急性冠脉综合征

null急性冠脉综合征（ACS）的急诊处理急性冠脉综合征（ACS）的急诊处理北京大学人民医院 朱继红概 念概 念急性冠脉综合症（ACS）包括：不稳定心绞痛、Q波心梗和非Q波心梗。 心电图可见ST段抬高、压低（非Q波心梗及不稳定心绞痛）或非特异性的ST-T改变。 在成年人中，ACS几乎是所有发生的心源性猝死的原因。 治疗目标治疗目标减少梗死病人的心肌坏死 预防严重不良心脏事件（死亡、非致死性心梗、需要急诊血管重建） 发生室颤（VF）时快速除颤 ACS的发病机制ACS的发病机制 斑块破裂斑块破裂脂质斑块面的纤维帽破裂 内皮下炎症 血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变null血小板聚集纤维蛋白组织因子巨噬细胞血流斑块破裂导致血栓形成null斑块破裂栓塞微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞血小板聚集血小板聚集斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚集和激活 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系统 抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa 受体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效，反而有可能加速血管闭塞的发生 null滚动的盘状血小板滚动的球状血小板半球形血小板平铺的血小板牢固但可逆的黏附不可逆黏附血小板聚集和黏附过程中的变化盘状静止的血小板活化聚集的血小板null血小板启动参与血栓形成的过程心肌坏死心肌坏死血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌的坏死，形成非Q波心梗，伴肌钙蛋白的轻度增高 冠脉血管持续性闭塞时间较长，则发生Q波心梗 引起Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶，这时早期行PCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围ACS的院前处理ACS的院前处理 急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布 因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之前(前图)，而大多数死亡的病人都有室性心动过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发病4小时内，这种发生在心梗急性期(发病后数小时之内)的室颤称为原发性室颤，约有4-18%的心梗患者会发生原发性室颤早期除颤早期除颤 院前溶栓院前溶栓AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶栓治疗 院外溶栓试验的结果表明EMS系统的主要任务是早期诊断及快速转运患者，而非开展治疗 院外心电图院外心电图近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗诊断价值 行心电图检查仅需0—4分钟，但却具有重大临床意义 院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可以更快诊断心肌梗死 许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短可达20—55分钟 院外行ECG诊断AMI的患者，多在急诊室内开展治疗，而不是在CCU。 无论在急诊室还是CCU，院外行ECG患者有更早接受治疗的趋势。 院外12导联心电图组的平均溶栓治疗及血管成形术前需要时间明显缩短。 院外做ECG组接受溶栓治疗及早期血管成形术或CABG的病人多， 院外ECG组院内死亡率为8%，而不行院外ECG组的死亡率为12%(P<0.001 ) 心源性休克心源性休克回顾性的研究表明，心梗患者心源性休克的发生率为11%，对心源性休克的患者应用IABP后，在解剖条件允许的情况下不论对于PCI或CABG治疗均可减低死亡率 如果可能，应将严重左室功能不全有休克的表现、肺充血、心率大于100 次/分、SBP小于100mmHg的患者送到可行PCI或CABG的医院(对于<75岁的患者，首选)ACS的院内处理ACS的院内处理 初期评估初期评估病史 包括AMI的表现，有无溶栓禁忌等 生命体征及有针对性的查体 12导联心电图，随时复查心电图（当有ST段进行性抬高或再次发作胸痛时） 胸片（最好是立位） 心电监测 基本治疗（MONA） 基本治疗（MONA） 吗啡 2-4 mg ，5-10 分钟可重复给药至疼痛缓解（在某些国家可用海洛因） 吸氧 4L/min 如果氧饱和度小于90% 持续吸氧 硝酸甘油 舌下含或喷雾 如果症状无缓解可静脉给药 阿司匹林 160-325 mg(咀嚼或吞服)特异性治疗特异性治疗再灌注治疗 溶栓治疗 到院后30分钟内开始治疗 PCI 到院后90+30分钟内开始治疗 联合治疗 阿司匹林 肝素（尤对溶栓治疗者） 辅助治疗 β受体阻滞剂（如无禁忌症） 静脉予硝酸甘油 ACE-I急性缺血性胸痛的处理急性缺血性胸痛的处理流程 null急诊室缺血性胸痛患者 的危险分层急诊室缺血性胸痛患者 的危险分层 nullnullACS的治疗ACS的治疗 ST段抬高的心肌梗死ST段抬高的心肌梗死 溶栓治疗溶栓治疗许多的临床研究表明早期溶栓治疗是ST段抬高的心梗患者的标准治疗（<75岁患者I级，>75岁患者IIa级） GISSI-1发现链激酶溶栓组比安慰剂组的21天死亡率明显降低，该组患者10 年死亡率也明显降低 ISIS-2研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗患者的死亡率。两者联用的效果更好，死亡率降低42% 决定心肌存活和远期预后因素决定心肌存活和远期预后因素尽早行再灌注治疗 早期、持久的开通梗塞相关血管，并有正常的血流（TIMI 3级） 正常的微血管灌注 溶栓的获益溶栓的获益美国最初推荐所有的ST段抬高的患者在发病6小时内行溶栓治疗，进一步研究发现在12小时内行溶栓治疗也可使患者获益。 溶栓治疗早期获益是心肌存活，心肌存活是取快速血管开通和完全恢复灌注的结果（时间就是心肌）。 溶栓治疗的晚期获益是血管再通可以改善左室功能，可以降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以减少心肌瘢痕的形成，减少心室扩张和心肌重构。 溶栓治疗的风险获益比溶栓治疗的风险获益比大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，有两个相邻导联的ST段抬高>0.1mv，并且发病12小时内的患者，溶栓治疗有最大获益 GISSI研究发现无论哪一壁的心梗、有多少个导联ST段抬高，溶栓治疗都可使患者获益 随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高，溶栓治疗的相对获益减低 ，75岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加 溶栓治疗的局限性溶栓治疗的局限性 颅内出血颅内出血溶栓治疗可以引起较小的但明确的出血性脑卒中的增加，在治疗的第一天其危险性最大。 tPA和肝素的使用较之链激酶和阿斯匹林合用危险性更明显。 临床危险因素包括年龄(>65岁)、低体重、高血压(180/110mmHg)和使用tPA。 SBP >180mmHg或DBP>110mmHg是溶栓的相对禁忌症溶栓的时间限制溶栓的时间限制发病>12小时的患者一般不采用溶栓治疗，但对于发病>12小时的大面积心梗并有持续的胸痛的患者，可以考虑溶栓治疗(IIb级)。 对于胸痛持续24小时以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有害处的。 对于发病12—24小时之内的患者仅有一些有获益的趋势 溶栓药物的评价溶栓药物的评价GUSTO研究发现tPA可以提供最早、最完全的再灌注，可以达到早期完全的恢复血供的治疗目标 应用tPA对于年轻、发现早、有较大面积梗塞的患者可以有最好的治疗效果，且ICH的发现率也较低。而对于老年、心梗面积不大、发现较晚以及发生ICH危险性较大的患者，应用链激酶能取得更好的疗效。 链激酶在发病最初3小时内血栓尚未形成时应用效果最好 PCI治疗PCI治疗冠脉成形术可以获得更高的TIMI3级血流，并在90%的患者中获得成功，且较溶栓治疗有更低的血管再闭塞及心梗后心肌缺血的发生率。 对心梗患者早期行支架治疗的效果现正在评价中，这些研究显示了血管成形术及支架治疗的优势，可以有较高的血管再通率及较低的心梗后缺血的发生率，再次血管成形术的要求也较低。但死亡率并没有如预计的那样降低。 如果可能，应将死亡危险性高的患者，或有严重左室功能不全伴休克体征、肺充血、心率>100次/分、SBP<100mmHg的患者送到可行心导管术和早期行PCI或CABG的医院。<75岁的患者，该治疗为首选。如果没有延误，对于可行再灌注治疗但有溶栓治疗禁忌症的患者可行PCI治疗(IIa级) ST段压低的心肌梗死ST段压低的心肌梗死 非QMI/UAP的初期治疗措施非QMI/UAP的初期治疗措施一般同时需要抗凝血酶（肝素）和抗血小板药物（阿司匹林） 高危病人的治疗 阿司匹林 GP II b/IIIa抑制剂和肝素 低分子量肝素（与GP IIb/IIIa抑制剂合用时的疗效和安全性尚有待观察） 无禁忌症者使用β受体阻滞剂患者 反复心绞痛发作可使用硝酸酯类 钙通道阻滞剂适用于β受体阻滞剂禁忌或难治患者抗血小板治疗抗血小板治疗 null抗血小板药物的作用方式COX：环氧合酶GPIIb/IIIa抑制剂 GPIIb/IIIa抑制剂 整合蛋白GP/IIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同通道，该受体与循环中粘附性大分子如纤维蛋白原和VWF的结合，从而连接邻近的血小板导致血小板的聚集null在非ST段抬高的心梗病人以及高危险性的不稳定心绞痛的病人中推荐应用GPII b/IIIa抑制剂(IIa级) 应用GPII b/IIIa 抑制剂合用于传统的UFH和阿斯匹林治疗有更好的疗效(IIa级) GPII b/IIIa 抑制剂与LMWH合用是很有应用前景GPIIB/IIIA副作用GPIIB/IIIA副作用GPIIB/IIIA抑制剂降低心脏不良时间方面超过阿斯匹林和肝素，应用GPIIB/IIIA抑制剂后出血发生率仅有轻微的增加 大多数出血位于血管穿刺处，如果及早撤出血管鞘以及调整肝素的应用剂量可减少上述出血的发生 合用于溶栓治疗，不增加ICH的发生率 肝 素肝 素目前只有应用选择性溶栓药物的患者中建议给予肝素(tPA / retaplase/tenectaplase )(IIa级)。   目前的推荐剂量是以给予60u/kg的负荷量后予12U/kg.h的维持量(对体重<70kg的患者，最大负荷量可达4000U/kg,并以 1000U/h速率输注)。APTT保持在50～70秒最佳 治疗非Q梗死和UAPLMWH可以替代普通肝素 β肾上腺素受体阻滞剂 β肾上腺素受体阻滞剂 β受体阻滞剂可以减少那些没有接受溶栓治疗患者的梗塞的面积，它甚至还减少室早和室颤的发生 对于接受溶栓药物治病的患者，β受体阻滞剂减少梗塞后心肌缺血和非致死性心肌梗死的发生 在梗塞后短期即给予β受体阻滞剂的患者中可以观察到死亡率和非致死性心肌梗死的发生率均有较小但却很重要的下降 除非患者存在禁忌症，否则应在梗塞发生后的12小时内开始应用β受体阻滞剂， 复发和持续心肌缺血同样是应用β受体阻滞剂的指征。 它们做为吗啡的辅助用药和房颤时控制心室率的效果是很明显的，它们在非Q波心肌梗死时的应用尚有争议 硝酸甘油 硝酸甘油 除右室梗塞以外，硝酸甘油被建议用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治疗 对复发性心肌缺血的患者，最初24至48小时可应用硝酸甘油 硝酸甘油同时可能对高血压、充血性心力衰竭和广泛前壁梗塞的患者有效果。当这些情况存在时考虑应用硝酸盐类药物钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂 短效硝苯地平无论在心肌梗死后早期或晚期给予都不能降低再梗塞和的发生率和死亡率，特别是对于有低血压和心动过速的患者，硝苯地平可能是有害的 如果左心室功能维持较好而临床又未发现心功能不全的证据，在心肌梗死后的几天内早期应用维拉帕米可以降低再梗塞和死亡率 首次接受溶栓治疗的患者，地尔硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和顽固性缺血的发生率 只有当β受体阻滞剂使用受限制时或已给予临床最大用量后再给予钙离子拮抗剂 ACEI治疗 ACEI治疗 对普通的急性心梗患者经过再评估认为接受4-6周持续治疗者（如左心室射血分数小于0.35）应给予ACEI治疗（IIa 级）；对合并临床心功能不全或大面积心肌梗死的高危患者，选择性给予ACEI治疗。 心肌梗死发生后的第一天，只要患者稳定以得到再灌注和初期的评价，且其他治疗已经实施就应早期予ACEI治疗。 如果存在低血压（SBP<100mmHg）、临床相关性肾衰、双侧肾动脉狭窄或有过敏史则要避免应用ACEI 葡萄糖-胰岛素-钾 葡萄糖-胰岛素-钾 GIK治疗对急性心肌梗死患者是有帮助的；它便于实施且几乎不具有不良反应。 外周静脉用药可导致2%的显著脉管炎发生但无严重的代谢影响，即使对糠尿病患者也如此。 在GIK被广泛推荐使用之前，仍需要行大规模的临床试验的进一步评价它对更广泛的急性心肌梗死患者的作用，并明确可能获得特殊收益的亚组人群 谢 谢谢 谢