连续性血液滤过详解

null连续性血液净化 Continuous Blood Purification连续性血液净化 Continuous Blood Purification起源及发展史*起源及发展史null*1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出‘血滤’的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散分 类*分 类C－－持续性 AV/VV－－驱动力 UF/HF/HD/HDF－－溶质清除特征起源及发展史*起源及发展史起源及发展史*起源及发展史Prisma*Prisma目前CRRT常用的治疗模式*目前CRRT常用的治疗模式SCUF – 缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH – 连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD – 连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF – 连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationSCUF SCUF 首要治疗目标: 安全清除液体 UF（超滤）率范围最高可达 2 L/Hr 不需要透析液 不需要置换液 通过超滤清除大量液体 血流速 = 10 -180 ml/min*SCUF 缓慢连续性超滤*SCUF 缓慢连续性超滤CVVH 连续性静脉静脉血液滤过*CVVH 连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。CVVH*CVVH首要治疗目标: 通过对流清除溶质和安全清除液体 超滤率范围 12-20 L/24 hours (>500 ml/hr) 需要置换液 推动对流效应 不需要透析液 溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速CVVH 模式图*CVVH 模式图CVVHD*CVVHD首要治疗目标 利用扩散作用清除溶质 安全管理液体容量 需要透析液 超滤率范围 2-7 L/24 hours (~300 ml/hr) 透析液流速 = 15-45 ml/min (~1-3 L/hr) 血流速 = 10 -180 ml/min 不需要置换液 溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速CVVHD 连续性静脉静脉血液透析*CVVHD 连续性静脉静脉血液透析CVVHDF*CVVHDF首要治疗目标 利用扩散和对流作用清除溶质 安全管理液体容量 结合CVVH和CVVHD治疗 超滤率范围12-20L/24hr 需要透析液 需要置换液 血流速 = 10 -180ml/min 透析液流速 = 15-45 ml/minCVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过*CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过其他模式*其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHF其他模式*其他模式连续性高通量透析CHFD其他模式*吸附器其他模式连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流滤过器其他模式*滤过器2滤过器1其他模式双重滤过血流血浆血流弃液其他模式*其他模式血液灌流血流血流活性碳null*血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附null*血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附null*血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附null*血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附null*血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附null*血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附CBP与血液透析、腹膜透析比较*CBP与血液透析、腹膜透析比较CRRT的特点*CRRT的特点血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。 CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性。CRRT的特点*CRRT的特点溶质清除率高 CRRT保持更加符合生理学的状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。 CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。CRRT的特点*CRRT的特点营养支持 IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足 CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。 CRRT的特点*CRRT的特点清除炎性介质 近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ），给治疗MODS带来了新观念 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率概 念概 念null*null*null*临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间 ≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。null*CRRT治疗已用于非肾脏疾病 确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP） 血液净化溶质清除原理*血液净化溶质清除原理弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption弥散*弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中弥散模式图*弥散模式图弥散清除率*弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小 对流*对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中对流模式图*对流模式图弥散与对流的比较*弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式back吸附*吸附溶质吸附在滤器膜的面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中全血吸附*全血吸附血浆吸附*血浆吸附全血与血浆对比*全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差吸附的清除率*吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关CBP临床实施*CBP临床实施建立血管通路 置换液 血液滤过器 抗凝 治疗决策 并发症处理1、建立血管通路*1、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级] 血管通路*血管通路中心静脉留置导管 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉Subclavian JugularFemoral血管通路*血管通路导管相关并发症 即刻并发症 主要与置管部位和置管技术有关 出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发感染 心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗 远期发症 血栓形成和血管狭窄 导管功能障碍 血管通路护理要点*血管通路护理要点防止脱落：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内 禁止采血：不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液 封管方法：正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗4、置换液*4、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备置换液配制原则置换液配制原则无致热原； 电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节； 缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐； 置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方*3种配方的特点3种配方的特点⒈碳酸氢盐配方：重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点 [Ⅰ级证据]。 ⒉乳酸盐配方：仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估 [Ⅲ级证据]。 ⒊柠檬酸盐溶液：可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗[Ⅳ级证据] *推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级] 置换液输注方式置换液输注方式前置换 后置换 前后置换*CVVH 的管路安装 后稀释CVVH 的管路安装 后稀释 CVVH 的管路安装 前稀释CVVH 的管路安装 前稀释 CVVH 的管路安装 前后稀释CVVH 的管路安装 前后稀释 null前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低[Ⅱ级证据]。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异 [Ⅲ级证据]。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异[Ⅱ级]。*null*碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀置换液离子浓度mEp/L*置换液离子浓度mEp/L置换液补充途径*置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大滤器的选择滤器的选择未修饰纤维素膜 修饰纤维素膜 合成膜*推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级] 血液滤过器*血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜血液滤过器*血液滤过器滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器积较小（40～60ml）血液滤过器*血液滤过器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜血液滤过器的结构*血液滤过器的结构血液入口血液出口透析液入口透析液和滤 出液出口空心纤维外面 （滤出液） 空心纤维里面 （血液）横断面空心纤维膜定期更换滤器定期更换滤器合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。 治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。*nullVriese ASD， JASN 1999；10：84615例脓毒血症病人，AN69膜CVVH说明： 2hr内清除作用明显，2hr 后清除作用减弱； 6hr后无清除作用，浓度逐渐升高； 12hr 更换滤器， 治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。 RRT的抗凝问RRT的抗凝问题如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。*普通肝素*普通肝素全身抗凝： 首剂：2000－5000 U 维持量：500-2000IU/H 监测：APTT维持在正常值的1～1.4倍推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级] 普通肝素普通肝素局部抗凝：一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s [Ⅱ级证据] *低分子肝素低分子肝素低分子肝素抗凝：抗Ⅹa活性0.25-0.35IU/ml 低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高[Ⅱ级证据] 低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素[Ⅴ级证据]。 低分子量肝素与普通肝素的疗效无差异*前列腺素前列腺素PGI2和PGE1 前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学 *柠檬酸钠柠檬酸钠用于局部抗凝 方法：将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子, 为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 ～0.4mmol/L [Ⅱ级证据]。 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率[Ⅰ级证据]。*推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级] 其他抗凝剂其他抗凝剂磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等 主要用于HIT患者的抗凝。*无抗凝剂的RRT无抗凝剂的RRT高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。*推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级] CRRT治疗决策CRRT治疗决策一是重症患者并发肾功能损害 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。两大类*null急性肾功能衰竭非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、无尿(UO<50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH<7.1)、氮质血症(BUN>30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+>6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温>39.5℃ )、病理性凝血障碍需要大量血制品。 符合上述中任何1项，即可开始CRRT，而符合2项时必须开始CRRT 上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。nullRIFLE分级标准诞生后，赞同采用该标准定义ARF的越来越多，有可能从中为早期RRT提供可用的 推荐意见8：急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] *表10 急性肾损伤（AKI）的RIFLE分级标准表10 急性肾损伤（AKI）的RIFLE分级标准 模式选择模式选择ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式。 推荐意见9：重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。[D级] *治疗剂量治疗剂量目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。 CVVH治疗剂量：推荐意见10：重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 。[B级] CVVHDF治疗剂量：不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。 IHD治疗剂量：无合适剂量推荐 *全身感染全身感染治疗指征：全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。 模式：所有证据均提示HVHF有效 剂量：推荐意见11：HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级] *重症急性胰腺炎早期重症急性胰腺炎早期时机与指征：推荐意见12：适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级] 模式： SVVH用于SAP，CVVH用于FAP 推荐意见13：SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C级] 剂量：推荐意见14：血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。[D级] *其他其他创伤 顽固性心衰 中毒 重度血钠异常 心脏手术后 横纹肌溶解*治疗过程中的监测治疗过程中的监测血流动力学 体液量监测 凝血功能监测 血电解质和血糖监测*并发症预防和处理并发症预防和处理抗凝相关并发症，如出血（胃肠道、穿刺点、尿道）和HIT 血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等 体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞 治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。*低血压低血压原因： 与膜相关的缓激肽激活 补体系统激活有关 过敏反应 处理： 采用生物相容性高的滤器或透析器 采取低血流速率*感染感染原因： 管道连接 取样 置换液和血滤器更换 处理： 严格无菌操作 积极预防导管穿刺处的血肿 *血小板降低血小板降低处理： Mulder J 研究显示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附*6、液体平衡的管理*6、液体平衡的管理每小时计算液体平衡 平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握null*