腹痛

null腹 痛腹 痛 泸州医学院附属第二医院 主 讲： 李 志 [概说][概说] 一、定义 腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生以疼痛为主症的病证。 腹痛是一个临床症状，很多疾病都可见到。腹部包括许多脏腑，如肝胆、脾胃、胰腺、肾、大小肠、膀胱、子宫及其附件。从经络来说，手足三阴，足少阳，足阳明，冲，任，带经脉循行于腹部，因此，凡是这些脏腑或经络，或感受外邪，或虫积、食滞、情志，或阳虚，气血亏虚，皆能引起腹痛。 除内科疾病引起腹痛外，妇科、外科也有腹痛。null 二、历史沿革 1.«内经»最早提出腹痛的病名，如«素问·气交变大论»中说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”并提出腹痛是由寒热邪气客于胃肠引起。 2. «金贵要略»对腹痛从临床症状，治法及方药均作了较为详细的论述，有的方剂如大柴胡汤仍为现代常用。null 3.«诸病源候论»始将腹痛独立辨证，对其病因、证候进行详细表述，如“腹痛者，由脏腑虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛。” 4.金元时期的李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治，强调了“痛则不通”的病理学说，在治疗原上提出“痛随利减，当通其经络，则疼痛去也。”对后世至今产生了很大影响。null 三、范围 现代医学中有很多疾病均可见腹痛，如急慢性胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎、肠梗阻、肠套叠、出血坏死性肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠道寄生虫病、盆腔炎、附件炎、IBS以及消化道肿瘤等。[病因病机][病因病机] 一、病因 1.外感时邪 外感风寒暑湿之邪，侵入腹中，导致气机不通，不通则痛。 2.饮食不节 暴饮暴食，饮食停滞，纳运无力；过食肥甘厚味或辛辣，湿热内生，蕴积胃肠；过食生冷寒凉，损伤脾胃，腑气不通。 null 3.情志失调 情志不遂，肝失条达，肝气郁结，气机阻滞，血行不畅，疼痛发作。 4.阳气素虚 素体脾肾阳虚，失于正常的温养，寒凝气滞，不通则痛。 此外，跌打损伤或手术之后，可出现淤血阻络而发生疼痛；虫积，疝气，积聚，癃闭也可引起而发生腹痛。null 二、病机 本病的病位较多，涉及多脏腑和多经脉。病理因素有寒凝、热积、气滞、食积、血瘀。病性分为寒热虚实，具体如下： 1.寒痛 A、感受外邪，引起经络拘急，气血受阻。 B、过食生冷，中阳阻遏不通。 C、阳虚生寒，气血不能温养，不通而痛。 null 2.热痛 A、感受暑热之邪，或寒邪郁久化热，脏腑功能失调。 B、嗜食辛辣厚味，损伤脾胃，湿热内生，阻滞气机，不通而痛。 3.虚痛 A、素体阳虚，中阳不振，运化无权，温养不行，气血不通。 B、寒邪停留日久，也可损伤中阳，导致腹痛。null 4.实痛 A、暴饮暴食，损伤脾胃，运化失司，气机不畅。 B、过食肥甘厚味，酸腐不洁之品，损伤脾胃，食积停滞。 C、情志不舒，肝气郁结，气滞而痛。 D、腹部损伤，或手术后，淤血留而不去，气血运行受阻而痛。 E、蛔虫乱窜，气机逆乱而痛。null 总之，本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉不通则痛，或脏腑经脉失养，不荣而痛。[诊断与鉴别诊断][诊断与鉴别诊断] 一、诊断依据 1.凡以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛，临床上根据起病缓急和疼痛性质，可首先分为急性腹痛和慢性腹痛。 2.根据腹痛的伴随症状以及患者的性别、年龄、婚况，诱因或原因可以进一步明确病理性质。null 3.相关检查：三大常规、B超、CT、腹片、胃镜、肠镜、血尿淀粉酶等。 二、鉴别诊断 1.腹痛与胃痛 两者都在腹部，互相联系和影响，但是，具体来说，两者的病位不同：胃痛在剑突下，肚脐以上近心窝处，并常伴有恶心、嗳气、泛酸等症状；而腹痛病位在胃脘以下，上述伴随症状少见。null 2.内科疾病中腹痛的鉴别 内科疾病中有很多都可表现出腹痛，可以根据它们的伴随症状加以鉴别，如痢疾的腹痛，常伴有里急后重，下利赤白脓血；积聚的腹痛，以腹中包块为特征，而腹痛则以腹部疼痛为主要表现。 3.内科腹痛与外科、妇科腹痛的鉴别 内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般，无定处，压痛不明显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显；妇科腹痛多在小腹，常见的疾病是痛经、流产、宫外孕等。[辨证论治][辨证论治] 一、辨证要点 腹痛的发生往往比较急，有的病例症状重，临床时遇到腹痛的病人，应全面考虑，仔细询问病史及进行体格检查，不能轻易用止痛剂，以免掩盖病情，延误诊断，治疗。腹痛首先要辨别内、外科疾病，只有在排除了外科疾病的前提下，才能内科保守治疗。中医治疗腹痛也应该分清轻重缓急，寒热虚实，具体如下：null 1.辨腹痛的急、慢 A、起病急，病程短，症状重----急性腹痛，多为实证，如寒邪、湿热、食滞、虫积、结石等。 B、起病缓，病程长，症状时轻时重----慢性腹痛，多为虚证，如气血亏虚，脏腑虚寒等。 2.辨腹痛的部位 A、部位在脐以上，病在太阴（脾土） B、部位在脐以下，病在冲任、膀胱、肾。 C、部位在脐周，多为虫痛。null D、部位在右下腹，多为肠痈。 E、部位在左下腹，多为结石。 3.辨腹痛的性质 虚痛----痛势隐隐，喜按无形，无定处。 实痛----痛势急剧，拒按有形，有定处。 热痛----疼痛急迫，伴身热，腹胀，便秘等。 寒痛----疼痛拘急，遇冷加剧，得热痛减。 气痛----胀痛为主，走窜不定。 瘀痛----刺痛且部位固定不移。null 虫痛----肚脐及周围作痛，时作时止，痛止如常人。 食积疼痛----脘腹痞满，嗳腐吞酸，拒按。 4.辨内外科腹痛 外科腹痛先腹痛后发热，部位局限，压痛为主。 内科腹痛先发热后腹痛，部位不固定，压痛不明显。 null 二、治疗原则 以“通”为治疗法则，然后根据病机使用具体方法，如温散、泻热、行气、活血、祛蛔、消食、温补等。 三、证治分类 寒邪内阻 主症：腹痛突然发作，得温痛减，遇寒加剧，口淡不渴，小便清利，大便稀溏，舌苔白腻，脉沉紧。 证候分析：寒为阴邪，其性收引，感受寒null邪，寒凝气滞，气机不畅，不通则痛，故腹痛暴作；得温则寒气散，气机通畅，故痛减；遇寒则寒凝更甚，故腹痛加剧；寒邪入中，中阳受损，运化失司，水湿停滞，下注于肠，故大便稀溏。舌脉均为寒邪之症。 特点：遇寒痛甚，得温痛减。 治法：温中散寒，理气止痛。 方药：良附丸合正气天香散加减（高良姜、香附、乌药、干姜、紫苏、陈皮） null 加减： 脐腹疼痛----天台乌药散（台乌、干姜、茴香、青皮、木香、槟榔、川楝）。 腹痛甚，喜温喜按，手足厥逆，脉微欲绝者----通脉四逆汤，以温通肾阳（附片、葱白、干姜、甘草）。 腹中冷痛，手足逆冷，内外皆寒----乌头桂枝汤（桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、乌头）。null 湿热壅滞 主症：突然腹痛，来势急迫，拒按，呕恶，胸闷不适，大便秘结或溏滞不爽，烦渴引饮，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。 证候分析：湿热内结，阻滞气机，腑气不通，不通而痛；浊气上逆则恶心、呕吐；热邪伤津耗液，故烦渴引饮；舌脉均为湿热之症。 特点：突然腹痛，拒按，呕恶，胸闷，舌苔黄腻。null 治法：泻热通腑，行气止痛。 方药：大承气汤加减。 加减： 偏热----加黄芩、黄连、蒲公英、地丁、败酱草。 偏湿----加苡仁、前仁、金钱草、砂仁等。 食滞----加莱菔子、山楂、鸡内金等。 伤阴----加玄参、麦冬、生地。 痛连两胁----加柴胡、郁金，或大柴胡汤。 肠痈----丹柏四逆散加大黄。null 饮食积滞 主症：腹胀痛，拒按，嗳腐吞酸，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔腻，脉滑实。 证候分析：饮食停滞胃肠，阻滞气机，故腹胀痛拒按；浊气上逆，故嗳腐吞酸；食滞中焦，运化无权而腹泻，泻则食随利而解故泻后痛减；宿食停滞，腑气不通，故大便秘结。 特点：常有暴食饮食的历史，腹痛拒按，嗳腐吞酸。null 治法：消食导滞，理气止痛。 方药：枳实导滞丸或保和丸（轻症）加减。 加减： 胀满较甚----加厚朴、木香。 兼恶心呕吐者----加法夏、陈皮、苍术。 null 肝郁气滞 主症：腹部胀痛，走窜不定，矢气或嗳气则舒，遇忧思恼怒加剧，舌苔薄白，脉弦紧。 证机概要：肝郁气结，气机不畅，不通则痛。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散或四逆散加减（柴胡、白芍、枳实、甘草、香附、川芎）。 null 加减： 胁肋部明显----加金铃子散。 走窜不定----郁金、陈皮。 腹泻肠鸣----加白术、防风、陈皮。 痛引少腹----橘核、荔核、小茴香。null 瘀血内停 主症：腹痛如刺，固定不移，拒按，舌质紫暗，脉细涩。 证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。 治法：活血化瘀，理气止痛。 方药：少腹逐瘀汤加减（当归、赤芍、川芎、玄胡、小茴香、肉桂、蒲黄、五灵脂、干姜）null 虫积腹痛 主症：绕脐而痛，时作时止，有时如钻顶样，痛剧时难以忍受，痛止如常人，伴形体消瘦，面色萎黄，或面部有白斑，舌淡苔薄白。 治法：安蛔止痛。 方药： A、乌梅丸（乌梅、黄连、黄柏、人参、当归、附片、桂枝、川椒、干姜、细辛） B、椒梅四逆散（柴胡、白芍、枳实、甘草、川椒、乌梅、黄连、川楝）null 中虚脏寒 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温恶寒，痛时喜按，遇劳则甚，得食或休息后痛减，伴神疲乏力，少气懒言，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉细。 证候分析：内失温养，故腹痛绵绵；正虚而非邪实，故时作时止；中阳不足，营卫不固，故神疲乏力，少气懒言；脾阳不振，运化失司，故大便溏薄；劳作耗气，故遇劳则甚。 null 治法：温中补虚，散寒止痛。 方药： A、小建中汤（以虚为主，温中补虚，和里缓急）。 B、理中汤（人参、白术、干姜、甘草）----以寒偏甚为主，补气健脾，温中散寒。 C、附子理中汤（中焦虚弱，寒邪较甚，脾虚及肾）。 D、连理汤（中焦虚弱兼有热象）。[预防与调护][预防与调护] 重点在于调节饮食。养成良好的饮食习惯，少食辛辣油腻之品，忌暴饮暴食和生冷、不洁食物。有疼痛时，宜进食易消化饮食。此外，虚寒者宜进热食，热证宜进温食，食积腹痛者宜暂禁食或少食。[结语][结语] 腹痛是临床常见病，多发病，病因较多，如外感寒邪，内伤饮食，虫积，气滞血瘀等，导致脏腑，经络，气血运行受阻。或脏腑功能不足，不能温养，导致腹痛。临床时应首先分清寒热虚实，辨别内外科腹痛，方能取得满意效果。[病案讨论][病案讨论] 王××，16岁，学生，因中午进食粉蒸肉后，下午突然腹痛，呈钻顶样痛，伴恶心呕吐，痛剧时大声呻吟，喜按，阵发性加剧，急诊于门诊，给予肌注阿托品1mg，疼痛无明显缓解，阵阵发作。查体：心肺（-），全腹无压痛。查血象正常。舌苔薄黄，脉弦细。 诊断，治法，方药。[复习题][复习题] 1.试述腹痛的病因病理及治疗原则？ 2.腹痛各证型的治法方药？ 3.讲述“以通为用”的“通”字在腹痛中的应用？ 4.气滞血瘀的辨证治疗？