多发性硬化患者疼痛发生的病因及治疗

多发性硬化患者疼痛发生的病因及治疗( 周衡 张星虎 【摘要】 目的 探讨多发性硬化患者疼痛发生的病因及治疗对策。 方法 回顾性分析1999年1月-2009年12月收治的362例伴有疼痛症状的多发性硬化患者的临床，并进行归纳。结果 多种病因可以引起多发性硬化患者出现疼痛症状，在急性疼痛中，Lhermitte征和急性神经根痛的发生率较高，而在慢性疼痛中，较常见的是感觉缺失性疼痛和痛性痉挛。经个体化的镇痛治疗，大部分患者的疼痛症状可以得到缓解。结论 综合分析、正确识别多发性硬化患者疼痛症状，及时给予个体化治疗，有助于改善患者预后，提高生活质量。 【关键词】(多发性硬化；疼痛症状；治疗 The analysis and treatment in multiple sclerosis with pain symptom. Zhou Heng，Zhang Xinghu. The Department of Neurology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China 【Abstract】Objective To explore the diagnosis and treatment in multiple sclerosis with pain symptom. Melhods The clinical data of 362 patients suffered from multiple sclerosis with pain symptom from January 1999 to December 2009 were analyzed retrospectively．Results Pain symptom could result in different causes. Acute radicular pain and Lhermitte’s sign are common in the acute pain syndromes as dysaesthetic extremity pain and painful spasticity in chronic pain syndromes. Individual therapy of selected cases show a benefit of decreased pain symptom. Conclusiom Pain is a common clinical symptom of neurocysticercosis. Individualize therapeutic decisions could relieve symptom and improve outcome. 【Key words】multiple sclerosis; Pain symptom; treatment 多发性硬化(Multiple Sclerosis，MS)是中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，好发于青年女性，发病机制可能与自身免疫反应有关，其临床现多种多样，常为大脑、脑干、小脑、脊髓和视神经病变的不同组合构成其临床症候谱。在多发性硬化的诸多症状中，疼痛综合征近年来正逐步引起人们的重视。由于多发性硬化存在缓解-复发规律，病程迁延，疼痛可以出现在疾病的各个阶段，长时间影响患者的生活质量，加重多发性硬化本身所造成的神经功能缺损，延缓患者的康复[ ]。因此，早期识别患者的疼痛症状、确定疼痛原因，给予正确的个体化镇痛治疗，对于多发性硬化患者来说尤为重要。本文回顾了首都医科大学附属北京天坛医院神经内科于1999年1月-2009年12月收治的伴有疼痛症状的多发性硬化患者362例，对疼痛综合征的发病率、病因及治疗对策进行分析，并将结果归纳总结。 1 对象与方法 1.1观察对象： 本组患者共362例，占同期住院治疗的多发性硬化患者的48%，其中男性144例（39.8%），女性218例（60.2%），年龄8-51岁，平均30.9岁。病程2个月-6年。依据2005年制定的McDonald诊断，诊断为多发性硬化，其中复发缓解型（relapsing-temitting MS）327例（90.3%），继发进展型（secondary progressive MS）20例（5.5%），原发进展型（primary progressive MS）15例（4.2%）。 1.2临床表现： 本组患者在病程中存在不同形式的疼痛症状，根据其疼痛类型，我们将分析结果列表如下（表1）。 表1 多发性硬化患者疼痛分类 疼痛类型 例数 比例（%） 急性疼痛 三叉神经痛 16 4.4 Lhermitte征 45 12.4 急性神经根痛 63 17.4 眶周痛 26 7.2 头痛 38 10.5 慢性疼痛 感觉缺失性疼痛 87 24.0 痛性痉挛 91 25.1 内脏痛 49 13.5 背痛 41 11.3 在急性疼痛中，Lhermitte征和急性神经根痛的发生率较高，而在慢性疼痛中，较常见的是感觉缺失性疼痛和痛性痉挛，有35例患者（9.7%）存在2种以上疼痛类型。 1.3治疗： 依据患者疼痛症状的不同类型及程度，我们制定了具有针对性的治疗。 激素治疗：本组患者多发性硬化诊断明确，根据病情差异，分别给予地塞米松和甲基强的松龙静脉冲击治疗。地塞米松起始剂量20mg/日，疗程10-14天，之后减至地塞米松每日10mg静脉滴注，1周后改为泼尼松每日50mg顿服，每周递减10mg，直至停药。甲基强的松龙起始剂量每日1000mg静脉滴注，疗程3天，之后减至每日500mg静脉滴注，3天后减至240mg静脉滴注，3天后减至120mg静脉滴注，3天后再减至甲基强的松龙60mg每日60mg顿服，此后每5天递减12mg，直至停药。 卡马西平：针对三叉神经痛、痛性痉挛、查体存在Lhermitte征的患者，给予卡马西平口服，起始剂量100mg，每日2次，根据疼痛控制效果，逐步增加剂量，最大剂量每日600mg。在服用卡马西平的患者中，有2例因出现药疹停药，占全部患者的0.9%。 巴氯酚：对于单独服用卡马西平疗效不满意或者因出现不良反应不能耐受卡马西平的患者，给予巴氯酚口服，起始剂量5mg，每日2次。逐步增加剂量，最大剂量每日30mg。1例男性患者在剂量达到每日30mg后，出现小便失禁，减量后症状消失。 苯二氮卓类药物：对于痛性痉挛症状顽固的患者，加用氯硝西泮，起始剂量每日2mg，逐步增加剂量，最大剂量每日6mg。 非甾体类解热镇痛剂：对于以肩背痛、内脏痛为表现的慢性疼痛患者，给予非甾体类解热镇痛药物口服，主要包括双氯芬酸钠、布洛芬等。 抗抑郁药物：对于存在抑郁表现的患者，均用ZUNG氏抑郁量表评分，中度抑郁以上患者，给予5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）口服，主要包括帕罗西汀、西酞普兰等。 2 结果： 经个体化的镇痛治疗，本组患者中319例（88.1%）的疼痛症状均有不同程度缓解，其中不同疼痛类型的缓解率见表2 表2 不同镇痛方案疗效统计 疼痛类型 治疗方法 治疗例数 好转例数 比例（%） 急性疼痛 三叉神经痛 卡马西平 16 14 87.5 卡马西平+巴氯酚 2 2 100 Lhermitte征 卡马西平 45 38 86.3 急性神经根痛 激素 63 55 87.3 眶周痛 激素 26 26 100 慢性疼痛 感觉缺失性疼痛 抗抑郁药 87 68 78.1 痛性痉挛 卡马西平 70 62 88.6 卡马西平+巴氯酚 26 21 80.8 巴氯酚+氯硝西泮 9 7 77.7 内脏痛 非甾体类镇痛剂 49 40 81.6 背痛 非甾体类镇痛剂 41 33 80.5 3 讨论： 疼痛是多发性硬化的常见症状，文献报道其发病率为28.8-86%，造成发病率差异的原因是多方面的，主要包括：多发性硬化患者的选择、疼痛症状的界定、患者信息的收集手段以及疼痛与多发性硬化之间因果关系的确认原则等。多发性硬化的疼痛常表现为慢性病程，这种长期的不舒适感可以直接降低患者的生活质量。Warnell报道，49%的多发性硬化患者因疼痛造成工作能力降低，44%因疼痛影响正常睡眠，34%因疼痛影响患者与家人及朋友的关系[ ]。Rae-Grant的研究显示，5%的多发性硬化患者认为疼痛是最严重的症状[ ]。 多发性硬化患者疼痛的病因多种多样，可以出现在病程的各个阶段[ ]。疼痛既可以直接归因于神经的病理性损伤，也可以继发于多发性硬化造成的躯体运动感觉功能障碍。疼痛综合征可以分为急性和慢性两类。 脱髓鞘造成的局灶性异位电兴奋是急性疼痛的主要原因，主要包括： ① 三叉神经痛：可能是多发性硬化的早期表现，尤其以双侧三叉神经痛具有特异性，但临床上往往难以同原发性三叉神经痛相鉴别。 2 Lhermitte征：屈颈时出现的从背部向腿部的放电样疼痛。 ③ 急性神经根痛：可能是多发性硬化的早期症状。 ④ 眼眶痛：可能是由于包绕视神经的脑膜发生炎症造成的。疼痛可以由于眼球运动而加重。 ⑤ 痛性膀胱痉挛。 慢性疼痛可能是由于丘脑痛觉传导通路神经元损伤造成的，多见于老年患者和病程较长患者。主要包括： 6 感觉缺失性疼痛：是多发性硬化最常见的疼痛综合征，表现为持续的灼烧样、刀割样或搏动性疼痛，以下肢痛和足部痛多见。 ⑦ 痛性痉挛：常见于进展型多发性硬化，痉挛常由触觉刺激诱发。 ⑧ 内脏痛。 部分患者的疼痛继发于与多发性硬化相关的功能残障，通常是由于持续的痉挛状态、关节挛缩、肢体静止不动、悬垂性水肿、不良姿势所致。其中最常见的是背部疼痛，多见于长期应用轮椅的患者。痉挛性瘫痪可以造成脊柱旁肌肉异常紧张，进而加快脊柱椎间盘变性和小关节病变。类固醇药物引发的骨质疏松可以导致脊柱压缩性骨折，从而加重患者原有的脊柱疾病。 鉴于多发性硬化患者的疼痛症状可能有以上多种原因造成，其治疗也要体现个体化原则，并将药物治疗、心理疏导与社会支持结合起来，以期达到最好的效果[ ] [ ]。目前治疗多发性硬化疼痛综合征的药物主要有： 卡马西平：作为经典的抗惊厥药物，卡马西平亦可以应用于治疗三叉神经痛、舌咽神经痛、痛性痉挛和其他阵发性疼痛。 70-84%的患者服用卡马西平后三叉神经痛可以得到减轻。有文献报道，卡马西平还可以缓解多发性硬化患者的Lhermitte征。常用剂量是400-600mg/日，部分病人用量可以增加到1200 mg/日。 苯妥英：对于应用卡马西平无效或者出现不良反应的患者，可以选择苯妥英作为二线药物。苯妥英还可以与卡马西平合用，以增强镇痛效果。研究显示，对于三叉神经痛，苯妥英镇痛作用的持续性不如卡马西平[ ]。常用剂量为300mg/日。 加巴喷丁：加巴喷丁是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物，其治疗作用作用是改变GABA代谢产生的。临床试验证实，加巴喷丁可以对于多种与多发性硬化相关的疼痛均有治疗效果[ ]，可以明显较少痛性痉挛的发作次数[ ]。常用剂量900-1200mg/日，部分病人剂量可以增加至2400mg/日。 三环类抗抑郁药：多个研究均显示，三环类抗抑郁药物对于治疗感觉缺失性疼痛有效[ ]。 类固醇与促肾上腺皮质激素：类固醇与促肾上腺皮质激素均可以用于治疗多发性硬化，包括视神经炎。大部分视神经炎患者均伴有不同程度的眼部疼痛，这种眼部疼痛与其他多种与多发性硬化相关的疼痛，类固醇治疗均可改善症状。Beck等人对比了口服强的松、静脉滴注甲基强的松龙和安慰剂对于视神经炎的治疗效果，发现静脉滴注甲基强的松龙在改善视力、缓解疼痛方面效果最佳[ ]。 巴氯酚：巴氯芬是皮质脊髓束的GABA b受体激动剂，它抑制单或多突触反射。5～120mg／d可减轻肌强直程度和急性痉挛发作的频度与严重性，应缓慢增量直至最大耐受量。副作用有短暂镇静、恶心、情绪抑郁、眩晕和意识模糊，男性病人可能出现小便失禁，严重时可出现抽搐和幻觉，需停药。巴氯酚早期应用于治疗多发性硬化造成的痉挛状态，而痉挛状态的有效控制可以缓解与之相关的疼痛症状。巴氯酚应用于三叉神经痛，可以有效地减少发作次数。鞘内注射巴氯酚在有效性和安全性方面均优于口服疗法。文献报道，对于一位早期应用过卡马西平、可乐定、氟哌啶醇甚至吗啡，均不能控制疼痛症状的女性多发性硬化患者，鞘内注射巴氯酚仍然有效[ ]。 非药物治疗方法：目前已有多种非药物疗法应用于缓解多发性硬化患者的疼痛症状，尤其是对于常规药物治疗疗效不满意的患者，是可以予以考虑的选择。主要包括：三叉神经减压术、神经松解术、和丘脑切开术。，电刺激可能因阻断疼痛刺激的传导或增加内源性脑啡肽的释放，而帮助止痛，常用经皮电刺激治疗，它能使肌肉松弛，而缓解单肢部分疼痛[ ]。其他非手术疗法还包括电磁场刺激、催眠术和心理治疗等。肢体姿势的正确摆放，合理的关节伸展运动对于防止挛缩，解除肌肉痉挛，从而减轻疼痛也有非常重要的作用。对于单一疗法疗效不理想的患者，可以将药物疗法和非药物疗法结合起来，以期改善患者症状[ ]。 4结论 疼痛是多发性硬化患者的常见症状，由于其病因复杂，表现多样，可长时间对患者造成不良影响。正确识别患者疼痛症状、及时给予个体化治疗，有助于改善患者预后、提高生活质量。 参考文献 (作者单位: 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科, 北京市,100050。 作者简介：周衡（1971-），男，北京市人，副主任医师，硕士，主要研究方向：神经系统感染性疾病的诊断与治疗。zhouheng98@hotmail.com 通讯作者 张星虎（1963-），男，甘肃省人，主任医师，硕士生导师，主要研究方向：神经系统感染性疾病的诊断与治疗。� HYPERLINK "http://by114w.bay114.mail.live.com/mail/EditMessageLight.aspx?MailTo=%22%u5f20%u661f%u864e%22%20%3cxhzhtiantan%40hotmail.com%3e&n=1139533717" �xhzhtiantan@hotmail.com� [�] Ehling R, Berger T, Reindl M. � HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20236038" �Multiple sclerosis - established and novel therapeutic approaches [J].� Cent Nerv Syst Agents Med Chem. 2010 Mar;10(1):3-15. [�] Warnell P. The pain experience of a multiple sclerosis population: a descriptive study [J]. Axone 1991;13:26–8. [�] Rae-Grant AD, Eckert NJ, Bartz S, et al. Sensory symptoms of multiple sclerosis: a hidden reservoir of morbidity [J]. Mult Scler 1999;5:179–83. [�] Beard S, Hunn A, Wight J. Treatments for spasticity and pain in multiple sclerosis: a systematic review [J]. Health Technol Assess 2003;7(40). [�] Niino M, Sasaki H. � HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20383893" �Update on the treatment options for multiple sclerosis [J].�Expert Rev Clin Immunol [J] . 2010 Jan;6(1):77-88. [�] Kuntz NL, Chabas D, Weinstock-Guttman B, et al.� HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20163265" �Treatment of multiple sclerosis in children and adolescents.� Expert Opin Pharmacother [J]. 2010 Mar;11(4):505-20. [�] Cheshire WP. Trigeminal neuralgia. A guide to drug choice [J]. CNS Drugs 1997;7:98–110. [�] Solaro C, Messmer Uccelli M, Uccelli A, et al. Low-dose gabapentin combined with either lamotrigine or carbamazepine can be useful therapies for trigeminal neuralgia in multiple sclerosis [J]. Eur Neurol 2000;44:45–8. [�] Cutter NC, Scott DD, Johnson JC, et al. Gabapentin effect on spasticity in multiple sclerosis: a placebo-controlled, randomized trial [J]. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:164–9. [�] Leandri M, Lundardi G, Inglese M, et al. Lamotrigine in trigeminal neuralgia secondary to multiple sclerosis [J]. J Neurol 2000;247:556–8. [�] Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis[J]. N Engl J Med 1992; 326:581–8. [�] Becker R, Uhle EI, Alberti O, et al. Continuous intrathecal baclofen infusion in the management of central deafferentation pain [J]. J Pain Symptom Manage 2000;20:313–15. [�] Ende J，Rockwell S，Glasgow M．The sexual history in general medicine practice [J]．Arch Intem Med 1984;144(3):588-61． [�] Conway D, Cohen JA � HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20170843" �Combination therapy in multiple sclerosis [J].� Lancet Neurol. 2010 Mar;9(3):299-308.