腹腔穿刺0611

null腹腔穿刺 paracentesis腹腔穿刺 paracentesis武汉协和医院消化内科 杨玲问题问题腹穿的适应证？ 腹穿/放液的禁忌证？ 如何判断血性液体是否为穿刺损伤？ 腹水的鉴别诊断，查哪些项目？ 常用的防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？适应证适应证诊断性穿刺； 放腹水缓解症状； 腹腔内注射药物。 行人工气腹。全身：大量放液 局部： 皮肤， 腹腔内准 备准 备向病人及家属穿刺的目的，签字同意后实施 问药物过敏史 普鲁卡因需做皮试，利多卡因不用。 测量血压、脉搏等生命体征，并重复腹部体检。准 备准 备准备穿刺用品， 穿刺包、 无菌手套、 消毒液、 弯盘、 麻醉药品及标本收集瓶 如需腹腔内注药，准备好所需药品操 作操 作穿刺前排尿 体位： 坐在靠背椅上 半坐卧位 平卧位 侧卧位 穿刺点的选择穿刺点的选择左下腹相当麦氏点； 左（肥胖者）、右下腹髂前上棘内上方2-4cm处。 侧卧位时脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处； 中线脐下2cm（无血管）； 少量/包裹积液，B超定位；注意：在腹直肌鞘外侧进针，以免刺伤腹壁动脉 避开血管、瘢痕null注意事项注意事项消毒范围应以穿刺点为中心直径15cm区域。消毒顺序由内至外。接触污染部位的药液纱布不应再返擦清洁处。 络合碘消毒两遍，（碘酊消毒时，待干后，用70%的酒精涂擦两遍。问碘过敏史），第二遍范围减小。 持拿消毒钳的手在消毒区范围。 注意消毒铺巾过程中的无菌观念。 操作－－消毒、麻醉操作－－消毒、麻醉穿刺部位常规消毒 戴无菌手套及盖洞巾 局部麻醉：先打一皮丘，再垂直进针，至腹膜（询问患者痛感），要充分麻醉腹膜，推药前须回抽，避免刺到血管。 退针时查看进针长度。操作－－穿刺操作－－穿刺穿刺：左手固定穿刺部皮肤 右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁 张口深吸气，针锋突破感 助手用消毒血管钳固定针头并夹持胶管 拔针覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，胶布固定 大量放液后，束多头腹带，以防止腹压骤降，内脏血管扩张引起休克操作注意操作注意局部麻醉：打皮丘（1ml），垂直进针至腹膜，回抽无血，充分麻醉腹膜（3-5ml）； 张口深吸气，针锋突破感； 大量腹水Z字进针，放液后束腹带； 测BP, P。 （肝硬化:BP正常，2hr放 4-6L, 输白蛋白8g/L，利尿剂）注意事项注意事项术中应询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察患者呼吸、脉搏及面色。 上述症状明显时，应立即停止操作，并予以相应处理。 放液不宜过快、过多 肝硬化患者血压正常，放大量放液5000L不会导致水电介质平衡紊乱及诱发肝昏迷，可同时输入白蛋白（8g/L）。 如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液操作注意操作注意腹水若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位 术后患者平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出 有腹水漏出时，可局部按摩1－2分钟，用蝶形胶布或火棉胶粘连 腹水量多穿刺轨道应为“Z形”（即针尖到皮下后，固定皮肤的左手稍向下移动，针头再刺入腹腔） 操作注意操作注意大量放液前后应测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征。用腹带。 标本收集后，应立即送检标本留取和检查标本留取和检查第一管－细菌学检查，留于无菌管中 第二管－生化（SAAG，LDH，TG，TP，Glu））、其他检查（CA系列，ANA等，宜加用肝素抗凝） 第三管－供细胞学检查（宜用EDTA抗凝） 第四管－不加抗凝剂，观察是否凝集 EDTA 处理后送细胞计数和分类， 白蛋白不加添加剂，血腹水同时送 腹水鉴别腹水鉴别肠道积气、积液、 卵巢肿物/囊肿、 巨大肾盂积水， 肥胖；腹部膨隆腹部膨隆腹水的鉴别诊断－常规腹水的鉴别诊断－常规 漏出液 渗出液 1、外观 RBC>1x109/L(粉红) >20x 109/L(血性) 2、比重 <1.018 >1.018 3、WBC <100 x106/L >500 利尿剂后增加 3、蛋白定量<25 g/L** >30 g/L 250 RBC / WBC:250/1PMN: SBP > 250 x106/L 脓性 >750 x106/L 肿瘤、TB 单核细胞为主腹水的鉴别诊断－SAAG Serum-Ascites Albumin Gradient腹水的鉴别诊断－SAAG Serum-Ascites Albumin Gradient 门脉高压性腹水（ 11g/L ） 非门脉高压性腹水 Starling 理论：血浆胶体渗透压-腹水胶体渗透压=门静脉毛细血管压-腹内流体静水压。平衡的初始动力是门静脉毛细血管压。 敏感性97%腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)：腹水的鉴别诊断－ Light标准(1972年)： 腹水/血清TP>0.5, 腹水/血清LDH>0.6, LDH>200U/L, 符合1条可诊断渗出液， 准确率93%， 血/腹水白蛋白 87%，血/腹水蛋白86% nullnull腹水的鉴别诊断－其它腹水的鉴别诊断－其它癌性： LDH 水/血 > 1，CA系列↑， 细胞学。 SBE: PMNs > 250 x 106/L, 培养（用血培养皿，需氧和厌氧） TB： 渗出，单核为主，pH、Glu ↓， LDH >0.6, ADA(腺苷脱氨酶) >1(水/血) 离心涂片，快速培养（敏感性<50%） 乳糜性：TG>200mg/dl继发性腹膜炎与SBP鉴别继发性腹膜炎与SBP鉴别TP>10g/L LDH <血高限 GLU <50mg/dl 提示穿孔：CEA >5ng/ml, ALP>240U/L Amy >血清值5倍（或胰腺炎） 并发症并发症持续腹水渗漏 45°进针， Z进针（皮肤下拉2cm） 局部感染、腹壁血肿 出血（<0.2%）、腹腔内脏器损伤、穿入腹壁下动脉nullnull Thanks