强制保险理赔实务培训

null机动车交通事故责任强制保险理赔实务宣导机动车交通事故责任强制保险理赔实务宣导产险车险/意健险理赔部 二零零六年六月目 录强制保险实施背景 相关条例与定义介绍 强制保险实施后理赔主要变化 强制保险理赔基本原则 强制保险理赔实务要点介绍目 录强制保险实施背景强制保险实施背景2004年5月1日起实施的道交法首次提出，在我国建立机动车交通事故责任强制保险（简称强制保险）制度，设立道路交通事故社会救助基金。 2005年1月，国务院法制办公室将《机动车辆交通事故责任强制保险条例》草案向社会公布，并公开征求意见。 2006年3月1日，国务院第127次常务会议通过并公布了《机动车交通事故责任强制保险条例》，并于2006年7月1日生效。《条例》规定在全国范围内各家中资保险公司实行统一的强制保险条款与费率，强制保险于2006年7月1日正式实施。 为了应对7月1日即将实施的强制保险，确保实施后理赔服务的正常开展及各环节的良好衔接，我司根据相关法律法规、以及强制保险、商业保险条款，初步制定了《机动车辆交通事故责任强制保险理赔实务》。以下是对强制保险实施后的车险理赔主要变化、《机动车辆交通事故责任强制保险理赔实务》等有关强制保险的要点介绍。大家准备好了吗？强制保险7月1日正式出台了！目 录目 录强制保险实施背景 相关条文与定义介绍 强制保险实施后理赔主要变化 强制保险理赔基本原则 强制保险理赔实务要点介绍相关条文与定义介绍机动车交通事故责任强制保险的理赔范围有哪些？ 被保险机动车所有权转移的，是否应当办理保险变更手续？ 受害人故意造成道路交通事故的，保险公司是否赔偿？ 哪些情况下保险公司需垫付抢救费用并可向致害人追偿？ 责任限额可以分为哪些类型？ 哪些情况下，救助基金应当先行垫付？ 被保险车发生道路交通事故，什么人可以通知保险公司？什么人有权申请赔偿保险金？保险公司可以向谁支付赔偿保险金？ 。 被保险机动车发生道路交通事故后，保险公司在处理赔案时需要注意哪些时效问题？ 保险公司与救助基金垫付费用需要经过什么程序？ 医疗机构应如何抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员？ 保险公司、救助基金对当事人的个人隐私是否有保密的义务？ 发生交通事故后，超过强制保险责任限额的部分是按什么方式承担赔偿责任的？ 相关条文与定义介绍null机动车交通事故责任强制保险的理赔范围有哪些？ 《条例》第三条　本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。 《条例》第四十三条　机动车在道路以外的地方通行时发生事故，造成人身伤亡、财产损失的赔偿，比照适用本条例。 被保险机动车所有权转移的，是否应当办理保险合同变更手续？ 《条例》第十八条　被保险机动车所有权转移的，应当办理机动车交通事故责任强制保险合同变更手续。 null受害人故意造成道路交通事故的，保险公司是否赔偿？ 《条例》第二十一条　被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。 道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。 哪些情况下保险公司需垫付抢救费用并可向致害人追偿？ 《条例》第二十二条　有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿： 　　(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的； 　　(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的； 　　(三)被保险人故意制造道路交通事故的。 　　有前款所列情形之一，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任。null责任限额可以分为哪些类型？ 《条例》第二十三条　机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。 机动车交通事故责任强制保险责任限额由保监会会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。 哪些情况下，救助基金应当先行垫付？ 《条例》第二十四条　国家设立道路交通事故社会救助基金(以下简称救助基金)。有下列情形之一时，道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用，由救助基金先行垫付，救助基金管理机构有权向道路交通事故责任人追偿： 　　(一)抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的； 　　(二)肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的； 　　(三)机动车肇事后逃逸的。null被保险车发生道路交通事故，什么人可以通知保险公司？什么人有权申请赔偿保险金？保险公司可以向谁支付赔偿保险金？《条例》第二十七条　被保险机动车发生道路交通事故，被保险人或者受害人通知保险公司的，保险公司应当立即给予答复，告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。 《条例》第二十八条　被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。保险公司应当自收到赔偿申请之日起1日内，书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。 《条例》第三十一条　保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。但是，因抢救受伤人员需要保险公司支付或者垫付抢救费用的，保险公司在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。null8.被保险机动车发生道路交通事故后，保险公司在处理赔案时需要注意哪些时效问题？ 《条例》第二十七条　被保险机动车发生道路交通事故，被保险人或者受害人通知保险公司的，保险公司应当立即给予答复，告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。 《条例》第二十八条　被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。保险公司应当自收到赔偿申请之日起1日内，书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料。 《条例》第二十九条　保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当书面理由；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的后10日内，赔偿保险金。 null9.保险公司与救助基金垫付费用需要经过什么程序？ 《条例》第三十一条　保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。但是，因抢救受伤人员需要保险公司支付或者垫付抢救费用的，保险公司在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。 因抢救受伤人员需要救助基金管理机构垫付抢救费用的，救助基金管理机构在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构垫付抢救费用。 null11.保险公司、救助基金对当事人的个人隐私是否具有保密的义务？ 《条例》第三十四条　保险公司、救助基金管理机构的工作人员对当事人的个人隐私应当保密。 10.医疗机构应如何抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员？ 《条例》第三十二条　医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。null《道交法》第七十六条：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任： （一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。 （二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承担责任；但是，有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任。 交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的，机动车一方不承担责任。”12.发生交通事故后，超过强制保险责任限额的部分是按什么方式承担赔偿责任的？ null 被保险人——强制保险合同中的被保险人是指投保人及其允许的合法驾驶人。 投保人——是指与保险人订立强制保险合同，并按照合同负有支付保险费义务的机动车的所有人、管理人。 受 害 人——是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。 抢救费用——是指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。相关定义学习 目 录目 录强制保险实施背景 相关条文与定义介绍 强制保险实施后理赔主要变化 强制保险理赔基本原则 强制保险理赔实务要点介绍强制保险实施后理赔主要变化强制保险流程和现行商业保险流程有什么大的变化呢？强制保险实施后理赔主要变化案件量的变化各类强制保险承保车辆的增多，车险理赔案件量会大幅度增加，出险区域广；涉及人员伤亡案件，理赔流程中增加了抢救费用垫付/支付和垫付款追偿流程；强制保险采用“限额内无过错赔偿原则”，与原商业保险的计赔原则不同，商业保险各险种的计算方法也随之而变；强制保险的实施理赔系统将发生较大变化，如增加赔案保单关联功能、垫付平台等等；理赔流程的变化赔偿原则的变化理赔系统的变化因理赔流程、保险责任等变化，理赔各岗位职责所涵盖的内容也有所增加；理赔各岗位职责的变化null总流程图目 录目 录强制保险实施背景 相关条文与定义介绍 强制保险整体流程介绍 强制保险理赔基本原则 强制保险理赔实务要点介绍null垫/支付原则一、抢救费用垫付条件 （一）交通事故不属于强制保险保险责任，但符合强制保险条款第十条规定的四种情形。（醉酒、无证、被盗期间、被保险人故意） （二）接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书； （三）致害人向医疗机构支付的抢救费用不足； （四）受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目； （五）不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用。 二、垫付标准 （一）按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准，在强制保险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内，对致害人支付不足的部分垫付抢救费用； （二）被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊；也可以根据医院和交警的意见，在限额内酌情调整。 null垫/支付原则三、垫付方式 自收到交警部门出具的书面垫付通知、伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细之日起，及时向抢救受害人的医院出具《承诺垫付抢救费用担保函》，或将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户，不进行现金垫付。 四、追偿 对于所有垫付的案件，保险人垫付后有权向致害人追偿。追偿收入在扣减相关法律费用（诉讼费、律师费、执行费等）、追偿费用后，全额冲减垫付款。 null赔款计算原则 （一）保险人在强制保险各分项赔偿限额内，对受害人人身伤亡、财产损失分别计算赔偿。 基本计算公式为： 总赔款=∑各分项损失赔款= 受害人死亡伤残赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款 各分项损失赔款=各分项核定损失金额 各分项核定损失金额超过各分项赔偿限额的，按各分项赔偿限额计算赔偿。 null（二）两辆及两辆以上机动车交通事故的赔偿。 （1）交通管理部门未确定保险事故各方车辆在强制保险项下所承担的赔偿责任时，按照以下方式进行赔偿。 各分项核定损失金额=交通事故中被保险机动车以外的所有受害人的各分项核定损失金额之和÷（N-1） N为交通事故肇事机动车的数量。 （2）交通管理部门已确定保险事故各方车辆在强制保险项下所承担的赔偿责任时，按照以下方式进行赔偿。 各分项核定损失金额=交通管理部门确定的被保险机动车对事故中所有受害人承担的各分项损失之和 （3）肇事车辆中有未投保强制保险的，视同投保车辆计算赔款。赔款计算原则 null赔款计算原则 （三）机动车与非机动车、行人的交通事故的赔偿。 （1）事故中所有受害人的分项核定损失之和在强制保险分项赔偿限额之内的，按实际损失计算赔偿。 （2）事故中所有受害人的分项核定损失之和超过强制保险分项赔偿限额的，按分项赔偿限额计算赔偿。 （3）交通管理部门已确定保险事故各方车辆在强制保险项下所承担的赔偿责任时，按照以下方式进行赔偿。 各分项核定损失金额=交通管理部门确定的被保险机动车对事故中所有受害人承担的各分项损失之和 （4）多辆被保险机动车碰撞非机动车或行人的，各被保险机动车的保险人分别在强制保险的责任限额内承担赔偿责任，若交通管理部门未确定事故各方车辆应承担的赔偿责任，各保险人平均分摊赔款金额。 null赔款计算原则 受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累计不超过财产损失赔偿限额。 主车和挂车连接使用时发生道路交通事故，赔偿金额的总和不超过一份强制保险合同的责任限额。主车与挂车均投保强制保险的，由承保主车的保险人先行赔付，提供完整的赔案材料复印件后，与承保挂车的保险人结算，分别承担50%的赔款。 被保险机动车投保一份以上强制保险的，各保险人的赔偿金额的总和不超过一份强制保险合同的责任限额，保险人按照强制保险合同的责任限额与各强制保险合同责任限额的总和的比例承担赔偿责任 null赔偿顺序 1、保险事故造成受害人财产损失，同时涉及受害人的车辆损失、受害人车辆以外的财产损失、受害人车上财产损失时，优先赔偿受害人车辆损失以外的其他财产的损失。 2、精神损害抚慰金。对被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，在其他赔偿项目足额赔偿后，在死亡伤残赔偿限额内赔偿。 null死亡伤残费用和医疗费用的核定标准 按照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》规定的赔偿范围、项目和标准，公安部颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002），以及交通事故人员创伤临床诊疗指南和交通事故发生地的基本医疗标准核定人身伤亡的赔偿金额。 null直接向受害人支付赔款的赔偿处理 发生受害人人身伤亡，且符合下列条件之一的，保险人可以受理受害人的索赔： （一）被保险人出具书面授权书； （二）人民法院签发的判决书或执行书； （三）被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力或书面放弃索赔权利； （四）法律规定的其他情形。 null直接向受害人支付赔款的赔偿处理 受害人索赔时应当向保险人提供以下材料： （一）人民法院签发的判决书或执行书或交警部门出具的交通事故责任认定书和调解书原件； （二）受害人的有效身份证明； （三）受害人人身伤残程度证明以及有关损失清单和费用单据; （四）其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 经被保险人书面授权的，还应提供被保险人书面授权书。 null直接向受害人支付赔款的赔偿处理 赔款计算 保险事故涉及多个受害人的，在所有受害人均提出索赔申请，且受害人所有材料全部提交后，保险人方可计算赔款。 （一）事故中所有受害人的分项核定损失之和在强制保险分项赔偿限额之内的，按实际损失计算赔偿。 （二）事故中所有受害人的分项核定损失之和超过强制保险分项赔偿限额的，保险人在分项赔偿限额之内按以下方式计算赔偿： 某一受害人得到的被保险人强制保险项下的分项赔偿金额=各分项赔偿限额×（事故中某一受害人的分项核定损失金额/事故中所有受害人的各分项核定损失金额之和） null理赔单证 如果强制保险和商业三者险在不同的保险公司投保，如损失金额超过强制保险责任限额，由强制保险承保公司留存已赔偿部分发票或费用凭据原件，将已赔付的项目原始发票复印，加盖保险人赔款专用章，并注明已赔偿项目、各项目赔付金额，交被保险人办理商业三者险的索赔事宜。 null理赔单证 保险人向被保险人或受害人支付赔款后，将赔案所有单证按赔案号进行归档。必备单证包括： （一）保单抄件； （二）报案记录、投保人书面索赔申请； （三）查勘报告、现场照片及损失项目照片、损失情况确认书、医疗费用原始票据及费用清单、赔款计算书； （四）行驶证及驾驶证复印件，被保险人和受害人的身份证明复印件（如直接支付给受害人）； （五）公安机关交通管理部门或法院等机构出具的合法事故证明、有关法律文件及其他证明，当事人自行协商处理的协议书； （六）其他能够确认保险事故性质、原因、损失程度等的有关证明、协议及文字记录； （七）赔款收据、领取赔款授权书。 目 录目 录强制保险实施背景 相关条文与定义介绍 强制保险整体流程介绍 强制保险理赔基本原则 强制保险理赔实务要点介绍强制保险理赔实务各环节要点介绍询问记录案情：涉及第三方车辆的事故必须询问并记录第三方车辆的强制保险投保情况，包括投保险别、承保公司、车型、牌照号码、损失程度等，涉及第三者人身伤亡的还应询问伤者姓名、所在医院及科室，并告知诊疗和用药标准（即按照《道路交通事故人员创伤临床诊疗指南》进行诊疗和按照抢救地的基本医疗保险药品目录用药） ； 查询核对承保信息、理赔信息： 增加询问出险车辆强制保险和商业保险的投保情况，注意核对关联保单，对于遗漏和关联错误的应予提醒,并根据客户提供的承保信息增加或取消关联; 对于手工出具的保单，须通知承保部门补录到业务处理系统中； 对于出险时间在五天内的连续报案，应在派工时（电话、短信）提示查勘人员注意核实；强制保险理赔实务各环节要点介绍报案实务要点null履行告知义务： ①对于被保险人或受害人向我公司咨询赔偿事宜的，须立即按《条例》规定回复，解答具体的受理和赔偿程序等有关事项回复内容可以固定话术或短信方式完成） ；受害人向我司报告事故的，应请其联系被保险人向我司报案； ②告知涉及人身伤亡的案件需在24小时内向保险公司报案； ③提醒当事人立即向当地公安交通管理部门报案。特别是事故一方财产损失严重或涉及人员伤亡的，要求报案人立即报告执勤交警或当地公安交通管理部门； ④提醒被保险人同时向其商业三者险、车损险的承保公司报案。车物查勘定损实务要点车物查勘定损实务要点车物查勘定损总原则： 财产损失赔偿顺序：三者车外物三者车上物三者车损。 涉及两家或两家以上的保险公司同时对同一车辆定损时，各方保险公司应本着实事求是、相互信任、相互尊重、友好协商的原则，共同确定损失金额。 事故涉及多方保险人的，各保险人对各自承保车辆对应的第三者车辆的损失都有权进行查勘定损。如果事故各方损失在强制保险的赔偿限额内，应以承保强制险的保险公司的定损意见为主。如果事故各方损失超过强制保险的赔偿限额，应以承担赔偿责任大的承保商业险的保险公司的定损意见为主。 现场查勘时，如果事故应由多家保险公司共同处理，但存在一家或多家保险公司因故不能到达现场，查勘定损人员应对事故涉及的各类财产损失进行完整确认，即不论财产损失是否超过强制保险的责任限额，都应分类确认全部的损失金额。车辆损失情况确认书一车一份，由事故各方当事人和参与事故处理的各保险公司理赔人员共同签字确认。 null对于现场真实，无人伤，且事故当事人对事实及成因无争议，各方损失都在强制险保险限额内的，可以按简易案件处理。简易案件处理要求：现场查勘定损人员应及时现场协商核定各方损失，指导事故当事人自行协商调解、确认赔偿金额及责任、协助撤离事故现场，并按事故各方的损失进行分别核算预估。 现场查勘时，如果事故各方的损失在强制保险赔偿限额内，应优先查验核实其他事故方的损失；如果事故各方的损失超过强制保险的赔偿限额，应在积极查验核实其他事故方损失的同时，要求事故各方依法进行责任划分，并核实或预估事故各方的责任，掌握事故定损的主动权。 不能查勘现场的交通事故，原则上应要求事故各方提供相关证明，依法进行赔偿责任划分。未能参与事故定损的，查勘定损人员原则上应认可其他相关保险公司已经出具的查勘、定损意见。遇到异议或单证不完善，应要求事故当事人进行补充或及时与相关保险公司沟通、协调，不能与客户发生冲突。 无论能否进行现场查勘或者参与定损，均应该对保险标的进行核实确认。不能够参与事故定损的，应要求事故当事人出具能够证明事故各方损失情况的相关资料和单证（如事故证明、现场/车/物损照片、其他相关保险公司出具的查勘报告和定损报告、因向受害人进行赔偿而取得的凭证），及时审核单证的有效性和完整性，完成核损或复勘。 null操作实务要点： 查勘时须核实保险标的及事故当事各方的基本信息与强制保险/商业保险的承保情况（包括事故各方机动车辆的车牌号，车架号，强制保险的承保险公司名称、有效期内的强制保险保单号、理赔电话等 ），收集相关凭证，并提醒事故各方及时向各自的保险公司报案（包括强制保险公司和商业保险公司）。 须核实事故是否存在被保险人的故意行为或受害人的故意行为，异常情况在查勘报告中记录并从交管部门核实； 指导客户正确填写《机动车强制/商业保险索赔申请书》，并向客户提供《机动车交通事故强制保险索赔告知》，让客户签收，同时作好强制保险相关理赔告知与解释工作； 查勘定损人员如果发现标的车的其他有效保险单未在此次案件中被关联，应及时通过网上理赔系统修改报案平台进行补充报案，完成保单关联； 事故任何一方没有投保强制险，应要求事故各方通知交管部门依法进行责任划分 ；null查勘定损过程中发现标的车改装、变更所有人及使用性质改变等事项的，应要求被保险人到我司办理批改手续。 涉及三者人员伤亡事故，应要求事故当事人通知交通管理部门处理，同时要求收集记录人员伤亡的初步情况，并及时通知医疗核损人员查勘处理。 现场查勘时，如果事故应由多家保险公司共同处理，查勘定损人员应向不能到达的相关其他保险公司收取代查勘费（收费标准/情况按照各地行业协会执行），由其投保的事故当事人垫付，并向垫付人出具收据。 涉及案件拒赔或案件追偿需重点核实的要素： （1）    标的车驾驶员的驾驶资格。 （2）    标的车的指定驾驶员情况。 （3）    标的车驾驶员的酒后或醉酒嫌疑。 （4）    事故当事人（受害人或被保险人）的故意行为。 （5）    标的车的盗抢情况。 人伤查勘实务要点人伤查勘实务要点医疗核损人员或医疗专家查勘时应详细了解并记录出险经过和原因、伤者的个人信息、伤者创伤及诊疗信息、既往病史、误工护理信息、被扶养人信息及其他信息;住院缴费情况；已经发生的抢救费用金额；与经治医师沟通并明确告知按照《道路交通事故人员创伤诊疗指南》和抢救当地的国家基本医疗保险的标准诊治；拍摄伤者照片、伤情照片、床头卡。 向医院索取伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细。 收集治疗医院强制保险医疗费用专用账号、医疗费管理部门、联系人、联系方式。 向被保险人和伤者或家属告知并送达《机动车交通 事故强制保险索赔告知书》。 对于伤情轻微的受害人，应建议并协助事故各方 当事人采取一次性赔付的方式进行快速结案处理。 抢救费垫/支付实务要点抢救费垫/支付实务要点 医疗核损/查勘人员在接到人伤报案信息或接到公安机关交通管理部门支付/垫付的书面通知后，应及时到医院查勘，获取相关资料信息。确定伤员是否属于抢救费支付/垫付对象，并尽快按照《道路交通事故人员创伤诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准审核医疗机构的抢救费用清单，对于符合规定的在责任限额内支付或垫付抢救费用。 垫付方式可以采用直接划帐或者向抢救医院出具《承诺支/垫付医疗费用担保函》 委托案件，抢救费的支/垫付流程同本地案件。 抢救费用的支/垫付流程见下图： null垫/支付流程null1、抢救费用支付的条件 （1）接到公安机关交通管理部门支付的书面通知； （2）事故属于保险责任； （3）被抢救人员为被保险机动车肇事致伤的受伤人员（非被保险人或车上人员）； （4）受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目； （5）致害人向抢救医院支付的抢救费用不足； （6）抢救所用药品、检查费用与本次事故有关，并符合《道路交通事故人员创伤诊疗指南》和基本医疗保险规定的标准。 抢救费支付要点null2、不予支付的情况与费用 （1）不属于保险责任事故或者应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用（如受害人的故意行为、被保险人的故意行为、交通肇事逃逸、肇事车辆未投保强制保险，抢救费用超过强制保险医疗费用赔偿限额的部分等）； （2）非抢救费用或抢救费用不符合《道路交通事故人员创伤诊疗指南》和基本医疗保险标准的费用； （3）被保险机动车本车人员的抢救费用； （4）无医院病历/诊断证明、抢救费用单据和明细。null1.抢救费用垫付的条件 （1）接公安机关交通管理部门垫付抢救费的书面通知； （2）事故不属于保险责任，但符合强制保险条款规定的四种垫付情形（醉酒驾车、无驾驶资格、准驾车型不符、被盗抢期间、被保险人故意）； （3）被抢救人员为被保险机动车肇事致伤的受伤人员（非被保险人或车上人员）； （4）受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目； （5）致害人向抢救医院支付的抢救费用不足； （6）抢救所用药品、检查费用与本次事故有关，并符合《道路交通事故人员创伤诊疗指南》和基本医疗保险规定的标准。抢救费垫付要点null2、不予垫付的情况与费用 （1）受害人的故意行为； （2）非抢救费用或抢救费用不符合《道路交通事故人员创伤诊疗指南》和基本医疗保险标准的费用； （3）被保险机动车本车人员的抢救费用； （4）无医院病历/诊断证明、抢救费用单据和明细。null抢救费支/垫付方式转账支/垫付; 有条件的机构可以采取向抢救受害人的医院出具《承诺支/垫付医疗费用担保函》进行担保。抢救费超过限额的案件，按限额支/垫付或担保；抢救费低于限额的案件，采取小金额多次支/垫付或者担保的方式进行； 被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，根据医院和交警的意见，在限额内酌情调整。或在限额内按人数进行均摊。 缮制实务要点缮制实务要点（一）单证交接及书面告知： 1、审核索赔单证：核对查验事故各方强制保险赔偿情况，查验留存其他当事人强制保险已赔偿部分的发票或费用凭据复印件（加盖有强制保险承保公司赔款专用章），以及能够证明他方强制保险赔偿项目、金额的单证（加盖强制保险承保公司赔款专用章）。对于我方查勘定损人员已查勘的案件，第三方投保情况及扣除金额已明确的，可不必要求客户提交上述单证。 2、履行法定书面告知义务： （1）对于提交单证不齐全的，须在客户提交索赔材料当日，向被保险人送达索赔须知（索赔材料书面告知），书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料，要求补齐后提交，并做好交接及沟通记录。 （2）强制和商业保险均在我司投保的客户，告知其正常情况下先赔付强制保险。对于坚持先向我司索赔商业保险赔款的，如果其单证齐全足够计算出商业三者险全部赔款，可以理赔全部商业险赔款。对于材料不全无法核算出全部赔款金额的，可对已核定部分进行预赔处理，以体现我公司差异化服务。 null（3）协助客户办理商业保险索赔：将强制保险已赔偿部分的发票或费用凭据复印，连同赔款计算审批表一同加盖公司赔款专用章，交被保险人到其他保险公司办理商业三者险的索赔事宜。在强制保险实施后，可能涉及的单证有以下几种：null（二）赔款计算： 总原则： 强制保险：按无过错原则计赔。在强制保险各分项赔偿限额内，对受害人人身伤亡、财产损失分别计算赔偿。 双方事故的，无论何种责任，均在相应的赔偿限额内按核定损失赔付； 多方事故的，无论何种责任，在对应的赔偿限额内按交警队损失分配结果计赔，或按核定损失由机动车各方保险公司平均分摊赔付。交警队的损失分配及各公司平均分摊，原则上按照先赔付人伤损失后赔付物损、车损的原则进行； 原则上先赔付强制保险，后赔付商业保险，赔偿顺序依照先赔付人伤损失后赔付物损、车损的次序，在人、物的分项赔偿限额内计算赔付； 商业保险：扣除他方强制险赔款后计赔。null（一）各分项核定损失金额超过强制保险限额的，按各分项限额预估立案（无责任的按各无责任赔偿限额计算）；在强制保险限额内的，按实际损失分项计赔；各分项核定损失金额按以下方式计算： ◆交通管理部门未确定保险事故各方车辆在强制保险项下所承担的赔偿责任时： 不涉及非机动车行人事故： 各分项核定损失金额=交通事故中被保险机动车以外的所有受害人的各分项核定损失金额之和÷（N-1） （N为交通事故肇事机动车的数量） 涉及非机动车或行人事故：各分项核定损失金额按各保险人平均分摊计算 ◆交通管理部门已确定保险事故各方车辆在强制保险项下所承担的赔偿责任时： 各分项核定损失金额=交通管理部门确定的被保险机动车对事故中所有受害人承担的各分项损失之和 强制保险null受害人财产损失需要施救的，财产损失预估金额与施救费预估金额累计不超过财产损失的赔偿限额。 6、主车和挂车连接使用时发生道路交通事故的预估 （1）主车和挂车均在我司投保强制保险或主车在我司投保强制保险、挂车未投保强制保险的， 预估金额的总和不超过一份强制保险合同的责任限额； （2）主车与挂车的强制保险分别由不同公司承保的，预估金额的总和不超过一份强制保险合同的责任限额的50%。 7、被保险车辆投保一份以上强制保险的，分项核定损失之和在强制保险分项赔偿限额之内的，预估金额根据实际损失按投保份数进行分摊；分项核定损失之和超过强制保险分项赔偿限额的，预估金额根据赔偿限额按投保份数进行分摊。 （二）受害人财产损失需要施救的，财产损失预估金额与施救费预估金额累计不超过财产损失的赔偿限额。 （三）主车和挂车连接使用时发生道路交通事故的预估 ①主车和挂车均在我司投保强制保险或主车在我司投保强制保险、挂车未投保强制保险的， 赔付金额总和不超过一份强制保险合同的责任限额； ②主车与挂车的强制保险分别由不同公司承保的，赔付金额总和不超过一份强制保险合同的责任限额的50%。 （四）被保险车辆投保一份以上强制保险的，各分项核定损失之和在强制保险分项赔偿限额之内的，根据实际损失按投保份数进行分摊计赔；各分项核定损失之和超过强制保险分项赔偿限额的，根据赔偿限额按投保份数进行分摊计赔。 null1、计算商业险赔款时须扣除其他事故当事方保险公司赔付的强制保险赔款，扣除原则如下： （1）我方查勘定损人员已查勘并已明确第三方投保和赔偿情况的，扣除金额参照查勘结果。 （2）未经我司查勘的，依照索赔方提供的他方强制保险发票单证进行核实，或通过查询信息库确定。对于他方确投保强制保险，又无法提供强制保险费用单证的，按其强制保险限额扣除。 2、在过渡期应根据其他当事方的强制保险投保情况确定是否扣除，如对方无保险或只投保商业三者险的可不予扣除。过渡期满之后对于他方没有保险的情况应按强制保险限额扣除。 3、其他计算与当前基本一致。 商业保险核赔实务要点核赔实务要点正常情况建议客户先向其强制保险的承保公司索赔强制保险赔偿。对于坚持先向我司索赔商业保险赔款的，如果其单证齐全足够计算出商业三者险全部赔款，可以受理索赔直至结案支付全部商业险赔款。对于材料不全无法核算出全部赔款金额的，可对已核定部分进行预赔处理，以体现我公司差异化服务。 审核商业险赔款时，对于第三方车辆只投保商业险的，又未经我司确认其投保和赔偿情况的，应通过交警意见、其他保险公司的查勘结论、第三方商业保险凭证以及信息库查询结果核实其投保情况。若第三方车辆无保险，必要时从交管部门核实或以其他方式确认第三方车辆的投保情况。 以上核实结果作为商业险赔款理算是否扣除 强制险赔款的依据。null对于直接赔付给受害第三者的赔案，应审核被保险人出具的授权书或法院发出的协助执行通知书以及受害人身份证明，并在核赔说明中注明； 发现标的车因改装、加装、使用性质改变未办理批改手续，但导致危险程度增加的，应在核赔页面的承保信息反馈栏中注明，同时及时通知承保部门按照保单年度重新核定保险费，并上浮10%计收； 核赔人应自缮制完成之日起3日内完成初步审核，对于需要与被保险人协商确定的事宜，应在收到索赔材料5日内向被保险人明确；对不属于保险责任的，应当在5日内出具拒赔通知书。 需追偿案件，应在核赔时注明原因及案件类型，勾选 “需追偿”标识，并将赔案转至相关追偿部门或岗位。 结案支付实务要点结案支付实务要点 强制保险赔款原则上支付给被保险人，但在一定条件下也可直接支付给受害人；在支付强制保险赔款时需注意以下事项： （一）支付给被保险人 1、对于暂时没有信息库支持的地区，应审核保险单正本。 2、无信息库平台支持的，支付赔款后应在保险单正本上加盖“×年×月×日出险，赔款已付”条形章。 （二）支付给受害第三者 经被保险人认可，并出具授权书后，保险人可直接向受害第三者进行赔偿。受害人未获得被保险人赔偿或未获得足额赔偿，且无法取得被保险人授权书的，应向法院提起诉讼。在法院向保险公司发出协助执行通知书后，如被保险人未向保险人索赔，保险人可直接向受害第三者进行赔偿。 向受害第三者直接支付赔款的，保险人应将被保险人出具的授权书或法院发出的协助执行通知书以及受害人身份证复印件归档存查。垫付追偿实务要点垫付追偿实务要点因无驾驶资格、醉酒、被保险人故意原因发生的垫付赔款依法可以向致害人追偿，我公司在垫付后，由追偿岗负责向致害人或投保人进行追偿； 追偿人员应及时向致害人追偿，对拒不偿还垫付款的，或者追偿费用过大的赔案，应上报总公司，转至法律协助人员决定是否向法院提起诉讼； 有追偿所得的案件，在扣减因诉讼发生的相关法律费用（诉讼费、律师费、执行费等）后，冲减赔款； 如救助基金主管部门与我公司联合追偿的，联合追偿前应与救助基金主管部门就追偿所得款项的分配方式达成一致意见，原则上追偿款项和相关费用均应按垫付比例分配。 对于异地委托通赔案件的追偿工作，各机构应按上述规定完成。 垫付追偿流程如下： null垫付追偿流程Thank You!Thank You!