斑秃皮损的皮肤镜影像及其与临床病理的关系

斑秃皮损的皮肤镜影像及其与临床病理的关系 [摘要] 目的 探讨皮肤镜下斑秃皮损的微细改变及其与临床、病理相关性， 使用皮肤镜观察62例斑秃患者和44例其他类型脱发患者的皮损．收集患者临床及实验室资料，并对其中15例斑秃患者进行皮损部位组织病理活检．以了解皮肤镜的组织形态学基础。结果 皮肤镜下斑秃影像为黄点征、黑点征、断发、毳（cui）毛、新生短发和感叹号样毛发。黄点征发生率最高(83．9％)，而诊断斑秃的特异性指标为感哎号样毛发、黑点和断发，且后三者发生率与斑秃的活动性及轻拉发试验阳性率呈显著正相关关系。甲状腺过氧化物酶抗体升高发生率与轻拉发实验阳性串及断发发生率呈显著正相关。黄点征发生率和病理下毛囊口角栓阳性率之间呈显著正相关关系，新生短发发生率和毛囊周围肥大细胞浸润发生率以及黑点发生率则与生长期与退行期毛囊之间比例减少均呈显著负相关关系。结论 可以用黄点征作为斑秃诊断的初筛指标，而感叹号样毛发、黑点和断发对于确诊斑秃的特异性较高，且提示患者病情仍处于活动期。斑秃患者皮肤镜影像与病理有一定相关性．可用于判断病情并指导治疗。 [关键词] 斑秃；皮肤镜检查；病理过程 皮肤镜是一种观察在体皮肤微细结构和色索的无创性诊断工具，它具有放大镜、发光二极管光源和偏振光滤过器，在放大皮疹的同时可以观察到皮肤表面表皮下部、真皮乳头层和真皮深层等肉眼见不到的影像结构及其特征 皮肤镜目前主要应用于色素性皮肤病和皮肤肿瘤的诊断．有使用方便、非侵入性。诊断准确率高的特点。主要利用镜下皮疹颜色、血管形态、皮表结构来辅助诊断皮肤良恶性肿瘤．对于痣、脂溢性角化病、恶性黑索瘤、基底细胞癌、血管瘤，皮肤纤维瘤的诊断已有成熟的和步骤。我们使川皮肤镜观察62例斑秃患者及44例其他类型脱发患者的皮损，深入了解斑秃皮损的微细改变．并认识皮肤镜在斑秃疾病转归中的作用。 对象与方法 1．对象：2009年11月至2010年4月，本院脱发专科斑秃患者62例。斑秃的诊断靠临床和病理诊断相结合．临床表现为突然发生在毛发覆盖部位的一个或多个圆形或椭圆形秃发斑，头皮无异常。其中男31例，女31例，年龄0．2—66岁，平均28．1岁。患者脱发面积为2％—100％，平均32％。病程1周至18年，平均27个月。进展期27例，稳定期28例，恢复期7例。我们还对其中15例进行追踪观察，观察患者在脱发的不同时期和生发过程中皮肤镜影像的变化，我们收集44例其他类型脱发的患者，其中男性雄激素性秃发19例，女性雄激素性秃发10例，拔毛癖4例，脱发性毛囊炎8例，盘状红斑狼疮3例，本研究通过中山大学附属第一医院医学伦理委员会批准，患者头皮活检术前皆签署知情同意书。 2．方法：收集62例斑秃I临床资料和其中31例的实验室资料，包括血常规、总IgE、自身抗体(ANA、抗双链DNA抗体、脱氧核糖核蛋白抗体、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体)、甲状腺功能(血清总三碘甲状腺原氨酸、血清总四碘甲状腺原氨酸、促甲状腺激素)和抗甲状腺抗体(甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体)。对斑秃皮损的各个部位如脱发斑中央和边缘均进行皮肤镜检查。并对15例斑秃患者进行皮损部位组织病理检查和甲苯胺蓝染色，以了解皮肤镜表现的组织形态学基础、皮肤镜为Dermlite DL3(美国3Gen有限责任公司)， 可连接至数码照相机．随时获取影像资料。斑秃活动性分期：进展期(1期)为皮肤镜检查前1个月内脱发面积增加，5％；稳定期(2期)为1个月内脱发面积增减(5％；恢复期(3期)为1个月内脱发面积减少>5％。 3．统计学分析：皮肤镜表现与斑秃临床、实验室资料和病理表现的相关性分析用Spearman秩相关检验，P<0．05时差异有统计学意义。 结 果 1．斑秃皮损的皮肤镜影像：按发生率高低，斑秃的典型皮肤镜依次为黄点征83．9％(52／62)、黑点征61．9％(39／62)、断发58．1%(36／62)．毳毛增多48．4％(30／62)、新生短发46．8％(29／62)和感叹号发45 .2%(28／62)黄点征位于毛囊单位的中央．围绕毛囊开口；毛干在皮面的水平齐根离断后遗留的毛干残留是黑点征；在离皮面的一定距离处离断的毛干是断发；感叹号发是毛发近皮肤处逐渐变细，色素减少．形成上粗下细的感叹号形态；毳毛为直径均一。色素较浅、细软的短毛发；新生短毛为上细下粗，色素上浅下深的短毛．可最终生长为终毛(图1—7)。 2，斑秃皮肤镜影像的敏感性、特异性和其间的相关性：上述皮肤镜表现在全组患者的每个人头皮脱发区域中至少有1项阳性．黄点征发生率居首位，诊断斑秃的敏感性较高(表1)；为了评估斑秃特异性诊断指标．我们选取44例其他类型脱发患者进行皮肤镜检查，发现黄点征并非斑秃所特有，但其他脱发患者发生率低于斑秃患者 除此之外，拔毛癖在皮肤镜下还可以表现为黑点、断发、毳毛、新生短发，且发生率较高。脱发性毛囊炎患者隅有断 发表现(表1)。而感叹号样毛发只在斑秃患者皮损中出现。 图I 黄点征皮肤镜及病理表现 1a：斑秃患者皮肤镜下黄点：1b：组织病现：毛囊口扩张．开口1处角化过度．角栓形成(HEx 400)图2 黑点怔皮肤镜及病理表现 2a；斑秃以者皮肤镜下用点；2b：组织病理：离断的毛干在毛囊口滞留．尚未排出(HEx 400) 斑秃患者各皮肤镜影像之间也有一定的相关性。其中．断发、黑点和感叹号样毛发三者发生率之间存在两两正相关(断发与黑点发生率：r=0．362，黑点与感叹号发生率r=0．361．断发与感叹号发生率r=0．443，p值均<0．01)。黄点征和黑点征、新生短发发生率之间也存在正相关(r值分别为0．299、0．292，P值均<0．05)。而新生短发和黑点征，感叹号样毛发发生率之间存在较强负相关(r值分别为—0．418、-0．331.P值均<0．01)、 3．皮肤镜影像与斑秃患者临床资料的相关性分析：本组斑秃患者脱发部位的皮肤镜影像与部分临床资料明显相关，感叹号样毛发，断发和黑点发生率与斑秃轻拉发试验阳性率呈显著正相关(r=0．405，P<0．01；r=0．343，P<0．01；r-0．279，p<0．05)，毳毛发生率和脱发面积呈负相关关系(r=—0．296，p<0．05)。黄点、毳毛和新生短发发生率则与轻拉发试验的阳性率、活动性均无统计学相关性；感叹号样毛发在单发斑片型斑秃最为常见(77．8％)，黄点、黑点、断发、毳毛和新生短发在弥漫型斑秃最为常见，发生率分别为100％、80％、80％、100％和80％，而全秃和普秃患者皮肤镜下黑点、断发和感叹号和新生短发发生率较低。斑秃患者不同的脱发部位皮肤镜表现并不一致．由于进展期斑秃的脱发区域常有扩大趋势，皮肤镜可呈现毛发处于不同状态的图像，如在脱发区边缘可发现正常、脱发、生发三个区域(图8)，提示斑秃皮损即以等心圆方式向外扩散。至于斑秃的皮肤镜表现与病程的关系，并无明显相关性。 EMBED Photoshop.Image.8 \s 图3 断发征．见箭头 图4 感叹号样发，见箭头 图5a黑点征，见箭头 图5b 5a组织病理：毛囊口开口处角栓形成，有残存毛发(HEx 400) 图6短毳毛，直径均一细软 图7新生短发．上细下粗，色素上浅下深 图8 斑秃从左至右，脱发区边缘的生发、脱发、正常三个区 4．皮肤镜影像与斑秃患者实验室检查的相关性分析：本组有12．9％(4／31)患者嗜酸粒细胞百分比增鬲，6．5％(2／31)ANA增高，19．4％(6/31)lgE增高，9．7％(3／31)T3增高，16,1％(5／31)甲状腺球蛋白抗体增高，12．9％(4／31)甲状腺过氧化物酶抗体增高，我们分析患者血清学检查结果与斑秃临床资料的相关性．仅发现甲状腺球蛋白抗体及过氧化物酶抗体增高与脱发面积呈正相关(r=0．381，0．396，P值均<0．05)，以及甲状腺过氧化物酶抗体增高和轻拉发试验阳性呈正相关(，=0．269，p<0．05)。在皮肤镜影像和血清学检查之间的相关性，我们发现甲状腺过氧化物酶抗体浓度增高与断发发生率呈显著正相关(r=0．445，p<0．05)，而其他皮肤镜影像与实验室检查结果之间未见明显相关性。 5．斑秃患者治疗后的追踪观察：我们对13例斑秃患者进行了1～4个月不等的追踪观察，发现进展期患者皮肤镜下主要表现为黑点，感叹号样毛发和断发，部分患者亦有黄点表现。稳定期或慢性期患者脱发斑光滑，边界清，皮肤镜下多表现为黄点，部分患者亦有毳毛增多表现。经治疗后恢复期早期患者黑点，感叹号样毛发及断发较少，多表现为新生短发增多并逐渐增粗。每个毛囊单位中都有毛发出现．但数量较少．1—2根，毛干色素较少．颜色较浅。恢复期晚期患者毛囊单位中毛发数量逐渐增多至2-4根，且毛干变粗，色素增加，颜色较深。 6．斑秃患者皮肤镜和病理相关性：我们观察到15例斑秃患者皮损部位中的各种病理改变如毛囊口角栓形成、生长期与退行期休止期毛囊比例、浅层毛囊上皮细胞受损情况、浅层及深层毛囊周围炎症细胞浸润程度、毛囊周围肥大细胞和嗜酸粒细胞浸润程度等，并分析病理改变与皮肤镜影像之间的相关性。结果显示，黄点征在组织病理中表现为毛囊口扩张．开口处角化过度，角栓形成(图1)。黑点征组织学表现为斑秃病变毛囊受炎症攻击后快速退行性变，离断的毛干在毛囊口滞留．尚未排出(图2)。断发为离断毛干逐渐排出．高出皮肤表面。部分患者黄点中有黑点．病理表现为扩张和角化过度的毛囊口有残存毛囊(图5)。 我们还统计了斑秃患者皮肤镜影像和病理特点的相关性，发现黄点和毛囊口角栓之间呈显著正相关(r=0．535，P<0．05)；新生短发和毛囊周围肥大细胞浸润呈显著负相关(r=-0．518，P<0．05)；黑点和生长期与退行期毛囊比例呈显著负相关(r=—0．569，p<0．05)。 7．其他类型脱发在皮肤镜下的表现：本研究中男性和女性雄激素性秃发患者皆有毳毛化表现．部分患者亦有黄点征，但发生率较斑秃为低。两者皮肤镜表现略有不同，男性患者主要以毳毛变为主．而女性虽有毳毛变，但以毛囊单位中毛发数目减少为主。拔毛癖皮肤镜表现特点是有由机械性拔发引起的出血点，其断发的形态学特点有异于斑秃．表现为长短不一、残端有分裂、无感叹号发．少数患者可见黄点、毳毛增多和黑点。脱发性毛囊炎表现为毛细血管扩张、毛囊性脓点、血痂和红斑、脱屑、簇状发。盘状红斑狼疮患者脱发处主要表现为毛囊开口消失、头皮表面光滑、真皮毛细血管扩张和脱屑。 讨 论 黄点征诊断斑秃的灵敏度较高，但特异性较低。曾有报道黄点征见于95％白种斑秃患者及8％男性雄激素性秃发患者(多为中、重度)；在斑秃各型、各阶段皆可见。本研究中斑秃患者黄点发生率较国外报道少，可能是由于中国人属亚洲黄色人种，肤色比白人深，皮肤镜不宜于观察到不典型的或色淡的黄点征。除拔毛癖患者有黑点、断发表现．少数脱发性毛囊炎有断发表现外，本研究中其他类型脱发患者均无断发、黑点及感叹号，由此可见。皮肤镜诊断斑秃的最特异性指标为感叹号样毛发，其次为黑点和断发。因此，在使用皮肤镜诊断斑秃过程中，可以用黄点表现作为斑秃诊断的初筛指标，继而使用感叹号样毛发、黑点和断发来确诊斑秃。hmi等报道毳毛在斑秃患者皮肤镜下发生率较高．诊断斑秃敏感度较高，而本研究中斑秃患者毳毛诊断的敏感性和特异性均不高，这可能是由于前者所描述毳毛的定义较广．包括本研究中患者的毳乏和新生短发之故。 感叹号样毛发被视为与斑秃的活动性关系密切。其发生原因为生长期毛囊受炎症攻击后营养不良，表现为毛发近皮肤处逐渐变细，色素减少(图4)。黑点为黑色毛发人群(主要为亚洲人)特有的斑秃皮肤镜特点，而在白色人种中未有此类报道，一方面与不同人种的毛干的发质和颜色不同有关，另一方面Takahashi等发现当炎症刺激导致脱发时．亚裔人种毛囊上皮仍保持原状呈现黑点，而白人毛囊上皮可坍塌碎裂。另外，部分皮肤镜影像间也有一定相关性，其中断发。黑点征和感叹号样毛发发生率三者之间存在两两正相关，即反映了临床观察到的三者常相伴出现的现象，且三者都是斑秃患者的活动性指标，新生短发和黑点征．感叹号样毛发发生率存在较强负相关，提示新生短发为斑秃皮损稳定和恢复的标志。 我们分析斑秃患者的血清学检查结果，发现部分患者甲状腺抗体增高，且与脱发面积呈正相关，这和既往报道斑秃患者甲状腺疾病和甲状腺自身抗体发生率均较高相符。本研究尚发现甲状腺过氧化物酶抗体增高和轻拉发试验阳性呈正相关，说明其与斑秃的活动性也有一定的相关关系，推测斑秃作为一种毛囊特异性自身免疫性疾病，在毛囊受炎症攻击严重、疾病活动性较大时，容易伴随有甲状腺抗体增高等其他自身免疫现象，斑秃患者甲状腺抗体增高临床意义尚待探讨， 本研究中皮肤镜影像与病理改变的相关研究显示黄点和毛囊口角栓发生率之间呈显著正相关。黑点发生率和生长期与退行期毛囊比例降低呈显著负相关．推测与斑秃患者毛囊受炎症细胞攻击后毛囊快速退行性变继而脱落有关：新生短发和毛囊周围肥大细胞浸润呈显著负相关．说明新生短发多于斑秃稳定或恢复朋毛囊周围炎症细胞较少时存在。 _1402586930.psd _1402587080.psd _1402585110.psd