胸部创伤、腹部创伤、多发伤患者的急救与护理

null 胸部创伤、腹部创伤、多发伤患者的急救与护理 胸部创伤、腹部创伤、多发伤患者的急救与护理 李思齐 昆明医学院第二附属医院急诊科前 言前 言前言前言 创伤－人类社会无法避免的灾难 前言前言 随经济社会发展，创伤患者与日俱增全球每50秒就有1人因交通事故致死，每2秒就有1人受伤前言前言 交通事故伤：40.2%； 故意伤害伤：26.7%； 工业事故伤：20.3%； 其他：跌倒、烧伤、爆震、电击等。 华西医科大学进行的“中国人严重创伤 结局研究” 创伤的病因前言前言创伤的部位 ⑴—头部； ⑵—面部； ⑶—颈部； ⑷—胸部； ⑸—腹部； ⑹—脊柱； ⑺—上肢； ⑻—下肢； ⑼-体表和其他(未特定指明的部位)。 胸部创伤 （injuries of chest ） 胸部创伤 （injuries of chest ）一、概述 胸部创伤包括胸壁、胸腔内脏器和膈肌直接性损伤以及由此产生的继发性病变如血气胸、纵隔气肿、心脏压塞及连枷胸等。 一、概述二、分类二、分类 依其胸腔是否与外界相通 开放性胸部创伤 闭合性胸部创伤 三、诊断三、诊断 （一）临床表现 外伤病史：有胸痛、压痛及创面或伤口；若胸壁软化提示有多根多处肋骨骨折。 呼吸障碍：有胸闷、气促、呼吸浅快或呼吸困难等。严重者可出现端坐呼吸、发绀及呼吸窘迫，可伴烦躁不安或昏迷。 null （一）临床表现 积气积液征：伤侧胸壁饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失，可触及皮下气肿；气管、纵隔或心浊音界可移向健侧。若扣诊鼓音，多为气胸；若扣诊浊音，多为血胸；若上胸部为鼓音，下胸部为实音多考虑血气胸。听诊呼吸音多减弱或消失。 失血性休克：出现者应考虑有心脏大血管破裂可能。 null （二）特殊检查 胸膜腔或心包穿刺：可有阳性发现。 影像学检查：X线摄片多能明确有无骨折、损伤类型、积气积液情况及有无肺受压或纵隔移位等。疑有食管破裂可行食管造影术。B超、CT或MRI也可出现损伤征象。 四、损伤类型四、损伤类型 胸壁损伤：1.胸壁软组织损伤；2.肋骨骨折；3.胸骨骨折。 胸膜损伤：1.创伤性气胸；2.创伤性血胸；3.纵隔气肿。 脏器损伤：1.肺脏损伤：包括肺挫伤、肺裂伤、肺内血肿、肺爆震伤及肺内异物等；2.心脏损伤；3.食管损伤；4.膈肌破裂；大血管损伤；6.气管及支气管损伤。null五、治疗五、治疗 （一）一般治疗 除抗休克、抗感染、给氧、止血、镇痛及限制伤员活动等救治措施外，应注意做有效呼吸运动，以防治肺不张和肺部感染。null （二）局部治疗 胸壁伤口：应尽快清创缝合封闭，战伤或污染严重的伤口可不缝合，用敷料覆盖包扎，再作延迟缝合。null （二）局部治疗 胸廓骨折 单纯性骨折：主要以镇痛和固定为主，同时积极防治感染等并发症。 多发性骨折：对于多根多处骨折引起的浮动胸壁，根据软化区范围和应用效果，分别采用局部敷料包扎、胸带或肋骨牵引等固定方法。病情严重者应切开内固定。 开放性骨折：尽早进行清创术，并同时作内固定。胸膜破损者应放置闭式引流，术后加强抗感染治疗。null （二）局部治疗 胸腔积气 闭合性气胸：采用胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术，以促进肺膨胀，症状轻者一般多能自行吸收。 开放性气胸：在紧急封闭伤口后，及时清创缝合，气体较多时并作胸腔闭式引流术。 张力性气胸：在迅速排气减压的基础上，即行胸腔闭式引流术，若胸内脏器有严重损伤时应积极考虑剖胸探查。 null （二）局部治疗 胸腔积血：小量血胸多可自行吸收，大量血胸多采用胸腔闭式引流，进行性血胸应积极手术。 脏器损伤：病情严重，多需积极手术治疗。 null （三）心肺损伤治疗 严密观察病情； 心肺功能支持； 防止心肺衰竭。 null （四）剖胸探查指征 胸腔内有活动性出血需手术止血者。 心脏大血管损伤破裂，或心脏压塞穿刺减压无效者。 其他方法难以控制的气胸需手术处理者。 食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的创伤性膈疝。 胸内有较大的异物存留。 六、护理六、护理 （一）术前应急护理 保持呼吸道通畅，持续高流量吸氧4～6Lmin。 迅速建立有效的补液措施，必要时增加输液通路或加压输血。 给予心电监护密切观察生命体征。 心理护理：多关心安慰鼓励患者, 解除其思想顾虑，对康复治愈有重要作用。 null （二）术后护理 严密监测生命体征：术后48 h 持续心电监护, 严密监测血压、心率和血氧饱和度。 呼吸道管理 a.保持呼吸道通畅。术后1～ 2 d 鼓励患者主动咳嗽并协助排痰。 b.术后常规吸氧。严密观察呼吸情况, 如呼吸深度、频率、有无鼻翼扇动、口唇发绀等呼吸困难和缺氧表现, 动态观察血氧饱和度。 c.术后镇痛药的应用。 d.胸腔闭式引流的护理：保持引流管通畅、肺功能的恢复锻炼、半卧位。 腹部创伤 （abdominal injuries ） 腹部创伤 （abdominal injuries ）null在严重创伤、多发伤患者中腹部创伤占很大比例汶川地震： 地震区重伤患者中，多合并腹部外伤腹腔各脏器受伤频率腹腔各脏器受伤频率一、概述 腹部创伤包括腹壁、腹腔内脏器或腹膜后脏器损伤等。 一、概述二、分类二、分类 脏器损伤又分为空腔脏器损伤与实质脏器损伤，少数可产生大血管、肝外胆管及输尿管等损伤 腹壁皮肤组织完整者为闭合性腹部创伤 若有组织破坏的伤口为开放性腹部创伤 三、诊断三、诊断 （一）临床表现 外伤病史：主诉腹痛，若有逐渐加重或范围扩大的趋势应考虑有脏器损伤；受伤局部可有创面和伤口，但部分闭合性损伤可无伤痕，昏迷伤员常无主诉。 消化道症状：恶心、呕吐、呕血、血便等，可伴腹式呼吸减弱或消失。 null （一）临床表现 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张，尤其空腔脏器破裂更为典型。常伴腹胀或膨隆、肠鸣音减弱或消失、肝浊音界缩小及移动性浊音等。 腰部疼痛或血尿 失血性休克：早期发生休克是诊断腹部脏器损伤的重要证据。 null （二）实验室检查 可了解腹穿抽出物有无血性、消化液、尿液及其他等；肾挫伤可有镜下血尿。 null （三）特殊检查 腹腔穿刺或灌洗：对少量出血者比诊断性穿刺更可靠。 B超检查：尤其对实质脏器损伤多可明确有无破裂及腹腔积血等。 X线检查：可显示有无膈下游离气体、异物及膈肌情况等。 其他检查：CT、选择性腹腔内动脉造影等可有相应受损征象。 四、损伤类型四、损伤类型 腹壁损伤 脏器损伤 a 实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显著，腹穿可有不凝血，B超有较高诊断率。包括肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、胰腺损伤等。 b 空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，腹穿可抽出消化液、肠道内容物等，X线平片可显示膈下游离气体。包括胃损伤、十二指肠损伤、小肠损伤、结直肠损伤等。 大血管、胆管及输尿管损伤 五、治疗五、治疗 （一）一般治疗 积极采取输液输血、止血、抗休克、抗感染等措施。 非手术治疗者应卧床休息，限制其活动，严密观察病情及胃肠减压等。 禁食者应经静脉给予足够的营养，注意维持水、电解质或酸碱平衡。病情严重而长期不经口进食的伤员可考虑留置胃管或空肠造口术维持营养，也可采用鼻胃管饲要素饮食及全静脉补充营养的方法。 null （二）局部治疗 脏器损伤的处理：肝、脾、胰、肾、胃肠道损伤多需急诊手术治疗。 血管、胆管及输尿管损伤处理：多需急诊手术治疗。 null （三）剖腹探查指征 有明显的腹膜刺激征象，且呈进行性加重趋势。 腹腔穿刺或腹腔灌洗的结果阳性。 影像检查显示膈下有游离气体、肾脏或腰大肌周围积气，腹腔内有脏器损伤或出血的征象以及有胃肠疝入胸腔或腹膜外脏器腔内破裂的表现。 null （三）剖腹探查指征 腹部以外的原因难以解释的持续性低血压，经积极抗休克治疗而伤情仍不见好转或继续恶化者。 非手术治疗难以控制的消化道出血。 对未确诊又不能排除腹内脏器损伤的伤员，在观察期间伤情逐渐恶化，血压有进行性下降、体温或白细胞呈上升的趋势者。 六、护理六、护理 （一）术前应急护理 首先处理危及生命的重要情况，如心跳骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。对已发生休克者迅速建立通畅的静脉通路、及时补液必要时输血。 重视心理护理：护士应运用语言或非语言交流手段,如亲切、和蔼的态度；简单解释病情。null （一）术前应急护理 快速建立静脉通道。 迅速补充血容量。 及时协助医生做好腹穿及腹腔灌洗补充液体和药物，维持血容量稳定。 尽快做好手术前的各项准备，术前留置胃肠减压和导尿管。 null （二）术后护理 严密观察、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化。 术后禁食、胃肠减压行负压吸引以减轻腹胀和减少胃肠液外漏。 病人清醒后，生命体征平稳后改为半卧位以利引流通畅，并注意腹腔引流是否通畅，严密观察和记录引流液的性质、颜色和量。 待肠蠕动恢复后，逐步增加饮食。 null （三）其他 在急诊观察期间,尽量少搬动病人,慎用镇静剂,以免掩盖病情,不应为追求检查而搬动病人。 胸腹联合伤 （combined thoracoabdominal injury，CTI ） 胸腹联合伤 （combined thoracoabdominal injury，CTI ）一、概述 指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。常累及膈肌和胸、腹两大体腔的多个脏器，发生胸、腹腔急性大出血、肺受压萎陷、纵膈移位、呼吸和循环功能障碍、组织低灌流，伤情发展迅速而危及生命。其临床表现复杂且缺乏特定表现，容易漏诊和误诊，死亡率高。尽快作出全面而正确的诊断，根据伤情采取正确的治疗，是提高抢救成功率和减少并发症的关键。一、概述二、定义二、定义 胸腹联合伤指暴力导致一侧胸腔与腹腔同时 损伤，且伴有膈肌破裂。 致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤；致伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤。 不伴膈肌破裂的胸腹同时损伤称为胸腹多发伤。 来自膈肌损伤的血胸和血腹是否另算胸、腹伤，膈肌属胸还是腹，是否应另有胸和腹的脏器伤才能算入等问题仍未澄清，因此国外较少提“胸腹联合伤”，而多称作“创伤性膈肌破裂”。 三、分类三、分类 穿透性胸腹联合伤 损伤原因：在我国，大多由下胸上腹戳刺伤引起，尤其易发生在第4肋间以下和剑突、肋沿下的刀刺伤。 好发部位：左侧伤发生率明显高于右侧，而且穿透伤入口较多在左前下胸，伤道向内下穿破膈肌进入腹腔。 膈疝发生率：穿透伤时膈破口常较小，膈疝发生率较低，一旦发生则容易嵌顿并绞窄。 三、分类三、分类 钝性胸腹联合伤 损伤原因：钝性伤时，膈肌破裂的主要原因为暴力使腹压骤然增高所致；有时也可因肋骨骨折刺破膈肌引起。 好发部位：亦为左侧发生率明显高于右侧，原因与右侧有肝脏缓冲了腹压的骤然增高，减少了膈肌破裂的发生机会有关。 膈疝发生率：膈肌破裂一般较大，腹内脏器容易进入胸腔，大多伴有膈疝。 三、分类三、分类 总体好发部位：受损胸部脏器多为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为肝，左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等。 四、临床特点四、临床特点 CTI 常伴有呼吸和循环功能障碍。患者因胸廓损伤、肺挫伤、胸腔内的脏器压迫肺组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运动受限，发生肺不张和肺部感染，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；胸内大血管损伤或胸腹腔内脏损伤出血引起失血性休克、心脏损伤或心包填塞引起心力衰竭，以及张力性气胸、纵隔及腹膜后巨大血肿等均可造成循环功能障碍。null CTI 患者胸腹部症状和体征常相互重叠和掩盖，致临床表现严重而复杂。部分患者的休克与所观察的失血量可不成比例，因此，对于血腹症不明显又存在难以用胸伤解释的失血性休克时，应考虑出血经膈肌裂口进入胸腔的可能；反之，胸腔积血亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸诊断。任何第4 前肋以下的穿透伤均有伤及膈肌和腹内脏器的可能。如果在胸部伤口发现粪便、胆汁、大网膜甚至腹腔脏器，则可以确定为膈肌损伤。五、诊断五、诊断 （一）临床表现 胸腹部遭受暴力史或下胸上腹部有穿透伤史。 伤后同时有胸腹部症状体征，如气促、胸痛、咯血、腹痛、腹胀、呕吐等。 如伴有膈疝嵌顿，可出现绞窄性肠梗阻症状。 个别患者如发生心包膈疝，则可出现心脏压塞临床表现。 null （一）临床表现 气管向健侧移位，伤侧胸部扣诊呈浊音，呼吸音减低，可闻及肠鸣音。 穿透伤时，下胸或上腹部有伤口。 伤口检查胸壁穿透的伤口有大网膜等腹内容物脱出。 null （二）特殊检查 胸腔引流或穿刺发现胃肠内容物，早期提示膈肌破裂伴胃肠破裂；延迟出现系膈疝漏诊后绞窄穿孔。 X线检查钝性膈肌破裂大多伴有膈疝，X线胸片、透视和造影有典型影像学征象，容易得出诊断；主要表现为“膈抬高”、膈面模糊不光滑、膈顶不、膈上高密度块影或胃肠液气腔影、胃管影在膈上或胃肠造影剂进入膈上等。null （二）特殊检查 CT和MRI在膈疝时可提供更清晰的诊断，但无膈疝时仍难以发现较小的膈肌裂伤。 电视胸腔镜对不伴膈疝的较小膈肌裂伤，有特殊诊断价值并可进行治疗。 null六、治疗六、治疗 胸腹联合伤在治疗上首先应体现一个“急”字，所以其治疗程序非常重要，由于其脏器损伤数量、程度、涉及范围等在术前不易判断，伤情危重复杂，如救治不及时，在手术前既死于呼吸、循环衰竭。如为了追求某项检查，或在某个抢救环节延误了时间，就会加重伤情，丧失抢救机会。所以迅速开通输液道，开通呼吸道，快速开胸开腹探查止血是救治的关键。 null （一）手术方式的选择 对胸腹腔相通的联合伤，应以经胸探查腹腔，必要时胸腹联合切口，以利于胸、腹腔脏器的修补或切除。 胸、腹腔不相通的联合伤，如刀刺伤，胸腹挤压伤，如胸部伤情较轻，不论是开放或闭合伤，都应以先处理腹部为主，然后做胸腔的闭式引流，进一步根据引流量，判断胸内脏器的损伤程度，决定下一步的治疗。 对于损伤的脏器，应尽最大的努力进行保留，决不能轻易切除。 null （二）麻醉处理 无论是开胸还是剖腹，麻醉前都需放置胸腔闭式引流，一方面可以改善呼吸及循环功能，防止张力性气胸或胸血灌流入支气管，另一方面可以严密观察胸腔引流情况。 null （三）并发症处理 应特别强调对患者呼吸功能的维护，给予有效解痉、镇痛、胸壁固定、协助排痰、保持呼吸道通畅；及时补充必要的血液成分，尽量减少晶体液的输入，防止肺水肿，早期适当使用激素；对合并多根多处肋骨骨折患者近年来多提倡早期呼吸机内固定，保持胸廓的完整与稳定。 七、护理七、护理 （一）术前护理 清除口腔及咽部异物， 使呼吸道通畅，对休克或昏迷病人取平卧位，头偏向一侧，防血块、呕吐物堵塞气道引起窒息。血压平稳又无禁忌的患者取半卧位，使膈肌下降，以利腹式呼吸，同时有利于胸腔闭式引流及萎缩的肺尽快膨胀。 null （一）术前护理 胸部有开放性伤口，应立即用无菌纱布封闭，使开放性气胸变成闭合性气胸。对张力气胸可在第2 肋间锁骨中线插入一针头，减轻胸腔内压力，尽快行上胸腔闭式引流术。出现反常呼吸，多发性肋骨骨折时，行肋骨悬吊牵引术。null （一）术前护理 吸氧，氧浓度3～4L/min。对呼吸困难者，行气管切开，呼吸机辅助呼吸。 迅速建立静脉通道，输血、补液，纠正失血性休克。 严密观察病情变化，做到早发现早处理：包括生命征的监测、症状的连续观察等。null （一）术前护理 术前持续胃肠减压，持续行胃肠减压能有效防止胃内容物反流，避免胃肠因进一步膨胀而加重对心肺功能的影响，以免麻醉及开胸前出现心率失常，心跳骤停。 做好心理护理。绝大多数患者都存在紧张、恐惧，部分有窒息感，甚至有临终样的恐惧感。因此我们要以和蔼亲切的语言对病人进行安慰和解释，使患者消除不良的心理因素，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗使护理工作顺利进行。 null （二）术后护理 按全麻术后常规护理：严密观察体温、血压、脉搏、心律、呼吸的变化。术后给予心电监护，麻醉未清醒前，采用平卧位，头偏向一侧。清醒后，如血压平稳者改坐半卧位，利于胸腔、腹腔引流，排出渗出液及气体，促进肺复张，预防感染的发生。注意伤口渗血情况。 保持呼吸道通畅：①协助排痰，操作要轻柔。②超声雾化吸入通过超声雾化吸入，每日2～3次，使痰液稀释便于排出。③呼吸功能锻炼术后应鼓励患者进行深呼吸运动，以促进肺膨胀，消除残腔，预防感染。 null （二）术后护理 胃管的护理：持续胃肠减压能促进胃肠功能的恢复，密切观察胃液的颜色并记量，保证引流通畅。 胸腔闭式引流的护理： ①保持胸腔闭式引流管的通畅 ；②注意引流液的质和量的变化；③引流瓶的管理和记量 ：更换引流液整个操作过程应严格无菌，防止逆行感染。 null （二）术后护理 预防压疮的护理：胸腹联合伤患者常不敢翻身，局部皮肤长期受压形成压疮，应每隔1～2h协助患者改变体位一次，以预防压疮的发生。 做好心理护理：应贯穿整个治疗和护理中。 全身支持治疗，加强营养及功能锻炼。 多发伤 （multiple injuries ） 多发伤 （multiple injuries ）多发伤的发生率 战争时期：4.8-70%，受战术及使用武器的影响； 平常时期：以车祸伤、坠落伤、爆炸伤为主； 美国：1000次事故，1678例伤员，占65%； 304医院：严重创伤病人中，严重多发伤占65%； 武汉同济医院：全部收治创伤病人中占54%。 多发伤的发生率定 义定 义定义定义多发伤至今尚无统一的明确定义 国外认为凡同一致伤因素伤及二个或二个以上部位且至少有一处伤危及生命者称为多发伤。 王正国院士提为：多发伤指同一机械因素作用下人体同时或相继遭受三处以上解剖部位或脏器的严重损伤，其中，至少有一处损伤可危及生命，伤员均有休克。 定义定义 尽管国内外学者各有不同的提法，但多数人认为这一概念的含义应包括三方面的内容: 致伤因素：均为同一致伤暴力所造成； 受伤部位：至少有两个或两个以上的解剖分区； 损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生较为严重的损害；定义定义解剖部位以AIS(简明损伤定级)所规定的9个分区为准。 严重程度则以ISS（损伤严重度评分）评估值进行衡量，其中，ISS≥16分者定为严重多发性创伤。AIS分区AIS分区定义 1994年全国首届多发伤学术会议提议采用由AIS手册所规定9个区域作为人体解剖部位的分区： ⑴—头部； ⑵—面部； ⑶—颈部； ⑷—胸部； ⑸—腹部； ⑹—脊柱； ⑺—上肢； ⑻—下肢； ⑼-体表和其他(未特定指明的部位)。定义 最常用的是AIS-ISS评分法，依据损伤最严重的三个解剖部位指标，应用AIS评定分级方法判断损伤严重程度。 ISS为3个最高AIS 值的平方和，即ISS=1 AIS2+2 AIS2+ 3AIS2 ，分值范围1~75分。 任何一个损伤只要AIS=6，ISS就自动确定为75分，分值越高，伤情越重，死亡率越高。 一般分为：轻伤：1~15分；重伤：16~24分；严重伤：≥25分。 定义创伤评分nullnull定义定义需要与多发伤区分的两个概念 多处伤：同一解剖部位或脏器的多处受伤则称之为相应部位多发伤或多处伤，应冠以解剖部位的名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等。 复合伤：人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。 定义定义多发伤与复合伤的区分 多发伤指由同一致病引起的多系统脏器的严重损伤，其中至少有一种损伤是危及生命的。 复合伤是由不同致伤因素引起的多脏器的严重伤，不一定危及生命。 如：车祸导致颅内血肿和骨盆骨折属于多发伤，车 祸属单一机械性损伤 。 爆炸伤属复合伤，其致伤因素有三种：冲击伤，类似机械性损伤，还有热烧伤。 临床特点临床特点临床特点临床特点 致伤因素：和平时期：车祸、坠落、爆炸 战争时期：炸弹、枪弹 应激反应重、病情变化快、死亡率高：严 重多发伤后均伴随一系列复杂的全身应激反应，其反应程度除与创伤严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。临床特点临床特点 伤势重，休克发生率高 休克发生率 50% 胸腹伤者达67% 原因：伤势重、范围广、失血量大、失 血部位多 机理：低血容量性最多见。可与心源性 休克并存（血气胸、心包填塞等）临床特点临床特点 严重低氧血症 早期可高达90%，尤其是脑外伤昏迷、血 气胸休克者。分为以下两类： （1）呼吸困难型：缺氧较明显。 （2）隐蔽型：病人多烦躁不安，缺氧体 征不明显。（勿用镇静剂）临床特点临床特点 容易漏诊（12%左右） （1）未常规全面重点体检 （2）未正确应用X线等特殊检查 （3）专科医师只注意到本专科情况 另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、早期胃 肠破裂等也是漏诊的常见疾病临床特点临床特点 多发伤在收治及处理顺序上的矛盾 （1）涉及多个组织、器官、跨专科 （2）专科收治的矛盾（综合性大医院） （3）各专科病情危重，均需手术 手术原则：先控制出血及呼吸困难再处理脑 疝及其他损伤 临床特点只有成立创伤专科、TICU才能提高救治率及成活率临床特点临床特点临床特点 合并症多，感染发生率高 早期SIRS、MODS常见， ARDS发生最早，也最易 发生 感染、脓毒血症死亡三联征死亡三联征临床特点 多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生理功能紊乱极易引起低温、酸中毒及凝血病等生理学损害，这三种因素相互影响，形成一恶性循环，共同构成所谓的“死亡三联征”或“死亡三角”。 低体温、凝血病和酸中毒三者相互影响，形成一恶性循环，其后果发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命,因而被看成是创伤病人的生理极限。 临床特点死亡三联征 临床特点诊 断诊 断诊断诊断原则 应在不耽误必要的抢救前提下，诊断方法要求简便，尽量少搬动伤员，并能在最短时间内明确脑、胸、腹是否存在致命性损伤。诊断诊断一、对危重多发伤的初步观察 神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的程度等情况。 诊断诊断二、对危重多发伤的早期检查 Freeland等建议急诊医生应牢记“CRASH PLAN”以指导检查。即“C=cardiac（心脏），R=respiratory（呼吸），A=abdomen（腹部），S=spinal（脊髓），H=head（头颅），P=pelvis（骨盆），L=limb（四肢），A=arteries（动脉），N=nerves（神经）。对呼吸、循环、消化、泌尿、脑脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查，然后按各部位伤情轻重缓急安排先后抢救顺序。 诊断诊断三、全身各系统检查 在循环和呼吸功能稳定后，对耳、鼻、口、直肠、阴道等也必须做检查。根据伤情，必要时行X线、B超、CT等辅助检查。 诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断诊断应强调以下几点： 创伤急救的主要任务是抢救生命，不可过多地将宝贵的时间消耗在明确诊断或各种可以推迟的检查上，对任何较严重的创伤均应从多发伤的角度进行检诊，不可满足一个部位损伤的发现而忽略了其它部位的伤情。 诊断诊断 应认识多发性创伤的多样性、复杂性及整体性，尤其是损伤的多系统、多器官及多部位特点。临床上即可是单个部位伤为主，也可是多部位伤共存，这对判断伤情十分重要的。 诊断诊断 随着时间的推移其伤情也可逐渐加重或继发损伤，进行性动态观察、多次详细的再复查以及对伤情重新判断与再评估是必要的。 对于危急的伤员宜采用快速简单的检测手段，手术探查指征可适当放宽，不必强求做不必要的特殊检查，以争取抢救时机。 诊断诊断 应正确处理好“急救、检诊、治疗”三者关系，做到急救与检诊有机配合，检诊与治疗良性重复，全身系统排除与局部重点检查相结合，详细的诊断和确定性治疗相互协调，临床上常需边抢救、边诊断、边治疗，以减少延误诊断或漏诊情况发生，降低医源性失误。 治 疗治 疗治疗治疗 原则上应强调：先救命、后治病。 方法上应强调：救治程序，处理时机，治疗关系及病程分期。 治疗治疗治疗原则 保持呼吸道通畅，充分氧合，积极抗休克，维持呼吸循环稳定是其基本措施； 正确评估伤情，掌握手术时机以及处理先后次序是成功救治的关键； 严密监测伤情变化，始终维护重要器官功能，加强营养代谢支持，控制局部或全身性感染是防治继发性病理损害或并发症的有效方法； 预防低温危机，减轻凝血障碍，避免酸中毒损害是降低创伤后死亡率重要环节。 治疗治疗 处理局部伤情时必须考虑对全身的影响，应避免专科医生只热心于专科处理而缺乏整体救治的观念；而整体性局部处理则需依据轻重缓急的先后次序进行救治。 整体性局部处理治疗治疗 首先紧急处理直接威胁伤员生命的损伤，继而处理随时间延迟而恶化的损伤，最后处理一般可暂时延迟处理的损伤。 严重呼吸障碍、大量内出血及脑疝等均为优先处理的伤情，应避免时间延迟，及时解除对生命的威胁。 凡没有紧急开颅指征时，应优先考虑躯干伤的处理，尤其是胸、腹部损伤，及时行剖腹（胸）探查术。若出现危重伤情并存时，可分组同时进行手术或酌情相继实施； 治疗治疗 手术处理中应以挽救生命为第一，保存脏器或肢体第二，维护功能第三的原则来确定其处理次序，力求尽可能地达到完美。 处理方法上若无伤情或条件许可的情况下应以宁小勿大，宁易勿难为原则来处理各部位或脏器的伤情。 治疗治疗 各部位系统处理先后顺序上可参考A～F方案，实施中对威胁生命损伤或可造成严重后果的伤情仍然是优先要解决的问题： A：呼吸道系统处理（Airway) B：控制内外出血（Bleeding） C：中枢神经系统处理（Central） D：消化道系统处理（Digestion） E：排泄泌尿系统处理（Excretion） F：骨折处理（Fracture） 治疗治疗严重多发伤的抢救程序 Wset(1985)提出多发伤抢救程序(VIP)，后有学者认为应该强调控制出血和及时手术，以及术后送入ICU进行强化治疗及监护的重要性。有人发展为VIPCOIN程序： Ｖ=Ventilation(通气)； Ｉ=Infusion(输液)； Ｐ=Pulsation(搏动)； Ｃ=Control Bleeding(控制出血)； Ｏ=Operation(手术)； Ｉ=Intensive Care Unit(强化治疗)； Ｎ=Nurse(护理)； 护 理护 理护理 严密观察病情变化 神志与表情的观察 早期精神紧张或有烦躁、焦虑； 随休克加重，进入休克抑制期，表现为表情淡漠、意识模糊,感觉迟钝、甚至昏迷； 注意患者瞳孔变化。 护理护理 脉搏、血压与脉压差、血氧饱和度的观察 休克初期脉搏加快,血压一般可保持或接近正常； 随病情加重,脉搏细速,心律不齐,晚期微细缓慢,甚至摸不到,血压下降甚至测不到； 抢救过程中需每隔5～10min 测量血压1次,并做好记录,直至稳定。 护理护理 呼吸及尿量监测 大部分病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加； 出现呼吸加深加快或变浅不规则,并出现鼻翼扇动，提示病情恶化，应严密观察及时处理； 一般需要留置无菌导尿管，观察尿的颜色，测尿比重，尿量，以提供对肾功能的估计。当成人尿量达30mL/h以上时，为休克缓解的一个重要指标。 护理护理 体温测定 多发伤患者多伴失血休克，病人体温一般偏低； 病人突然体温升高表示有其他感染，要及时报告医师。 护理护理 积极做好术前准备 多发伤患者需及时手术止血及清创等,对需手术的病人，应在急救同时做好必需的术前准备如皮试、备血、备皮等必须同时进行，一切护理操作都要快而准确。 护理护理 做好基础护理、生活护理及心理护理 为病人创造一个安静、整洁、安全、舒适的医疗环境,有利于机体康复。 护理护理 多发性创伤患者的处理关键是抢救病人生命，预防并发症，要求医护工作者必须有高度的责任感和紧迫感。 因此，娴熟的技术，敏捷的动作可为抢救赢得时间，对提高抢救成功率至关重要。 护理护理 首先要处理好呼吸道梗阻,活动性出血等紧急情况，防止和避免增加损伤，医护人员要具有独到的急救意识和观察力，熟练掌握急救知识和急救技术操作,并且要齐心协力，争分夺秒，为抢救患者赢得宝贵的时间。 护理null 思考题 1. 一司机开轿车与大货车相撞后车辆起火，致右侧3、4肋骨骨折、脾破裂，同时合并全身20%体表深II度烧伤，该患者属于多发伤吗？为什么？ 2. 胸腹联合伤患者伴有血气胸及腹内脏器损伤，给与气管插管全麻后剖腹探查，术中患者血压下降死亡，请分析患者死亡原因。 null