胸腔穿刺0

胸腔穿刺 一、操作步骤： 1、进门看，六步法洗手； 2、核对患者信息，并作出适当交代。 口述：你好，请问是1床的xxx吗？我是您的管床医生，根据您的病情，需做胸腔穿刺，相关风险您已知晓，并已签署知情同意书，请您配合。 3、助手准备物品：消毒物品（0.2%活力碘、棉签）、胸腔穿刺包、手套、2%利多卡因、注射器（5，30ml各一支）、胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素、抢救物品（0.1%肾上腺素、注射器）。 口述：0.2%活力碘、2%利多卡因、成人（儿童）胸腔穿刺包有效期内；棉签、手套、注射器（5，30ml各一支）密闭性良好，有效期内。 4、测生命体征 口述：拉上窗帘保护患者隐私，取仰卧位，测量一般生命体征。 5、摆体位 口述：取坐位，面向椅背，前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，前臂上举抱于枕部。 6、暴露穿刺部位，叩诊定位，龙胆紫标记 定位穿刺部位：穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，常取肩胛线或腋后线第7～8 肋间；有时也选腋中线第6～7 肋间或腋前线第5 肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，须注意穿刺时要和定位时体位相同。叩诊时应注意从上到下，左右对照。气胸的穿刺部位为锁骨中线第2 肋间或腋中线第4-5 肋间。避免在第9肋下穿刺，以免穿破膈肌。 7、消毒：沿穿刺点同心圆消毒，由中心往外，消毒直径范围15-20cm 以上，0.2%活力碘棉签消毒两遍，棉签置入污物盒。 8、助手打开无菌包外层，再次核对利多卡因，消毒安剖、砂轮，安剖锯痕，75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。 9、术者戴手套，打开胸穿包，检查器械。 10、助手将5ml、30ml注射器放入打开的穿刺包内，注意无菌！ 11、术者用30ml注射器检查穿刺针的通畅性、气密性，5ml注射器检查通畅性。铺巾，避免手指触碰到有菌部位。 12、麻醉：用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。在下一肋骨上缘的穿刺点打一皮丘后（穿刺最低点不能低于肩胛下角2肋间），从皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，边进针边回抽是否有血液，如有血液则停止注射，并更改进针位置和方向。不可先完全进针后边退针边推注！退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。估算穿刺深度。 口述：（打局麻前）现在开始打麻药，有点疼，忍耐一下。 13、穿刺：根据估算的穿刺深度行穿刺。左手食指与中指固定穿刺部位皮肤，止血钳夹住穿刺针后方的橡皮管，右手持穿刺针（及止血钳），垂直胸壁进针（在后胸部穿刺，还应注意沿下一肋骨上缘进针）。 口述：（穿刺前）现在开始不要咳嗽、大声说话，不要乱动，有什么不舒服及时告知我。 穿刺针选择：根据病人的胸壁厚度及胸液可能粘稠度选择，成人多选择粗长针头。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。 抗凝剂使用：蛋白量高的胸腔积液或血性胸腔积液，应在注射器内加1ml肝素液，防止胸液凝固阻塞注射器。 14、抽液 抽液量：一次抽液不应过多、过快；诊断性抽液50～100ml；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；若检查肿瘤细胞，应至少100ml；若为脓胸，应尽量抽尽脓液。儿童：婴幼儿每次不超过150-200ml，年长儿每次不超过300-500ml，约20ml/kg。必要时根据临床情况调整抽液量。按压1-2 分钟至无出血。 15、拔针，纱布按压：穿刺结束后，拔出穿刺针，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止胸水渗漏，纱布覆盖，胶布加压固定。 口述：已经结束了，谢谢你的配合。 16、助患者整理衣物，并协助患者恢复仰卧位，再次测量一般生命体征。 口述：注意休息，保持伤口干燥清洁，有什么不舒服及时找护士或者医生。 17、整理物品，离开。 口述：标本瓶注明患者姓名、年龄、性别、科室、住院号、床号等连同化验单送检，针头置入利器盒，注射器销毁，污物置入污物盒。 二、知识点及注意事项 l.胸腔穿刺的适应症？ 1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无气体．液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。 2)治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力，局部给药。 2．胸腔穿刺的禁忌症? 出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染 3．胸腔穿刺的注意事项？ 1)操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮10mg，或可待因O.03g以镇静止痛。 2)操作巾应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其它对症处理。 3)一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-lOOml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立 即送检，以免细胞自溶。儿童：婴幼儿每次不超过150-200ml，年长儿每次不超过300-500ml，约20ml/kg。必要时根据临床情况调整抽液量。按压1-2 分钟至无出血。 4)严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5)穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8 肋间；有时也选腋中线第6～7 肋间或腋前线第5 肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，须注意穿刺时要和定位时体位相同。叩诊时应注意从上到下，左右对照。气胸的穿刺部位为锁骨中线第2 肋间或腋中线第4-5 肋间。应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 6) 蛋白量高的胸腔积液或血性胸腔积液，应在注射器内加1ml肝素液，防止胸液凝固阻塞注射器。恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。 4.胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理? 主要为血胸，气胸，胸膜反应，穿刺点出血，脓胸，空气栓塞等。 1)血胸：多由刺破肪间动、静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。 2)气胸：可因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理，气胸呼吸困难者，予以气胸闭式引流。 3)胸膜反应：往往发生在穿刺早期，常见于紧张、痛觉过敏患者，迷走神经兴奋引起血压下降、出汗、面色苍白。处理：术前可适当给与镇静药物，痛觉敏感患者皮丘要打好，同时胸水不能放太快。立即停止操作，吸氧，予0.1%肾上腺素0.3-0.5ml皮下注射。 4)复张性肺水肿：往往发生在穿刺中、后期，变现为胸闷、气短、咳泡沫样痰。处理：利尿、扩血管、强心，糖皮质激素。 5)穿刺点出血：局部按压。 6)空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。 5．气胸治疗时，如何选择胸腔穿刺或闭式引流？ 穿刺抽气适用于治疗闭合性气胸，对开放性气胸及张力性气胸是只是起暂时减压作用。开放性气胸及张力性气胸一般需采取胸腔闭式引流，对破口不愈合或肺脏持久不复张者必要时需持续负压抽吸治疗。液气胸时宜选择胸腔闭式引流。 6.胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?应如何拔管? 指征：胸膜腔引流后，如24小时内水柱停止流动，且不再有气体或(和)液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。 拔管时：应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧 盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。 7. 穿刺不成功原因包括：位置深度不够、管子堵塞、液体粘稠、检查时体位与穿刺时体位不一致（B 超引导时） 8. 胸穿操作过程中，如何避免损伤肺脏？ 穿刺前诊断明确，定位准确，叩诊和辅助检查确定积液位置，穿刺时嘱患者放松和勿剧烈咳嗽，穿刺不宜过深。若穿刺时损伤肺，则应顺势适当将损伤的肺泡抽瘪。 9. 漏出液与渗出液的鉴别？ 漏出液：外观 草黄色、淡黄色、清晰;比重 <1.018;Rivaltatest（-）;细胞总数： <100/mm3;蛋白总量：<30g/L；胸水蛋白量/血浆蛋白量<0.5；不能自凝；葡萄糖：和血糖基本相同；LDH<200u/L；ADA阴性；PH：>7.3；细菌（-）；特殊蛋白：无；CEA（-） 渗出液：外观草黄色或脓性或血色，清晰或混浊;比重>1.018 （多数>1.020）；Rivaltatest(+)；细胞总数>500/mm3 如 RBL>10,000 提示癌性或结核，如RBL>100,000 提示创伤，癌，肺梗塞；WBL>10,000 考虑脓胸；蛋白总量：>30g/L；胸水蛋白量/血浆蛋白量>0.5；可自凝；葡萄糖 ：低于血糖，类风湿性<30mg%；化脓性<20mg%；TB:30 ～60mg%；肿瘤>60mg%；LDH>200u/L, 胸水中LDH/ 血浆中LDH>0.6，如>500u/L提示癌性；ADA：感染、结核>45u/L,肿瘤<40u/L；淀粉酶：>500u/L 并且胸水中/血浆中>2,约10%为癌；PH：6.8-7.3 之间；细菌：可培养出相应致病菌；特殊蛋白：SLE， 类风湿等C3.C4 水平降低；CEA：癌性升高并胸水的CEA>血清的CEA。