腹腔镜在外科治疗的应用进展

中外医学研究 2012年 1月 第 10卷 第 2期 CHINESE AND FOREIGN MEDICAL RESEARCH 。一 。 嘻≯◆。 。 _≯0 0 。 0 。 √0|l 。 跨蔗 曩势。。 ll 。。。。 孽旁 ≯。11_ fracture risk after stroke in veterans[J]．J Am Geriatr Soc，2006， 54(7)：1082—1088． [6]Kanis J，Oden A，Johnell O．Acute and long—term increase in fracture risk after hospitalication for stroke[J]．Stroke，2001，32 (3)：702—706． [7]何静杰，张蕴忱，张通，等．偏瘫患者继发性骨质疏松的探讨 [J]．第三届中日康复医学学术研讨会，2006． [8]张盘德，冯彦林，范小艳，等．脑卒中偏瘫患者骨密度变化及 继发骨质疏松症的特点[J]．中国康复 医学杂志，2008，23 (9)：789～791． [9]王晓玲．脑卒中后偏瘫与骨质疏松的临床研究[J]．中国现代 医生；2009，47(32)：72—74． [10]Ikai T，Uematsu M，Euu SS，et a1．Prevention of secondry osteo— porosis postmenopause in hemiplegia[J]．Am J Phys Med Reha— bil，2001，8O(3)：169—174． [11]闫晓燕，刘斌．脑卒中与骨质疏松症[J]．中国临床康复， 2009，9(29)：147—149． 『121Kumar V，Kalita J，Gujral RB，et a1．A study of bone densitome— try in patients with complex regional pain syndrome after stroke [J]．Postgraduate Med J，2001，77(910)：519—522． [13]杨霞峰 ，王少珠，常立国．急性脑血管病患者骨密度的临床 研究[J]．中华神经科杂志，1999，32(1)：57． [14]解旭东，冀风云，刘建辉，等．老年脑卒中后肢体瘫痪患者血 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，先是探查胆囊及其周围粘连情况，将粘连分离，寻找胆 囊，将其底部提起，将胆囊周围粘连分离，使 Calot三角显露。对 于 Calot三角粘连紧密的病例，应用腹腔镜术中超声检查，透视分 离区旁的肝外胆管。对于不能分离出胆囊管者，采用逆行胆囊切 除的方法切除胆囊床上的游离部分，使胆囊敞开。研究认为，腹 腔镜胆囊切除术的困难程度，主要现在胆囊周围的严重粘连， 萎缩性胆囊的胆囊床纤维化，胆囊三角区的解剖困难，这种情况 下行腹腔镜胆囊大部分切除术 比较理想。Calot三角的 。 每’、胆 管变异常见，临床中可能有变异的小管道如肝右动脉、副肝管通 过；反复发作的“冰冻样”Calot三角局部炎症、纤维化、组织增厚， 常可能伴有解剖的移位，术中分离困难，强行分离可致胆道损伤 及出血 J。孙友俊等 报道，在Calot三角解剖困难时残留部分 胆囊壶腹或胆囊管的腹腔镜胆囊大部切除术，术中不闭锁缝合胆 囊残端可以避免误伤肝外胆管等，出现胆漏经过短期持续腹腔引 流后可自愈。腹腔镜胆囊大部切除术不闭锁缝合胆囊残端是安 全、可行、有效的手术方法。 2 腹腔镜结直肠术 腹腔镜结直肠手术在我国已经走过20余年的发展，在手术 技术层面上已积累了较为丰富的经验，现已成为腹腔镜消化道手 术中最为成熟的术式之一。周保军等 研究表明，腹腔镜结直 肠癌切除术与传统开腹手术比较在淋巴结清扫情况、手术切除肠 段长度、生存率与复发率以及患者淋巴结清扫数目和直肠系膜完 整性方面比较无显著差异，但腹腔镜结直肠癌手术具有术中盆腔 手术视野清晰、创伤小、操作精细、术后恢复快、术中出血量少等 优点。目前，根治性手术切除仍是对于结直肠癌患者获得治愈的 唯一途径。腹腔镜技术能够实现结直肠癌术中对重要结构的清 一 】55 — 综 中外医学研究 2012年1月 第1O卷 第2期 CHINESE AND FOREIGN MEDICAL RESEARCH 述 ≯ 。◆· 0 0枣 _。0 手0 ≯ 0√≯。0| 1：lll誊一 。 曩一 。 。 ，≯ l≯≯。 ll| 弦 楚辨认，使手术操作更精确，在窄而深的盆腔中操作，更具有优 势。多项研究表明，腹腔镜结直肠癌手术符合肿瘤根治的原则， 且在标本切除范围和淋巴结清扫数目方面，腹腔镜手术能够达到 与开腹手术同样的效果 “ 。在结直肠癌根治术中将腹腔镜技 术与肠镜相结合，使内镜治疗得以安全实施，联合应用能够起到 协助作用，避免较大范围的组织切除或根治手术 。曾较长一 个时期将晚期结直肠癌患者视为腹腔镜手术的禁忌证，对于肿瘤 所致梗阻或穿孔、中低位直肠肿瘤、肿瘤明显侵犯周 围组织的患 者不宜采用腹腔镜手术。但近年随着腹腔镜技术的发展，在 良好 的腹腔镜下操作技术及相关关键操作治疗技术的发展 ，有关腹腔 镜下射频消融(1aparoscopic radiofrequency ablation，LRFA) 、腹 腔镜辅助下结肠造瘘术 的相关研究取得了一定进展。 3 腹腔镜胃癌根治术 采用腹腔镜完成传统的胃癌根治术，是普外科医师将新技术 与传统的术式相结合的产物。早期的胃癌腹腔镜治疗的术式主 要有腹腔镜胃楔形切除术和腹腔镜胃腔内黏膜切除术 。目 前，腹腔镜辅助胃切除仍是 胃癌早期的腹腔镜治疗最多的方法。 近年来，随着腹腔镜技术及设备的不断改进 ，普外科医师对胃周 淋巴结清扫技术的经验熟练掌握，腹腔镜胃癌根治术 日趋成熟， 但进展期胃癌能否作为其手术适应证仍存在较大争议。 4 腹腔镜肝切除术 腹腔镜肝脏外科始于腹腔镜诊断性检查和肝活检 ，到现在的 并发症的处理，发展到肝叶性切除、肝叶不规则性切除和活 体供肝移植的取肝手术 。腹腔镜肝切除的适应证主要包括局 灶性结节性增生、血管瘤、囊肿、肝腺瘤等位置表浅的肝良性病变 和胆管细胞癌、肝细胞癌、转移性肝癌等恶性病变。腹腔镜肝切 除术对机体免疫系统的打击与开腹手术相比损伤小，其近期疗效 优于传统开腹肝切除术 。近年来，随着腹腔镜器械的发展，术 中超声、Ligasure、钛夹、超声刀等器械的出现，将进一步提高腹腔 镜肝切除的安全性和可行性 18,19]。 5 腹腔镜在泌尿外科的应用 经腹腔途径腹腔镜手术在泌尿外科临床疾病诊治应用较 早 。肾上腺占位、。肾囊肿等泌尿外科手术疾病 ，腹腔镜手术已 成为治疗的“金标准”L21]。目前泌尿外科腹腔镜手术主要分为手 助腹腔镜手术(HALS)、标准腹腔镜手术(SLAS)和微型腹腔镜手 术。其中标准腹腔镜技术主要用于肾切除、肾上腺瘤切除、肾囊肿 切除、输尿管切开取石、腹膜后纤维化输尿管松解、前列腺癌根治 加盆腔淋巴切除、腹膜后淋巴清扫及膀胱部分切除等手术，效果均 较理想 J。手助腹腔镜手术主要被用于肾输尿管全切术、肾部 分切除术、腹膜后淋巴结清扫术及活体供肾摘除术等一些SLAS较 难完成的手术，特别适用于需完整取出标本的手术。微型腹腔镜 主要用于膀胱和肾输尿管全切除术时输尿管远端的处理，以及隐 睾、肾囊肿、肾上腺疾病、精索静脉曲张、淋巴囊肿等的治疗。 参考文献 [1]张强业，张刚，李爱武．腹腔镜在小儿外科的应用及进展[J]． 中华临床 医师杂志(电子版)，2011，5(2)：450—452． [2]刘国礼．我国腹腔镜外科的现状——156820例腹腔镜手术综 合[J]．中华普通外科杂志，2001，16(9)：562—567． [3]严加费，牟一平．腹腔镜胰腺手术的现状与进展[J]．中华普 通外科学文献(电子版)，2010，4(3)：268—270． 一 156 一 [4]郑民华．腹腔镜外科的现状与进展[J]．中国医疗器械信息， 2006，12(8)：1—4． [5]秦光远，黄桂林，郭清江，等．腹腔镜胆囊大部分切除术在胆 囊手术的应用[J]．当代医学，2008，14(22)：86—87． [6]张成，安东均，陈阁，等．困难腹腔镜胆囊切除术311例报告 [J]．中国微创外科杂志，2007，7(1)：30—31． [7]孙友俊，李高岩，苏忠，等．腹腔镜胆囊大部切除术不闭锁缝 合胆囊残端的可行性研 究[J]．腹腔镜 外科 杂志，2008，13 (4)：333—335． [8]Champauh GG，Barrat C，Raselli R，et a1．Laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma：a prospective clinical trial involving 157 cases with a mean follow—up of 5 years[J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech．2002，12(2)：88—95． [9]周保军，宋伟庆，闫庆辉，等．腹腔镜与开腹直肠癌保肛手术 的临床对比研究[J]．中国内镜杂志，2007，13(3)：229—234． [10]Hewett PJ，Allardyce RA，Bagshaw PF，et a1．Short—term out— comes of the australasian randomized clinical study 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