胸外科大课(胸外伤、脓胸)01

nullnull 胸部创伤概论        胸壁的解剖结构null 一、创伤的分类 钝性伤： 减速性、挤压性、撞击性、冲击性等暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨损伤，常合并其他部位损伤。伤后早期易误诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。 null 穿透伤： 多由火器或锐器暴力所致，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易，器官组织裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分穿透性胸部损伤病人需要开胸手术治疗。 null 根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为： 开放性胸部损伤：常导致开放性血气胸，伤情较重。 闭合性胸部损伤：轻者为胸壁软组织损伤、肋骨骨折，重者为血气胸、心脏损伤、心包出血。 创伤性窒息：钝性暴力作用于胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。 null创伤性窒息模式图null创伤性湿肺模式图null呼吸窘迫综合征（ARDS）模式图null重度胸部创伤气管切开术null     二、紧急处理 胸部创伤的紧急处理包括入院前急救处理和入院后急诊处理两部分。院前急救处理包括基本生命支持与严重胸部损伤的急救处理。 原则：维持呼吸道通畅、给氧、控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱，迅速转运到院内急诊处理 。 null    三、急诊开胸探查手术指征：      胸膜腔内进行性出血      心脏大血管损伤      严重肺裂伤或气管、支气管损伤     食管破裂     胸腹联合伤     胸壁大块缺损     胸内存留较大的异物 null 四、急诊室开胸手术 濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理，方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术的概念。胸部穿透伤病人急诊室开胸手术的预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。null急诊室开胸探查手术指征： 穿透性胸部创伤重度休克者 穿透性胸部创伤，怀疑急性心包填塞者 手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量。 null第一节、肋骨骨折 胸部创伤中肋骨骨折最常见 第1－3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4－7肋骨长而薄，最易发生骨折。null 第8－10肋骨前端因与肋弓相连，第11－12肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折，如果发生骨折，常引起腹腔内脏器和膈肌损伤。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸 null外力直接暴力间接暴力外力肋骨骨折发生机制null单根单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折null多根多处肋骨骨折——连枷胸形成null连枷胸的病理生理学改变null  临床表现 局部疼痛：疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染。 胸壁可有畸形：局部压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜可出现血胸、气胸、皮下气肿。 伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸。      影像学表现null   处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。 闭合性单处肋骨骨折 单根骨折多不需特殊处理。疼痛重，可止痛。封闭疗法 闭合性多根多处肋骨骨折 胸壁软化范围小而反常呼吸运动不明显者，可采用胸壁宽胶布固定、或胸带固定。null 胶布固定方法：坐位，或侧卧位、剃毛、涂安息香酊、手抱头、深呼气后屏气、由上而下、重叠1／3。要求前过胸骨后过脊柱，超过受伤肋骨各上下一个肋间。         胸壁软化范围大且反常呼吸运动明显的连枷胸患者，需在上侧胸壁放置牵引支架，在体表通过巾钳或导入不锈钢丝抓持住游离肋骨后固定在牵引架上。 开放性肋骨骨折null叠瓦式胸壁胶布固定术null肋间神经封闭止疼术null胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿null胸外伤右侧肋骨骨折、皮下气肿、肺挫伤null胸外伤左侧第一肋骨骨折null胸外伤左侧第一肋骨骨折null胸外伤右侧多根多处肋骨骨折、连枷胸形成、右侧肺挫伤null胸外伤右侧多根多处肋骨骨折、连枷胸形成、右侧肺挫伤null第二节    气胸 胸膜腔积气称为气胸。 气胸的病理生理学改变null 分类 闭合性气胸：胸膜腔与外界不相通，患侧胸内压低于大气压，但高于健侧胸内压。胸膜腔积气量伤侧肺萎陷的程度。轻者可无症状，重者可有不同程度的呼吸困难，可出现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，患侧呼吸音减弱或消失。 null 开放性气胸：胸膜腔与外界相通，气体经伤口出入胸膜腔，伤侧胸内压等于或大于大气压。患者可出现明显呼吸困难，口唇发绀。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸膜腔发出吸吮样声音的伤口。伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重者可伴有休克。 null张力性气胸：胸壁表面或肺表面有带有活瓣的开放性伤口，气体通过该伤口持续进入胸膜腔却不能排出，伤侧胸膜腔压力持续增高，最终超过大气压。患者表现为持续加重的呼吸困难，最终呈现濒死状态。伤侧肋间隙明显增宽，胸廓饱满，气管明显向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失，纵隔、皮下气肿。若急救不及时，大多数患者很快死亡。null左侧大量气胸null左侧少量气胸null左侧血气胸null左侧大量气胸null治疗原则： 闭合性气胸，胸膜腔积气较少，无症状或症状较轻者可观察，定期复查胸部X线；积气量较多有呼吸困难者，可行胸膜腔穿刺排气或持续胸膜腔闭式引流术；对疑有气管或支气管较大裂口可行开胸探查，破裂口修补术。 开放性气胸首先应将伤口闭合，使其转化成闭合性气胸，然后再按上述原则进行处理。null张力性气胸是三种气胸中对患者危害最大的一种类型，治疗原则是立即行胸膜腔减压和排出高压气体，先用无菌针头经肋间刺入胸膜腔，然后立即行胸膜腔闭式引流术。null左侧气胸，行胸腔闭式引流术null开放性气胸紧急处理法null张力性气胸的紧急处理null 第三节   血胸 胸膜腔内积血称为血胸。 胸腔内积血主要来源：心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管出血。 血胸的病理生理学改变null病理生理： 失血致低血容量，引起内出血症状；胸内出血压迫伤侧及健侧肺组织，纵隔移位，影响静脉回流，导致呼吸循环系统症状；出血量超过肺、心包、和膈肌运动所引起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸，限制呼吸功能；血胸发生感染引起胸膜腔积脓，形成感染性脓胸，导致感染中毒症状。null临床表现： 血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。血胸量≤0.5L为少量血胸，0.5L～1.0L为中量，＞1.0L为大量血胸。 低血容量表现：面色苍白、脉搏细速、血压下降、末梢血管充盈不良。 胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低或消失。null 诊断：胸穿抽出血液可明确诊断 进行性血胸征象： 1) 持续性脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定 2)闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时 3) 血红蛋白量、血红细胞计数和红细胞比容进行性降低。null治疗： 非进行性少量血胸 胸穿或胸腔闭式引流术，及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；并使用抗生素预防感染。 进行性血胸应及早开胸探查手术。null右侧中等量血胸null右侧凝固性血胸null右侧大量血胸null胸腔闭式引流术null胸外伤，胸腔闭式引流术后半卧位null胸外伤术后呼吸道管理null胸外伤术后生命体征监护null第四节 脓胸 定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染称为脓胸。 分类：根据病程：急性和慢性 根据致病菌不同 l  化脓性脓胸 l   结核性脓胸 l   特异病原性脓胸 null根据病变范围 脓胸分类示意图null  致病菌进入胸膜腔途径（直接，淋巴，血行） 1、肺部化脓感染，特别是靠近胸膜的病变，直接扩散。 2、胸部开放伤、肺损伤、气管及食管损伤。 3、邻近感染灶扩散，如纵隔感染、膈下脓肿、化脓性心包炎等败血症或脓毒血症病人。 4、身体其它部位化脓感染，细菌经血循环到达胸膜腔。 5、胸腔手术污染，支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘等。 null 脓胸发展的病理生理过程 渗出期 胸膜明显肿胀，有大量渗出，脓液稀薄，胸膜表面有较薄的纤维蛋白沉积，早期血管母细胞和纤维母细胞开始增生，并从胸膜向外扩展。此期若能排尽脓液，肺可完全膨胀。 null纤维化脓期 随着病程发展，脓细胞及纤维蛋白增多，积液由浆液性转为脓性，且易分割形成多个脓腔，成为多房性脓胸。此期虽有大量纤维蛋白沉积于肺、胸膜表面，壁层胸膜明显；脏层胸膜纤维蛋白沉积使肺活动度受限，但清除脓汁及纤维蛋白后，肺仍可再膨胀。 null以上两期基本上属于临床的急性期 机化期 胸膜壁层及脏层表面大量纤维母细胞生长及胶原纤维形成，随之毛细血管渗入纤维板中，增厚的纤维板束缚肺的活动，如不进行纤维板剥脱术，肺无法膨胀。此期已进入慢性脓胸期。 null    急性脓胸  临床表现及诊断 高热、脉速、食欲不振、全身不适、胸痛、咳嗽、咳痰。胸腔积脓较多时，可出现胸闷、呼吸急促等；严重者伴有紫绀和休克。 null 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔向健侧移位，呼吸音减弱或消失。局限性脓胸，在病变部位即出现相应体征。但位于叶间裂的局限性脓胸多无阳性体征。 胸部X线可见患侧胸腔呈均匀一致的密度增高影，大量积液患侧呈大片致密阴影；如伴有支气管、食管瘘可出现气液平面，局限性脓胸与相应部位呈包裹阴影。 null CT有助于判断脓腔大小、部位及对少量脓胸的显示。 B超可帮助确定胸腔积液部位及范围，帮助脓胸穿刺定位。 胸腔穿刺抽出脓液即可确诊，将脓液送检，并作细菌培养和药敏试验。 null右侧急性脓胸null左侧全脓胸null双侧包裹性慢性脓胸null治疗 治疗原则； 控制感染、积极排尽胸膜腔积脓，尽快促进肺膨胀和支持治疗。给予足量维生素、高蛋白饮食，对于体质衰竭及贫血病人，可少量多次输注新鲜血。 null 控制感染 选用有效、足量抗生素控制感染，并根据细菌培养及药敏试验，及时调整抗生素。 排出胸腔积脓，及时排出胸腔积脓是脓胸治疗的关键，不仅可以减轻感染中毒症状，而且可促使肺膨胀，对恢复肺功能具有积极作用。null脓腔穿刺 适用于渗出期，其脓汁稀薄，易于抽出，抽脓后胸腔内注入一定量的抗生素。 闭式引流 经多次穿刺抽脓无明显好转、积脓又增加或脓液稠厚不易抽出者，腐败性脓胸或脓气胸，穿刺抽脓有困难的包裹性脓胸病例，宜行胸腔闭式引流（肋间/肋床）。 null开胸手术 经胸腔闭式引流后不见好转或脓腔分割形成多房性脓胸，可行早期开胸手术，清除胸膜腔脓汁及病灶。null慢性脓胸 急性脓胸与慢性脓胸没有截然的分界线，一般急性脓胸超过3个月则进入慢性脓胸期。 形成慢性脓胸的主要原因： 急性脓胸引流不及时，引流部位不当，引流管过细，插入深度不恰当，或过早拔出引流管。 null异物存留于胸膜腔内 伴有支气管胸膜瘘或食管瘘 特发性感染，如结核、真菌及寄生虫 邻近组织有慢性感染，如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿 null 临床表现及诊断 全身中毒症状及营养不良，如低热、乏力、消瘦、贫血及低蛋白血症，并有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。 患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱或消失，气管及纵隔偏向患侧，部分病人有杵状指／趾。 null 胸部X线 胸膜肥厚，肋间隙变窄及大片密度增高模糊阴影，膈肌升高，纵隔移向患侧。必要时CT、支气管镜检查 未作胸腔引流的脓胸，应行脓腔穿刺，抽出脓液化验检查，并作细菌培养及药敏试验。已有引流者，应了解窦道与脓腔的关系，必要时可行窦道及脓腔造影，为进一步治疗提供依据。 null治疗 治疗原则： 改善全身情况，消除中毒症状和营养不良； 消灭致病原因和脓腔； 尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。 null脓腔引流 已行胸腔闭式引流者，若脓腔大、脓液稠厚、胸腔闭式引流通畅性差，胸腔粘连、纵隔固定，方可改为胸腔开放式引流。待脓腔容积测定少于10ml，可拔出引流管，瘘道自然愈合。 null原有脓腔引流不畅或引流部位不当的病人，应重新调整引流，以排出胸腔积脓，为以后手术创造条件，少数病人还可因引流改善后而使脓腔闭合。分为经肋间胸腔闭式引流术和经肋骨床胸腔闭式引流术。null手术治疗： 胸膜纤维板剥脱术 剥离壁层及脏层增厚的纤维板，消除脓腔，恢复胸壁呼吸运动，并使肺重新膨胀。是慢性脓胸较理想的治疗方法。 仅适用于肺内无病变，剥离后肺能够膨胀的病例。 null脓胸纤维板剥脱术null胸廓成型术 手术切除与脓腔相应的肋骨，切除壁层纤维板 进入脓腔，清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔。如有支气管胸膜瘘，游离瘘口，切除不健康的残端，丝线缝合，并使胸壁塌陷；如脓腔较大，应游离胸壁带蒂肌瓣或／和带蒂大网膜填塞，消灭脓腔。 null胸膜肺切除术 慢性脓胸伴有肺内广泛病变，如肺脓肿、支气管扩张或支气管胸膜瘘，应根据病变范围，将脓胸纤维板与病肺一并切除。 此手术较复杂，出血多，危险性较大，应严格掌握适应症并做好充分的准备。