应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）19：泌尿系统感染

·合理应用抗菌药物防治外科感染· 通讯作者 :那彦群 , Email: lily30bj@163. com 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 (草案 ) ⅩⅨ ———沁尿系统感染 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 》撰写协作组 　　一、概述 泌尿系统感染较为常见 ,在感染性疾病中 ,其发病率仅 次于呼吸道感染 ,尤其多见于女性。根据感染发生的部位 , 主要分为上尿路感染 (肾盂肾炎 )和下尿路感染 (膀胱炎和 尿道炎 ) ,也可同时累及上、下尿路系统。 尿路感染可发生于各年龄段。新生儿中 ,男性较女性更 多见 ,常伴有菌血症。此种情况可能与男婴泌尿道先天性异 常发生率较高有关。在 1～5岁的儿童中 ,菌尿症发生率男 童仅为 0103% ,而女童为 1% ～2% ; > 10岁的女童则可升至 约 5%。 < 10岁的儿童中 ,约 30% ～50%尿路感染与膀胱输 尿管返流有关 ,如果不治疗 ,可引起肾脏瘢痕并导致肾功能 不全。尿路感染在成年女性中的发病率较男性高 50倍。50 岁后因为前列腺疾病而引起尿路梗阻的发生率增加 ,男性泌 尿系统感染的发病率增加 ,女性与男性之比下降。 革兰阴性需氧细菌引发绝大多数的细菌性尿路感染。 无梗阻、畸形、结石等合并疾病而发生的感染为单纯性尿路 感染 ,除少数是血源性感染外 ,约 95%为细菌从阴道入口和 尿道上行至膀胱而引起单纯性膀胱尿道炎 ;如果沿输尿管上 行至肾脏 ,则发生急性单纯性肾盂肾炎。复杂性尿路感染发 生在泌尿系损伤时 ,常常由器械操作或梗阻 (置管、结石、解 剖异常、神经源性功能不全等 )引起。尽管单纯梗阻不会导 致尿路感染 ,但梗阻的存在使患者易患尿路感染 ,并且细菌 难以被单纯抗菌治疗清除。上尿路梗阻还可引起肾周围炎、 肾周脓肿及脓肾等严重感染。 二、泌尿系统感染的常见病原菌 引起泌尿系统感染最常见的致病菌为大肠埃希菌 ,其次 为变形杆菌、克雷伯杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。急性 单纯性膀胱尿道炎主要为大肠埃希菌 (70% ～95% )和腐生 葡萄球菌 (5% ～20% )引起 ,偶见奇异变形杆菌、克雷伯菌 属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等 ;急性单纯性肾盂肾 炎的病原菌也以大肠埃希菌为主 ,约占 80%以上 ,其他为奇 异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等。复杂性尿路 感染与反复发作的尿路感染的病原菌 ,多为较耐药的大肠埃 希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等 , 肠球菌属和皮葡萄球菌所致感染也有所增加。 院内尿路感染的病原菌约 70%为革兰阴性杆菌 ,其中 以肠杆菌科细菌和假单胞菌属为主 ,革兰阳性球菌约占 20% ,以葡萄球菌属和肠球菌属为多见 ,部分为多重菌感染。 长期留置导尿管的患者 ,尿中常有多种细菌 ,常见的有大肠 埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌 ,较少为斯图普罗威登斯 菌、摩氏摩根菌及不动杆菌等。一旦发生感染 ,细菌可紧密 附着于导尿管上 ,而且这些细菌对多种抗菌药物耐药 ,不去 除导尿管很难控制感染。 近年来由于广谱抗菌药物的大量应用及长期留置导尿 管等原因 ,真菌性尿路感染有增多趋势。泌尿系统真菌感染 主要影响膀胱和肾 ,最常见的病因为念珠菌属 ,其为人类的 正常共生属 ,然而所有的致病真菌如新型隐球菌、曲霉菌属、 毛霉菌属、组织胞浆菌属、芽生菌属、球孢子菌属等 ,均可作 为全身性或播散性真菌感染的一部分感染肾脏。念珠菌下 尿路感染主要是因为局部长期留置导尿管所致 ,而肾念珠菌 病一般由血源性播散所致 ,常起源于胃肠道。其他尿路内长 期留置物 (如支架 )也可导致真菌感染发生。肿瘤化学治疗 (化疗 )患者、艾滋病患者等为高危人群 ,肾移植术后因免疫 抑制药物的应用增加了感染包括真菌感染的危险性。 三、泌尿系统感染的抗菌药物治疗 多数抗菌药物经口服或静脉注射后 ,尿液中的浓度远远 高于治疗所需的最小抑菌浓度 ,临床治疗尿路感染可取得良 好疗效。常用药物及用药见表 1。在应用抗菌药物的 同时 ,患者应注意休息 ,多饮水 ,避免刺激食物 ,并予以必要 的营养支持和退热、解痉等对症治疗。 1. 急性单纯性下尿路感染 : 急性单纯性下尿路感染包 括膀胱炎和尿道炎 ,多无明显的全身症状 ,常表现为尿频、尿 急、尿痛等膀胱刺激症状 ,尿常规检查有脓尿和血尿。由于 其病原菌绝大多数为大肠埃希菌 ,许多抗菌药物均有良好的 疗效 ,治疗宜首选毒性低、价格便宜的口服制剂。一般门诊 治疗 ,疗程 3 d,可选用 SMZ2TMP、阿莫西林克拉维酸钾片、 头孢氨苄、头孢拉定、多西环素、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙 星等。也可应用磷霉素氨丁三醇单剂顿服。急性下尿路感 染在初次就诊时多为经验治疗 ,在治疗开始前应尽量留取尿 液进行细菌培养 ,获取病原菌结果 ,当治疗效果不满意时及 时根据细菌学检查结果更换抗菌药物。对于临床症状已超 过 7 d、近期曾有尿路感染病史、年老及妊娠的患者 ,一般应 用 7 d疗程。 2. 急性肾盂肾炎 : 患者多有发热、寒战、肾区扣痛等临 床表现 ,尿中有较多脓细胞。应根据患者的年龄、病情、有无 ·686· 中华外科杂志 2005年 5月第 43卷第 10期　Chin J Surg, May 2005, Vol. 43, No. 10 表 1　尿路感染的常用抗菌药物给药方案 口服用药 剂量 静脉用药 剂量 诺氟沙星 200 mg , 2次 / d 环丙沙星 200 mg, 2次 / d 环丙沙星 250～500 mg, 2次 / d 氧氟沙星 200 mg , 2次 / d 氧氟沙星 200 mg , 2次 / d 阿莫西林克拉维酸钾 112 g ,每 8 h 1次 SMZ2TMP3 800 mg, 160 mg , 2次 / d 哌拉西林钠 8～16 g, 分 2～4次 呋喃妥因 100 mg , 4次 / d 氨苄西林 2舒巴坦 6～12 g ,分 2～4次 阿莫西林 115～4 10 g , 3次 / d 头孢唑啉钠 1～2 g,每 8～12 h 1次 阿莫西林克拉维酸钾片 625 mg , 2次 / d 头孢呋辛钠 0175～1150 g ,每 8 h 1次 头孢氨苄 250～500 mg , 3次 / d或 4次 / d 头孢曲松钠 1～2 g, 1次 / d 头孢拉定 250～500 mg , 3次 / d或 4次 / d 头孢他啶 1～2 g ,每 8～12 h 1次 头孢克洛 250～500 mg , 3次 / d 亚胺培南 2西司他丁钠 500 mg ,每 8～12 h 1次 头孢呋辛酯片 250～500 mg ,每 12 h 1次 庆大霉素 3～5 mg·kg - 1 ·d - 1 , 1次 / d 磷霉素氮丁三醇 3 g顿服 硫酸阿米卡星 15 mg·kg - 1 ·d - 1 , 1次 / d 　　注 : 3 SMZ为磺胺甲基异 唑 , TMP为甲氧苄氨嘧啶 合并症等情况决定门诊或住院治疗。门诊治疗适用于低热、 外周血白细胞计数正常或轻度增高、全身症状轻的轻、城中 度感染患者 ,可选用口服氟喹诺酮类、SMZ2TMP、头孢菌素 类、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾片等药物 ,疗程一般为 2 周。当患者有高热、白细胞显著增高 ,呕吐、脱水等全身症状 时 ,门诊治疗无效者 ,应予以住院治疗 ,静脉给予抗菌药物。 根据尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗 ,可选用氟喹诺酮 类、氨苄西林、氨苄西林 2舒巴坦联合或不联合氨基糖苷类、 头孢菌素类或抗假单胞菌青霉素类等药物。如为肠球菌感 染 ,则选用氨苄西林、氨苄西林 2舒巴坦、阿莫西林克拉维酸 钾联合氨基糖苷类 ,必要时选用万古霉素。铜绿假单胞菌感 染时应予抗假单胞菌β内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类 药物 ,常需联合用药。一般治疗 2～3 d可退热 ,退热后可根 据体外药敏结果改用口服药物 ,疗程需 2周以上。 3. 复杂性尿路感染 : 应根据细菌培养及药敏试验结果 选用抗菌药物。轻、中度感染全身症状轻微者可门诊治疗 , 选用喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾 等药物口服 ,疗程 2周左右。重度感染或可能有菌血症者 , 需住院治疗 ,首先应根据尿液涂片检查结果给予经验治疗 , 可选用青霉素类、喹诺酮类、头孢菌素类、碳青霉烯类等药 物 ,必要时联合氨基糖苷类药物 ,之后根据药敏试验结果调 整抗菌药物。退热后可改用口服药物 ,一般总疗程 2～3周。 对于耐药程度较高的致病菌引起的尿路感染 ,如耐甲氧 西林葡萄球菌 (MRSA)感染可选择糖肽类抗生素万古霉素 , 可联合夫西地酸、磷霉素氨丁三醇、利福平、氟喹诺酮类进行 治疗。目前我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药性较高 ,可 根据药敏试验结果选择 ,如为产超广谱β内酰胺酶 ( ESBL s) 细菌感染 ,可选择碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南 ;β内酰胺 类或β内酰胺酶抑制剂复合制剂如哌拉西林钠 2他佐巴坦 钠、头孢哌酮联合舒巴坦钠 ;氨基糖苷类等。对铜绿假单胞 菌感染 ,可选择碳青霉烯类、第四代头孢菌素、氨曲南、第三 代头孢菌素头孢哌酮、头孢他定、氟喹诺酮类如环丙沙星、氨 基糖苷类如硫酸阿米卡星等 ,对于多重耐药菌常需联合治 疗。 4. 真菌感染 : 氟胞嘧啶 50～150 mg·kg- 1 ·d - 1 ,分 3～ 4次口服 ,疗程 1～2周 ,对于念珠菌尿有效 ,但容易出现耐 药。氟康唑因其口服生物利用度高、每日只需一个剂量、在 尿液中形成高浓度等特点似乎对于真菌性尿路感染最有效。 氟胞嘧啶或氟康唑 (200 mg/d)口服可给予无症状性念珠菌 尿患者。对于肾念珠菌病的患者 ,两性霉素 B和大剂量氟康 唑 (≥400 mg/d)治疗有良好的效果 ,在治疗早期也可应用 口服氟康唑治疗 ,但一些少见念珠菌种对氟康唑不敏感。 对未留置导尿管有症状的真菌性膀胱炎 ,可给予氟胞嘧 啶或氟康唑治疗 1～4周。单剂量的两性霉素 B 013 mg/kg 静脉滴注也有很好的疗效。长期留置导尿管时 ,氟胞嘧啶和 氟康唑可减少真菌尿 ,但如不去除尿管 ,很少能将真菌清除 , 膀胱冲洗可能有所帮助。 5. 留置导管患者感染的预防与治疗 : 留置导尿管或其 他尿路导管者若发生无症状性菌尿 ,需密切观察病情变化 , 一旦有感染的临床症状或怀疑合并菌血症 ,应首先拔除或更 换留置时间超过 2周的导尿管 ,并依据细菌培养及药物敏感 试验结果选用抗菌药物 ,治疗方案同复杂性尿路感染 ,疗程 一般 2周。导尿管及其他导管相关感染的预防最为重要 ,包 括严格无菌操作 ,及时拔管、换管 ,应用封闭式集尿系统 ,而 且应使引流袋始终处于膀胱或肾脏水平之下。单纯应用抗 菌药物预防的作用有限。 6. 肾脏积脓 (脓肾 ) :肾脏严重化脓性感染 ,肾实质严重 破坏 ,肾盂内、部分肾脏乃至整个肾脏形成一个充满脓液的 囊 ,称为脓肾。多由上尿路梗阻继发感染造成 ,结石为最常 见原因 ,其次为肾和输尿管畸形 ,也可继发于肾盂肾炎。大 肠埃希菌为最常见致病菌。引流为最重要的治疗手段 ,如果 患侧肾脏损害严重而对侧肾功能良好 ,应考虑手术切除患 肾。早期抗感染治疗为经验治疗 ,并可根据尿液细菌培养及 药物敏感试验结果调整抗菌药物 ,但若尿路已完全梗阻 ,尿 细菌培养可呈阴性。肾脏引流时应及时行脓液培养 ,然后根 据药物敏感试验结果调整药物。 (那彦群 　李宁忱 　执笔 ) (未完待续 ) ·786·中华外科杂志 2005年 5月第 43卷第 10期　Chin J Surg, May 2005, Vol. 43, No. 10 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 》撰写协作组 顾问 :盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄 庭、陈民钧 委员 (按姓氏笔画排序 ) :方强、王春友、田伏洲、安友仲、刘 大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀卿、陈、何礼贤、李 宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、梁力 建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良 (收稿日期 : 2005203203) (本文编辑 :姜民慧 ) ·病例报告· 作者单位 : 362000福建省泉州市第一医院泌尿外科 (辛军、伍伯 聪、苏仲宁、陈迦南 ) ;中山医科大学附属第三医院泌尿外科 (高新 ) 通讯作者 : 辛军 , Email: junxin @ pub21qz1fj1cn; xinjun0595 @ 1631com 腹腔镜下行腹膜后肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿一例 辛军 　伍伯聪 　高新 　苏仲宁 　陈迦南 　　患者 　男性 , 68岁。因间歇性乳白色尿 20年 ,乳糜血 尿伴消瘦、乏力 1年 ,于 2003年 12月 20日入院。食用高蛋 白、高脂肪食物后 ,乳糜尿加重 ,并出现乳白色或红色胶冻样 物排出 ,伴排尿困难。化验检查 :外周血嗜酸性粒细胞 3% , 血红蛋白 11 g/L,白蛋白 1714 g/L,尿常规 :蛋白 ( + + + ) , 红细胞 ( + + + )。乳糜尿试验阳性 ,诊断为乳糜尿 ;膀胱镜 检查见双侧输尿管口喷出乳糜尿液 ,遂行双侧输尿管逆行插 管 ,收集两侧肾盂尿液做乳糜试验 ,结果均阳性。泌尿系统 B超、胸片、腹平片及静脉肾盂造影未见异常。术前诊断为 双侧乳糜尿。2003年 12月 25日在全身麻醉下行腹腔镜腹 膜后双侧肾蒂淋巴管结扎术。气腹建立、套管置入位置和方 法同参考文献 [ 1 ]。于肾背外侧纵行剪开肾周筋膜和脂肪囊 , 用超声刀钝锐性分离肾实质与肾周脂肪间隙 ,游离肾脏及输 尿管上段。解剖分离肾动静脉周围淋巴管时先从肾动脉背 侧开始 ,然后肾静脉前 ,最后分离肾动静脉间。整束分离包 含大量淋巴管的肾血管周围疏松结缔组织 ,用钛夹整束结扎 离断 ,术中发现左、右肾蒂较粗大曲张的淋巴管分别有 4、6 根 ,均逐根结扎、切断。 分离肾蒂血管鞘 ,完全剥光肾蒂血管及输尿管上段。手 术时间 240 m in,术中出血量约 65 m l。术后 2 d拔除肾周引 流管、进食、复查尿乳糜试验阴性 ,术后 6 d痊愈出院 ,出院 诊断 :乳糜尿。随诊 14个月 ,无乳糜尿复发 ,营养状况明显 改善 ,血红蛋白 13 g/L,血白蛋白 36 g/L。 讨论 　乳糜尿是泌尿外科较常见疾病 ,其病因有两大 类 : (1)寄生虫性 :是乳糜尿最主要病因 ,为晚期丝虫病的常 见并发症 ,在我国主要为班氏丝虫 ; (2)非寄生虫性 :如恶性 肿瘤、结核等广泛侵入腹膜后淋巴系统造成阻塞 ,较少见。 本例乳糜尿的病因考虑为前一类。早期轻度乳糜尿可采用 保守治疗 ,但对于较严重、病史较长者 ,由于营养物质长期丢 失 ,可严重影响患者健康 ,需手术治疗。乳糜尿外科手术治 疗方法很多 ,肾蒂淋巴管结扎术疗效最好。开放性肾蒂淋巴 管结扎术需在腰部做一 15 cm长的切口 ,在分离肾蒂血管过 程中 ,需广泛分离腹膜后组织 ,损伤大 ,同时由于视觉原因容 易遗漏细小淋巴管。1995年 Chiu等 [ 2 ]报道了首例腹腔镜肾 蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的成功经验。1999年 Hemal 等 [ 3 ]对 2例反复发作乳糜尿患者行后腹腔镜肾蒂淋巴管结 扎术 ,术后尿乳糜转阴 ,随诊 12～38个月无复发 ,和开放手 术相比具有创伤小、淋巴管结扎彻底、患者恢复快等优点。 通过本病例的诊治 ,我们体会 ,腹腔镜腹膜后肾蒂淋巴 管结扎术中应注意以下几点 : (1)后腹腔气腹建立时应有一 定空间 ,自腰三角做一 2 cm的切口钝性分开腰背筋膜 ,然后 扩张后腹腔 ,具有操作快速、简便的优点 ; (2)游离肾脏时用 超声刀紧靠肾表面分离 ,粘连组织用超声刀切割 ,可减少术 后淋巴渗出 ; (3)肾蒂周围淋巴管分离结扎是手术的重点、 难点 ,应仔细操作。用腹腔镜吸引器钝性分离加超声刀锐性 切割可安全分离肾血管及淋巴管。总之 ,腹腔镜腹膜后肾蒂 淋巴管结扎术除具有微创的特点外 ,由于腹腔镜的放大作 用 ,能更清晰地观察处理肾血管周围和输尿管上段的细小淋 巴管 ,较传统开放手术结扎更精细全面 ,疗效更好。 参 考 文 献 1 张旭 ,叶章群 ,陈忠 ,等 1腹腔镜与开放手术行根治性肾切除术 的效果比较 :附 33例报告 1中华泌尿外科杂志 , 2002, 23: 972991 2 Chiu AW , Chen MT, Chang LS1 Laparoscop ic nephrolysis for chyluria: case report of long2term success1 J Endourol, 1995, 9: 31923221 3 Hemal AK, Kumar M, W adhwa SN1 Retroperitoneoscop ic nephro2 lympholysis and ureterolysis for management of intractable filarial chyluria1 J Endourol, 1999, 13: 50725111 (收稿日期 : 2004212229) (本文编辑 :姜民慧 ) ·886· 中华外科杂志 2005年 5月第 43卷第 10期　Chin J Surg, May 2005, Vol. 43, No. 10