肺血栓栓塞症的诊断与治疗

null肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 王辰肺栓塞相关名词肺栓塞相关名词肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。 肺梗死（pulmonary infarction,PI):肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。肺栓塞相关名词肺栓塞相关名词深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE):由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。 经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)。流行病学情况流行病学情况发病率 美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人 法国：年发病数 > 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位流行病学情况流行病学情况临床误诊与漏诊情况 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ 阜外医院，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。流行病学情况流行病学情况临床治疗情况 不治疗PTE死亡率25％－30％； 经治疗死亡率可降至2％－8％。 516例肺栓塞的治疗转归 生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16% 非抗凝治疗组 42% 55%危险因素危险因素原发性：遗传变异引起 factor V leiden导致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏nullVTE常见获得性危险因素 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 真性红细胞增多症 管状石膏固定患肢 VTE病史 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 抗磷脂抗体综合症 长时间旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管 住院患者肺栓塞发生率的危险性分组住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别 DVT（％） 致命PTE（％） 普通内科 15 1 普外和妇科手术 15－20 1 神经外科 15－20 1 泌尿外科 15－20 5 全膝置换 40－70 5 髋关节置换 40－70 1－2 髋部骨折 40－70 1－5Chest 1989,95:38s病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 单侧 双侧 肺梗死 少见对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP >30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP >40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 >85% : 出现“断流”征，猝死 神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响反射机制 肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止 肺—冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响体液因素 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。  由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。临床表现临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。症状 ——非特异性，务需提高警惕症状 ——非特异性，务需提高警惕呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 晕 厥 休 克----肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其 他，深静脉血栓表现等体征体征呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征心血管体征心血管体征心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征临床表现临床表现肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群 深静脉血栓症候群肺栓塞分型肺栓塞分型轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。 肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。 急性肺心病型。 急性心源型休克型。 猝死型。 慢性肺动脉高压型。肺栓塞的症状、体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问 ——脑中有“弦” 需及时行辅助检查确诊肺栓塞的症状、体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问题 ——脑中有“弦” 需及时行辅助检查确诊肺栓塞的转归肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，1～2周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化 肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份1～7年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。 null肺栓塞的吸收时间作者吸 收 时 间 1周内 2周 3~4周 Murphy 0~78% 30~80% 55~100% Dalen 56% 74%（3月内）动脉血气分析动脉血气分析低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 注意检查血气的时机对结果的影响null肺血管床堵塞15～20% PaO2可<80mmHg >50% <50mmHg 一组CPA确诊肺栓塞 PaO2 <50mmHg 占13% 50～59mmHg 19% 60～80mmHg 55% >80mmHg 13%null一组43例CPA证实者14% PaO2≥85mmHg 尚有10%大块肺栓塞 , PaO2>80mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。 Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，86～95% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。 心电图心电图SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化胸部X线平片胸部X线平片异常率约占84%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大超声心动图超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。超声心动图超声心动图右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张血浆D-二聚体血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 敏感性92%-10%，特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标 陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通气/灌注扫描结果判读核素肺通气/灌注扫描结果判读Biello’s评价：正常，高度可能，中度可能，低度可能。 高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描： 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查null通气/灌注扫描结果的意义结果 肺栓塞可能性V/Q均正常 排除 V正常 Q典型缺损 可诊断V/Q失调 Q>V 高度可能 90%V/Q失调 匹配 中度可能 50%V/Q失调 Q40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非（块）大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次（块）大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。危险分层与治疗策略图危险分层与治疗策略图肺栓塞 血流动力学异常 血流动力学正常 TnT BNP升高 TnT BNP阴性 右心功能不全 右心功能正常 溶栓治疗 单纯抗凝治疗 华法林抗凝6个月（INR2.0－3.0） 外科或创伤所致PE 复发或特发PE者 停用抗凝 长期抗凝 急性PTE的治疗急性PTE的治疗一般处理 严密监测 绝对卧床 镇静 对症处理 呼吸循环支持 吸氧 扩容问题 正性肌力药物的应用溶栓治疗溶栓治疗优点： （1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速 改善； （2）清除静脉血栓，减少复发； （3）可防止肺动脉高压的发生； （4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。 适应证：大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉 高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。 null溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在5天内开始，理由是5天后纤溶作用完全无效，后有作者应用rt-PA起病3-5天与0-2天的病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展到14天，观察到6-14天与0-5天的溶栓效果一样，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 溶栓并发症：出血 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血 溶栓治疗溶栓治疗药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA 溶栓

方案

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： UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时 SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h rtPA：50－100mg静滴2h 监测：2－4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素。null常用三种溶栓药物（SK、UK、rt-PA）的效果与安全性问题 ①三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。 ②2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。 ③三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。 ④颅内出血的发生率为1.2%，UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。溶栓方案实施－－溶栓前准备溶栓方案实施－－溶栓前准备 进行常规化验：心肌酶、TnT、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（APTT）、动脉血气。 备血 家属谈话 观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等 溶栓前18导联心电图 仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等 溶栓药物选择 溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺null溶栓方案实施－绝对禁忌证近期活动性胃肠道大出血 两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术 活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤） 溶栓方案实施－相对禁忌证溶栓方案实施－相对禁忌证未控制的高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg） 出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者； 近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩 近期大小创伤 感染性心内膜炎、妊娠 出血性视网膜病、心包炎 动脉瘤、左房血栓、咯血 潜在的出血性疾病。溶栓方案实施－并发症溶栓方案实施－并发症溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%～7%，致死性出血约为1%。 溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。 溶栓方案实施－溶栓过程中溶栓方案实施－溶栓过程中着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。 每30分钟做一份心电图，直至溶栓结束。此后5天每天一份心电图。 溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。溶栓方案实施－溶栓后溶栓方案实施－溶栓后 仍然注意出血情况。 溶栓结束后4－6小时测定APTT，如APTT在基础值1.5－2倍以内，即给予低分子量肝素。 判断溶栓即刻和远期效果。 溶栓方案实施－溶栓后溶栓方案实施－溶栓后 判断溶栓即刻和远期效果。 判断溶栓即刻效果： 患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。 心电图右室负荷减轻，S1变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。 动脉血氧分压改善。 远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。 溶栓方案实施－溶栓后溶栓方案实施－溶栓后急性肺栓塞患者要求绝对卧床2周左右，直到INR达到目标值后才可逐步活动。 保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢。溶栓前 溶栓后 抗凝后溶栓前 溶栓后 抗凝后抗凝治疗抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用 禁忌症 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压肝素的应用方法肝素的应用方法负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注 维持量：18IU/kg/h 剂量调整：根据APTT进行 目标：APTT达到并维持1.5~2.5倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板null低分子肝素UFH与LMWHs比较 普通肝素 低分子肝素 化学结构 多糖链混合物 短多糖链 分子量 5000~30000D 4000~6500D 半衰期 0.5~1小时 2~4小时 结合率 与血浆蛋白，内皮细胞 结合率低，生物 结合，减弱抗凝活性 利用率高，剂量效 应预测性佳 干扰血小板 较为明显 较不明显 毛细血管功能 出血倾向 较大 较小 APTT监测 需要 不需要 使用方法剂量 静脉、调节剂量 皮下，固定剂量 nullUFH与LMWHs作用与并发出血比较 例数 DVT复发或PE发生 出血 UFH 219 6.9% 5% LMWHs 213 2.8% 0.5%华法林华法林使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口服 初始剂量：3－5mg/d 治疗目标：INR达2.0-3.0 监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。 抗凝时间：3－6个月 副作用：出血介入治疗介入治疗导管吸栓碎栓术 （1）抽吸式取栓导管； （2）手动搅拌式碎栓导管； （3）机械旋转式碎栓导管； （4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。 指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。null肺动脉内支架安置术 腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。 指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者； （2）复发PE可能致命者。 注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。null放置滤器与否的并发症 有无腔静脉滤器 有（n=200） 无（n =200） 肺栓塞（12天） 1.1% 4.8% 复发性DVT （2年） 20.8% 11.6% [Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409] Arnold 强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和 病死率，放滤器必需要有严格指征null69例安置滤器的并发症 并发症 % 立即，与技术有关 位置不当 7.2 血肿 7.2 感染 4.3 空气栓塞 1.4 与技术无关 下肢水肿 13.0 静脉坏死 4.3 致死性肺栓塞 4.3 晚期 IVC血栓形成 9.0 移位 3.4 静脉淤积后遗症 27.0null肾静脉滤器谢 谢谢 谢