应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）16：外科患者呼吸机相关肺炎

2004年 12月第42卷第24期 Chin J Surg,December2004,Vo1．42~No．24 ·1519· ． 合 理应 用抗 菌药 物 防治外科 感 染 · 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XVI — — 外科患者呼吸机相关肺炎 《应用抗茵药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组 呼吸机相关肺炎(ventilator-acquired pneumonia，VAP)是 指机械通气(mechanical ventilation，MV)≥48 h后和停用 MV、拔除人工气道导管后48 h内发生的新的感染性肺实质 炎症。机械通气最初4 d内发生者为早发性 VAP，t>5 d者 为晚发性 VAP。VAP是医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)中十分常见和最重要的类型，在手术或创 伤后感染性并发症中占有重要地位。我国HAP总体发病率 为2．33％，大城市综合性医院的医院获得性下呼吸道感染 (主要是肺炎)占医院感染的33．1％，由此造成住院日延长 31 d，每例平均增加直接医疗费用18386．1元。外科医师在 VAP处理上颇多困惑或混乱，抗生素应用不合理现象十分 严重，细菌耐药率甚高，不力或不当相当常见，亟须加以 。 一 、VAP的诊断 1．临床诊断：VAP的临床诊断是发热、白细胞增高 和脓性气道分泌物3项中具备2项，另加x线片上肺部浸润 性病变。此标准敏感性高，但特异性很低。即使临床3项和 x线异常同时存在，其特异性仍低于50％。但临床表现仍 是VAP诊断的基础。目前普遍认为，只有重视临床诊断而 不是等待或单纯依靠病原学诊断，才可能改善VAP的治疗 结果。将上述4项再增加氧合水平、痰培养和涂片所见共6 项指标，并按其程度设计临床肺部感染记分(clinical pulmonary infection SCOre，CPIS)，可以显著提高 VAP临床诊 断的准确性。 2．X线诊断：x线诊断 VAP的敏感性，肺泡浸润为87％ ～ 100％，支气管充气征为58％一83％，新的或进展性浸润 为58％-78％；但其特异性均不清楚。呼吸机治疗尚可以 合并其他类似肺炎的x线异常表现(肺不张、肺栓塞、心力 衰竭等)。影像学技术影响VAP诊断，CT优于便携式x线 机器床边摄片。不同正压通气模式对肺部浸润程度和气腔 病变数量亦可以产生影响。不同阅片医师对 VAP解释存在 差异，一致性和重复性甚低。在肺栓塞伴梗死、反复吸入或 有纤维增殖病灶伴ARDS时，患者可被误诊为VAP而长时 间应用抗生素治疗，引起高耐药菌定植，增加其后感染的危 险。MV患者可以出现脓性气道分泌物而x线阴性，常诊断 为化脓性气管支气炎而非VAP。但是尸检研究表明此类患 通讯作者：何礼贤，200032上海，复旦大学附属中山医院肺科， Email：lixianhe@yahoo．corn．cn 者可以有肺炎的组织学征象，是肺炎的临床前表现，最终可 能发展为肺炎。 3．病原学诊断：迅速确定病原学诊断，选择合理的抗生 素治疗，防止广谱抗生素覆盖所有潜在病原体的经验性治疗 方法的滥用，最大程度地减少耐药，是VAP临床处理的基本 原则和追求的理想目标。影响 VAP预后的6项独立危险因 素(老年、临终或迅速加重的致死性基础疾病、高危病原菌、 x线上双肺浸润、呼吸衰竭和不恰当的抗菌治疗)中，以不恰 当抗菌治疗最为重要。恰当或合理抗菌治疗的基础是特异 性病原学诊断。借助纤支镜侵袭性诊断，有43％患者更改 了初始抗生素治疗，其中27％初始治疗属于无效抗生素， 9％为不合理治疗，7％不需要抗生素治疗。非感染患者而应 用广谱抗生素治疗会促进多耐药菌的定植和二重感染，对 MV患者应用防污染样本毛刷采样诊断下呼吸道甲氧西林 敏感和耐药金葡菌(MSSA和~P6A)感染的研究显示，所有 MRSA感染者先期均接受过抗菌治疗，而 MSSA感染患者仅 26％曾接受抗菌治疗。 理论上要求VAP具备精确的病原学诊断，采样技术包 括气管内吸引、支气管肺泡灌洗、防污染样本毛刷、纤维支气 管镜和盲式侵袭性操作(盲式支气管采样、微量支气管肺泡 灌洗、盲式防污染毛刷采样)，以及血液和胸腔积液(如果 有)培养。但实践中存在若干难以满意解决的问，主要有 病原学诊断假阴性(包括受先期抗生素治疗的影响)、为等 待病原学诊断而延误治疗将显著影响预后、侵袭性诊断技术 本身尚待解决的技术问题(如重复性)和诊断标准(细菌浓 度阈值)、操作风险以及增加医疗费用等。侵袭性诊断技术 具有较高特异性，可能有助于正确进行抗菌治疗，但对采用 此类技术的必要性和临床指征尚未取得一致意见，目前主要 用于研究，而日常临床处理中可用非侵袭方法气管内吸引。 二、VAP的抗菌治疗 (一)经验性治疗与目标治疗的统一 VAP在可靠病原学诊断前的初始抗菌治疗属于经验性 治疗(empiric treatment)，在48～72h后获得病原学诊断和药 敏测试结果并经临床评估后，选择针对性敏感抗生素治疗即 所谓目标治疗，二者是整个治疗的两个阶段，是统一的和互 相联系的。在长时问MV因气道定植菌增加而无法确立可 靠病原学诊断时，以及部分始终无法获得病原学诊断的患 者，其治疗也只能是经验性的。因此强调和重视在病原学诊 断指导下针对性抗微生物治疗并不排斥经验性治疗。凡临 维普资讯 http://www.cqvip.com · 152O· 中华外科杂志2004年12月第42卷第24期 Chin J Sung，December 2004，Vo1．42，No．24 床拟诊 VAP患者均应尽早开始最初经验性治疗，而不要延 误或漏治。近年研究表明初始经验性治疗是否足够是决定 VAP病死率的最重要因素，而并非病原菌培养结果。只要临 床诊断可能性超过50％，侵袭性诊断的敏感性低于80％，则 经验性治疗病死率为50％，而不治疗病死率高达100％。 (二)经验性治疗的依据和推荐意见 1．经验治疗的依据：(1)影响VAP病原菌类型的主要因 素：如发病时间，某些特殊危险因素(腹部手术和吸人容易发 生厌氧菌感染，糖尿病、肾衰、头颅外伤患者感染金葡菌危险 性增加，长住ICU、激素及抗生素应用和结构性肺病易感染 铜绿假单胞菌)，局部环境污染情况和ICU内流行菌株；(2) 当地或所在医院(甚至ICU)细菌耐药性的流行病学监测资 料；(3)基础疾病或影响抗生素治疗的因素如肝、肾功能障 碍，肥胖，极度消瘦或严重低蛋白血症等；(4)其他侵袭诊疗 技术应用的情况；(5)患者免疫状态。 2．病情严重程度评估：重症VAP界定如表1。VAP符合 1项主要标准或2项次要标准可诊断为重症VAP；其余均归 入轻、中症。 3．VAP初始经验性抗菌治疗：推荐意见见表2。临床具 体选择药物时需特别注意参考本地或本单位的药敏监测资 料。 (三)目标治疗和调整用药 1．依据血液、胸液或侵袭性技术下呼吸道采样培养阳性 和药敏试验结果，结合药理学知识，确立目标治疗用药和制 订合理与疗程。 2．经验性调整用药：(1)参考气管内吸引标本培养结 果，结合临床初始经验性治疗反应，作出判断和选择。(2) 缺少可参考的病原学诊断资料而初始经验性治疗反应不佳 表1 重症VAP的界定 主要标准 次要标准 意识障碍 感染性休克 肾功能损害：尿量<80 ml／4 h或原无肾功能损害者血肌酐升高 氧合指数(PaO2／FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性 升高而未发现非感染性因素可以解释 高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃) 周围血白细胞>11×10’／L或带状核粒细胞≥O．5×10’／L 缋上肺部浸润累及多叶或双侧 收缩压 <90 nm Hg 舒张压 <60mm Hg X线上肺部浸润影48 h内扩大>5O％ 肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害) 注：‘：左氧氟沙星、环丙沙星；一 ：抗假单胞青霉素类(替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林)或其联合酶抑制剂的复合制剂(替卡西 林／克拉维酸、哌拉西林／三唑巴坦)；抗假单胞菌头孢菌素(头孢哌酮、头孢他啶、头孢毗肟)或其联合酶抑制剂的复方制剂(头孢哌酮／舒巴 坦)； 避免与喹诺酮类联合 表3 已用抗生素患者的经验性调整治疗 注：‘依据本地药敏监测资料 维普资讯 http://www.cqvip.com 2004年 12月第42卷第24期 Chin J Surg,December 2004,Vo1．42,No．24 或初始经验性治疗前已接受抗生素治疗者的调整用药十分 困难，仍然是经验性的。表3推荐意见可供参考。 重症 VAP初始经验性治疗必须覆盖所有可能的病原 体，采用抗假单胞 B．内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类 (表2)，48—72 h后一旦获取可靠病原学诊断即改为选择性 目标治疗，即所谓“降阶梯”策略，可有助于降低重症肺炎的 病死率和防止广谱联合治疗不适当长时间使用导致耐药与 其他不良后果。 重症和晚发性VAP经验性治疗应当采取联合治疗，确 定病原学诊断后目标治疗以及早发性、轻中症 VAP经验性 治疗可以单药治疗，但多耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌 例外。 除铜绿假单胞菌等非发酵G。杆菌外，其他细菌性VAP 抗菌治疗可以缩短为7—8 d，减少抗生素暴露时间，有助于 减少耐药菌定植和复发。一般不主张气道局部给药。 (何礼贤 胡必杰 执笔) (未完待续) 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见>撰写协作组 顾问：盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄莛庭、陈民钧 委员(按姓氏笔画排序)：方强、王春友、田伏洲、安友仲、刘 大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀卿、陈规划、何礼贤、李 宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、梁力 建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良 (收稿日期：2004-08-30) (供稿编辑：杨子明) 本刊重要启事 本刊编辑部 {=中华外科杂志》(半月刊)是中华医学会主办的外科综合性高级学术期刊。为了使<中华外科杂志》更贴近外科领域各 学科、专业，更贴近读者，自2005年起，《中华外科杂志》报道计划将进行重大调整，全年各期将突出不同的学科、专业。现将 2005年各期专业内容报道计划通告如下，敬请广大作者、读者关注，并踊跃投稿、积极订阅。 《中华外科杂志~zoos年报道计划 期 别 专业内容 出版日 第 1期 普通外科、神经外科 1月 1日 第3期 普通外科、烧伤整形 2月 1日 第5期 普通外科、神经外科 3月1日 第7期 普通外科、麻醉科 4月1日 第9期 普通外科、神经外科 5月1日 第 11期 普通外科、烧伤整形 6月1日 第 13期 普通外科、神经外科 7月 1日 第 15期 普通外科、麻醉科 8月 1日 第 17期 普通外科、神经外科 9月 1日 第 l9期 普通外科、烧伤整形 l0月 1日 第 21期 普通外科、神经外科 11月 1日 第 23期 普通外科、麻醉科 12月 1日 期 别 专业内容 出版日 第 2期 胸心外科、泌尿外科 1月15日 第 4期 骨 科 2月15日 第 6期 泌尿外科、胸心外科 3月15日 第 8期 骨 科 4月 15日 第 1O期 胸心外科、泌尿外科 5月 15日 第 12期 骨 科 6月 15日 第 14期 胸心外科、泌尿外科 7月 15日 第 16期 骨 科 8月 15日 第 18期 泌尿外科、胸心外科 9月 15日 第20期 骨 科 l0月 15日 第22期 胸心外科、泌尿外科 11月 15日 第 24期 骨 科 12月 15日 注：<中华外科杂志》全年各期可择期单独订阅，订价为1O元／册。欲择期订阅的读者请直接与中华医学会杂志社出版发 行部联系订阅。对于直接订阅的读者，免收邮寄费；如需挂号邮寄，每册加收2元邮寄费。中华医学会杂志社出版发行部也 日常办理<中华外科杂志》各期的零售邮购业务。联系电话：010-65251918。 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