情况，下同。） 肉类 ○ □ □ 鱼等水产品 ○ □ □ 蛋类 ○ □ □ 豆制品 ○ □ □ 腌咸菜或泡菜 ○ □ □ 白糖或糖果 ○ □ □ 茶 ○ □ □ 大蒜(蒜苗/蒜黄/蒜苔/青蒜等) ○ □ □ 奶制品类（牛奶/奶粉/酸奶/冰淇淋等） ○ □ □ 坚果（花生/核桃/栗子/瓜子等） ○ □ □ 菌藻类（蘑菇/木耳/银耳/海带/紫菜等） ○ □ □ 维生素(A/C/E/钙片等)或保健品 ○ □ □ 药用植物（人参/黄芪/枸杞子/当归等） ○ □ □ D5平时您习惯喝什么样的水？ 1. 烧开过的水 2. 生水 ○ □ D6 您的饮用水主要是什么：（每项单选） 童年时代 60岁左右 现在 童年时代 60岁左右 现在 1.井水 2.河水或湖水 3.泉水 4.塘水 5.自来水（含纯净水等） ○ □ □ □ D7-1 您现在吸烟吗？ 1. 是 2. 否 ○ □ D7-2 您过去吸烟吗？ 1. 是 2. 否 ○ □ 访问员注意：若D7-1和D7-2题全为否，跳问D8-1部分 D7-3 您从多大年龄开始吸烟的？ _______ 岁 ○ □□□ D7-4 若现在不吸烟，您多大年龄时停止吸烟的？ _______ 岁（现在仍然吸烟：999， 不知道何时停止：888） ○ □□□ D7-5 您现在（或过去）平均每天吸多少烟？ _____ 支 如果不知道，则填写88 ○ □□ （此处填写吸烟的"支数",选项序号在选项处用圆圈表明。） D7-6 您早上醒来大概多久之后抽第一支香烟？ 1 睡醒后5分钟内 2 睡醒后6-30分钟 3 睡醒后31-60分钟 4 睡醒后60分钟以后 ○ □ *D7-7 与不抽烟的同龄老年人相比，您认为自己患肺癌的可能性： 1 比他们小得多 2 比他们小一些 3 和他们差不多 4比他们大一些 5比他们大得多 8 不知道 ○ □ D7-8您童年时，与您一起居住的其他人（家人或者非家人）中是否有人抽烟？ 1 是 2 否 8 不知道 如果是，大概每天____小时，持续了____年 ○ □ □□, □□ D7-9您年轻时期或中年时期，与您一起居住的其他人（家人或者非家人）中是否有人抽烟？ 1 是 2 否 8 不知道 如果是，大概每天____小时，持续了____年 ○ □ □□, □□ D7-10您去一些社会场所（比如餐馆或朋友家）时，与您在一起的其他人中是否有人抽烟？ 1 是 2 否 8 不知道 如果是，大概平均每天____小时，持续了____年 □ □□, □□ D8-1 您现在常喝酒吗？ 1. 是 2. 否 ○ □ D8-2 您过去常喝酒吗？ 1. 是 2. 否 ○ □ 访问员注意：若D8-1和D8-2题全为否，跳问D9-1部分 D8-3 您从多大年龄开始经常喝酒的？ _______ 岁 ○ □□□ D8-4 若现在不喝酒，您多大年龄时停止喝酒的？ _______ 岁（现在仍然喝酒：999， 不知道何时停止：888） ○ □□□ D8-5 您现在主要喝什么酒？如现在不喝酒但过去喝酒，那么在戒酒前主要喝什么酒？（单选） 1. 高度白酒（38。或以上） 2. 低度白酒（38。以下） 3. 果酒 4. 米酒 5. 啤酒 6. 其它 ○ □ D8-6 您现在平均每天喝多少两酒？如现在不喝酒但过去喝酒，那么在戒酒前平均每天喝多少两酒？ _______ 两 ○ □□ (酒精依赖性) D8-7如果您停止或减少喝酒，是否至少有两天，其中每天的多数时间感觉焦虑？ 1 是 2 否 ○ □ D9-1 您现在是否经常锻炼身体？（指有目的的健身活动，如散步，打球，跑步，气功等。） 1. 是 2. 否 ○ □ D9-2 您过去是否经常锻炼身体？ 1. 是 2. 否 ○ □ 访问员注意：若D9-1和D9-2题全为否，跳问D10-1 D9-3 您从多大年龄开始经常锻炼身体的？ _______ 岁 ○ □□□ D9-4 若现在没有经常锻炼身体，您多大年龄时停止的？ _______ 岁 （现在仍然锻炼：999， 不知道何时停止：888） ○ □□□ D10-1 您过去是否经常从事体力劳动？ 1. 是 2. 否 （跳问D11） ○ □ D10-2 如是，经常从事体力劳动从 _______ 岁 ○ □□□ D10-3 到 _______ 岁 （现在仍然从事：999， 不知道何时停止：888） ○ □□□ D11您现在从事/参加以下活动吗？ （D11-1~D11-8请从旁边的频次选项中选择答案） 1. 几乎每天; 2. 不是每天，但每周至少一次; 3. 不是每周，但每月至少一次; 4. 不是每月，但有时; 5. 不参加 D11-1家务（做饭，带小孩等） 1 2 3 4 5 ○ □ D11-2个人的户外活动 （个人进行的活动） 1 2 3 4 5 ○ □ D11-3种花养宠物 1 2 3 4 5 ○ □ D11-4阅读书报 1 2 3 4 5 ○ □ D11-5饲养家禽、家畜 1 2 3 4 5 ○ □ D11-6打牌或打麻将等 1 2 3 4 5 ○ □ D11-7看电视听广播 1 2 3 4 5 ○ □ D11-8参加社会活动 （有组织的活动） 1 2 3 4 5 ○ □ D12 近两年里您外出旅过多少次？ 次（未外出旅游的填00） ○ □□ E 日常活动能力（每项回答单选） 编码 E0. 在最近6个月中，您是否因为 健康方面的问题，而在日常生活 活动中受到限制？ 1 是的，受到很大限制 2 是的，一定程度上受到限制 3 没有受到限制 ○ □ E1 您洗澡时是否需要他人帮助（包括擦洗上身或下身）？ 1. 不需要任何帮助（跳到E2） 2. 某一部位需要帮助 3. 两个部位以上需要帮助 ○ □ E1-0 若洗澡需要他人帮助，这种帮助持续了多少天？ _________ 天 ○ □□□□ E2 您穿衣时是否需要他人帮助 （包括找衣和穿衣）？ 1. 自己能找到并穿上衣服，无需任何帮助 （跳到E3） 2. 能找到并穿上衣服，但自己不能穿鞋 3. 需要他人帮助找衣或穿衣 ○ □ E2-0 若穿衣需要他人帮助，这种帮助持续了多少天？ _________ 天 ○ □□□□ E3 您上厕所大小便时是否需要他人帮助（包括便后洗手、解衣穿衣，包括在房间中用马桶大小便。）？ 1. 完全能独立，无需帮助（跳到E4） 2. 能自己料理，但需要他人帮助 3. 卧床不起，只能在床上由他人帮助使用便盆等 ○ □ E3-0 若上厕所需要他人帮助，这种帮助持续了多少天？ _________ 天 ○ □□□□ E4在室内活动时您是否需要他人帮助（室内活动指上下床、坐在椅子或凳子上或从椅子或凳子上站起来）？ 1. 无需帮助，可用辅助设施（跳到E5） 2. 需要帮助 3. 卧床不起 ○ □ E4-0若室内活动需要他人帮助，这种帮助持续了多少天？ _________ 天 ○ □□□□ E5 您是否能控制大小便？ 1.能控制大小便（跳到E6） 2.偶尔/有时失禁 3.使用导管等协助控制或不能控制 ○ □ E5-0 若大小便失禁或不能控制，这种状态持续了多少天？ __________ 天 ○ □□□□ E6 您吃饭时是否需要他人帮助？（吃饭无需帮助是指吃饭时不需他人帮助，自己能独立进餐。） 1. 吃饭无需帮助 (跳到E6-1) 2. 能自己吃饭，但需要一些帮助 3. 完全由他人喂食 ○ □ E6-0 若吃饭需要他人帮助，这种帮助持续了多少天？ _________ 天 ○ □□□□ 访问员注意：若E1至E6全部无需他人帮助，跳问E7 E6-1 您目前在E1、E2、E3、E4、E5、E6六项日常活动中需要他人帮助时，谁是主要帮助者？（单选） 01.配偶 02.儿子 03.儿媳 04.女儿 05.女婿 06.儿子和女儿 07. 孙子女 08. 其他亲属朋友 09. 朋友里 10. 社会服务 11.保姆 12.无人帮助　（跳问E7邻） ○ □□ E6-2您认为您的主要照料者在照料过程有以下表现吗？ (单选) 1.愿意 2.不耐烦 3.力不从心 4.不情愿 8.不知道 ○ □ E6-3 近一个星期，这些照料所支付的费用（如人工、物品等直接费用）总计是多少元？ _____________元 （超过10万：请填写99998） ○ □□□□□ E 6-4 这些费用主要由谁支付？ （单选） 1.自己 2.配偶 3.子女或其配偶 4.孙子女或其配偶 5.国家/集体 6. 其他 ○ □ E6-5您认为您目前在E1、E2、E3、E4、E5、E6六项日常活动中得到的这些帮助能够满足您的需要吗？ 1．完全满足 2．基本满足 3．不满足 ○ □ E6-7近一个星期以来，您的子女/孙子女及其他亲属为您提供日常照料帮助的总小时数有多少？ 小时 ○ □□□ E7 您能否独自到邻居家串门？ 1.能 2.有一定困难 3.不能 ○ □ E8 您能否独自外出买东西？ 1.能 2.有一定困难 3.不能 ○ □ E9 如果需要您是否能独自做饭？ 1.能 2.有一定困难 3.不能 ○ □ E10如果需要您是否能独自洗衣服？ 1.能 2.有一定困难 3.不能 ○ □ E11您能否连续走2里路？ 1.能 2.有一定困难 3.不能 ○ □ E12您能否提起大约10斤（5公斤）重的东西？ 1.能 2.有一定困难 3.不能 ○ □ E13 您能否连续蹲下站起三次？ 1.能 2.有一定困难 3.不能 ○ □ E14您能否独自乘坐公共交通工具出行？ 1.能 2.有一定困难 3.不能 ○ □ F 个人背景及家庭结构 编码 F1 您一共上过几年学？ _______年（未念过书：00） ○ □□ F2 您60岁以前主要从事什么工 作（职业）: （单选） 0. 专业技术人员/医生/教师 1. 行政管理 2. 一般职员/服务人员/工人 3. 自由职业者 4. 农民 5. 家务劳动 6. 军人 7. 无业人员 8. 其他（请注明）____________ ○ □ F2-1 您是否享受离/退休？ 1.退休 2.离休 3.否（跳问F2-4） ○ □ F2-1.1您是否已离/退休？ 1.退休 2.离休 3.否（跳问F2-4） ○ □ F2-2-0如果已离/退休，您是哪一年离/退休的？ F2-2-1如果已离/退休，您每月的退休金是多少? _______年 _________元 ○ ○ □□□□ □□□□□ F2-3离/退休后您是否继续从事有收入的工作或劳动？ 1.是 2.否 ○ □ 对于享受离/退休制度的老人，跳问F3-1 F2-4 您是否参加养老保险？ 1 是； 2 否（跳问F2-7） ○ □ F2-5如您参加养老保险，您每年个人缴费和集体、国家补贴各多少元？ 您是哪年哪月参加的？ 个人______元， 国家、集体______元， 年 月开始参加养老保险 ○ ○ □□□□ □□□□ □□□□,□□ F2-6现在每月领取养老金 _____元 (跳问F3-1) ○ □□□□ F2-7如未参加养老保险，原因是： 1 不合算； 2 无必要； 3 缴不起； 8不知道 ○ □ F3-1您现在主要的生活来源是什么？ （单选） 1. 退休金 2. 配偶 3. 子女 4. 孙子女 5. 其他亲属 6. 当地政府或社团 7. 自己劳动或工作 8. 其他（请注明）____________ ○ □ F3-2 除上述主要生活来源以外，您现在其他的生活来源是： (限选五项) 01. 退休金 02. 配偶 03. 子女 04. 孙子女 05. 其他亲属 06. 当地政府或社团 07. 自己劳动或工作 08. 其他（请注明）____________ 09.没有其他来源 ○ 第一 第二 第三 □□ □□ □□ 第四 第五 □□ □□ F3-3 您所有的生活来源是否够用？ 1. 够用 2. 不够用 ○ □ F3-4.0 您在家庭中的开支决定能否作主的情况是： 0. 一些主要家庭开支由我做主 1.几乎所有家庭开支都是由我做主 2.一些非主要家庭开支由我做主 3.只能对自己的开支做主 4.对任何开支均不能做主 8.不知道 ○ □ F3-4 您的生活在当地比较起来，属于： 1. 很富裕 2.比较富裕 3. 一般 4. 比较困难 5.很困难 8.未回答 ○ □ F3-5 您们全家去年全年总收入是多少? __________元 （超过10万元：99998） ○ □□□□□ F4-1 您现在的婚姻状况是： 1. 已婚，并与配偶住在一起 2. 已婚，但不与配偶住在一起 3. 离婚， 4. 丧偶 5. 从未结过婚（跳 问F4-1b）。 ○ □ (F4-1a问项只适用于2008-2009年被访问过的老人；新增老人跳问F4-1b) F4-1a 从2008-2009年调查至今，您是否经历过下列婚姻状态变动： 配偶去世__ 离婚__ 再婚__ 1 是 2 否 如果是，在____年__月丧偶 1是 2 否 如果是，在____年__月离婚 1是 2 否 如果是，在____年__月再婚 ○ □ □□□□,□□ □ □□□□,□□ □ □□□□,□□ (如果现被访老人已婚而且配偶存活，若是2008-2009调查过的老人跳问F4-6，若是新增老人跳问F4-2) F4-1b 您目前是否有虽未正式结婚，但在一起居住生活的老伴？ 1 是 2 否 如果否，则跳问F5 如果是，从____年__月开始在一起居住生活 ○ □ □□□□,□□ F4-2 您一共结过几次婚？ _________ 次 ○ □□ F4-3 请您告诉我您的婚姻的一些情况。 此次婚姻 结婚年龄 此次婚姻的现在状况 此次婚姻结束时您本人的年龄 此次婚姻您与配偶相处得好吗？ 结婚 年龄 现在状况 结束 年龄 相处情况 此次婚姻如为离婚或丧偶，婚姻结束时的年龄请填离婚或丧偶时的年龄，如有配偶，填999 (若不知道准确年龄，请访问员提示，并估算一下大致年龄，参见访问员手册)。如果老人结婚四次以上，“第四次婚姻”填写最后一次婚姻的情况。 初婚 1. 有配偶 2. 离婚 3. 丧偶 1. 好 2. 一般 3. 不好 ○ □□□ □ □□□ □ 第二次婚姻 1. 有配偶 2. 离婚 3. 丧偶 1. 好 2. 一般 3. 不好 ○ □□□ □ □□□ □ 第三次婚姻 1. 有配偶 2. 离婚 3. 丧偶 1. 好 2. 一般 3. 不好 ○ □□□ □ □□□ □ 第四次婚姻 1. 有配偶 2. 离婚 3. 丧偶 1. 好 2. 一般 3. 不好 ○ □□□ □ □□□ □ F4-4 您老伴（如再婚指最后一个老伴）上过几年学？ _______年（未念过书：00） ○ □□ F4-5 您老伴（如再婚指最后一个老伴）60岁以前主要从事什么工作？ （单选） 0. 专业技术人员/医生/教师 1. 行政管理 2. 一般职员/服务人员/工人 3. 自由职业者 4. 农民 5. 家务劳动 6. 军人7. 无业人员 8. 其他（请注明）____________ ○ □ F4-6 您老伴目前有工作吗？ （包括从事农业劳动） 1. 有，全职； 2. 有，半职 3. 没有 ○ □ （离婚或丧偶者均填9） F4-7您老伴（如再婚指最后一个老伴）目前的健康状况 1. 很好 2. 好 3. 一般 4. 不好 5. 很不好 ○ □ （离婚或丧偶者均填9） F5 目前, 当您身体不舒服时或生病时主要是谁来照料您？（单选） 01.配偶 02.儿子 03.儿媳 04.女儿 05.女婿 06.儿子和女儿 07. 孙子女 08. 其他亲属 09. 朋友邻里 10. 社会服务 11.保姆 12.无人帮助 ○ □□ F6-1 如果您生重病，请问能及时到医院治疗吗？ 1. 能（跳问F6-4） 2. 不能 ○ □ F6-1.0 您患重病不去医院的原因是:（单选） 1. 没钱 2. 路途远 3. 行动不便 4. 无人陪伴 5. 不愿意 6. 其他（请注明）__________ ○ □ F6-2 您60岁时，如果生了病能及时得到治疗吗？ 1. 能 2. 不能 8.未回答 ○ □ F6-3 您童年时，生病了能及时得到治疗吗？ 1. 能 2. 不能 8.未回答 ○ □ F6-4 您目前有哪些社会保障和商业保险？ （在各项保障和保险对应的方框内选择：0. 没有；1. 有） 1. 退休金 2. 养老金 3. 商业养老保险 4. 公费医疗 5. 城镇职工医疗保险 6. 城镇居民医疗保险 7. 新型农村合作医疗保险 8. 商业医疗保险 9. 其他(请注明)_____________ ○ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ F6-5.1 您过去一年实际花费的门诊医疗费用（包括挂号、各种门诊检查、药物、各种门诊治疗和其他所有非住院医疗开支）总计多少元？ __________元（超过10万元，请填写99998） 其中，家庭支付的费用（包括自己、配偶、子女等）为___________元 ○ ○ □□□□□ □□□□□ F6-5.1-a 您过去一年实际花费的住院医疗费用（包括住院以后的各种检查、手术和非手术治疗、药物、陪护、住院费等。不包括自己和家人的交通费、医院外住宿费和饮食费）总计多少元？ __________元（超过10万元，请填写99998） 其中，家庭支付的费用（包括自己、配偶、子女等）为___________元 ○ ○ □□□□□ □□□□□ F6-5.2 您的医疗费用主要由谁支付？（单选） 1. 城镇职工医疗保险 2. 城镇居民医疗保险 3. 新型农村合作医疗保险 4. 商业医疗保险 5.自己 6. 配偶 7.子女/孙子女 8.没钱付医药费 9. 其他 ○ □ F6-5.2-a 从您家到最近的医疗机构有多远？ _________公里 ○ □□ F6-5.2-b 您是否进行每年一次的常规体检？ 1 是 2 否 ○ □ F6-6. 您童年时，是否经常挨饿？ 1. 是 2. 否 8.未回答 ○ □ F7-1 您母亲还健在吗？ 1. 是 2. 否（跳问F7-2.2） ○ □ F7-2.1 (如果健在) 她现在多大年龄? _______岁（跳问F8-1） ○ □□□ F7-2.2 (如果去世) 她是否在2008年或2009年调查访问您之后去世？ 如您母亲是在2008年或2009年调查访问您之后去世，她去世时_______岁 （如您母亲是在2008年或2009年调查访问您之前去世，则不必继续询问，因上次调查已询问） ○ □□□ F7-3 (如果去世) 她去世时，您本人多大年龄？ _______岁 ○ □□□ F7-4 您母亲上过几年学？ _______年（未念过书：00） ○ □□ F8-1 您父亲还健在吗？ 1. 是 2. 否 （跳问F8-2.2） ○ □ F8-2.1 (如果健在) 他现在多大年龄? _______岁（跳问F8-4） ○ □□□ F8-2.2 (如果去世) 他是否是在2008年或2009年调查访问您之后去世的？ 如您父亲是在2008年或2